血液透析抗凝治疗流程
医院血液透析治疗操作程序
血液透析治疗操作程序
一、患者准备：术前确认签署知情同意书、已开医嘱，并常规检查肾功能、电解质、二氧化碳结合率及试管内凝血时间，监测生命体征。
二、用物准备：冲洗、消毒、测试透析机，预冲管路及穿刺针，用0.9%氯化钠配制肝素，据病人体重静脉推注肝素首次计量。
三、治疗室准备：按要求进行消毒处理，进出人员戴口罩并更换鞋子（或戴鞋套）。
四、建立动、静脉血管通路，常规透析3-4小时，术中每半小时监测生命体征，并追加肝素一次，同时掌握病人的脱水量，设定脱水值。
五、治疗结束后常规送检肾功能、电解质等，穿刺点加压包扎止血，血压稳定后护送回病房与病区护士交接。
六、以上操作均需严格执行查对制度及无菌技术操作规程。
血液透析操作流程
血液透析操作流程
血液透析是一种治疗性护理措施，用于清除血液中毒素物质和脏器疾病所产生的废物物质。
它是一种仪器支持的护理技术，目的是改善患者的生活质量。
血液透析不仅治疗疾病，更重要的是，它可以维持患者的生命平衡，以此改善患者的健康状态。
血液透析有三个主要步骤，即血液过滤、营养支持和抗凝治疗。
这些步骤中，医生可以监测患者的血液浓度和体液分离，以及控制患者血液流动，抑制血液凝固，以减少凝血因素和钙离子的活性。
血液透析前，医生需要评估患者的身体健康情况，以确定患者是否适合进行血液透析。
这将包括血常规检查、完整血细胞计数和肝功能检查。
如果患者适应，接下来将进行以下步骤：
1.配血液透析液：在血液透析过程中，将使用清洁的血液透析液来过滤血液中的废物物质，以减少患者的血液毒素。
2.凝治疗：在血液透析中，抗凝剂可以抑制血液凝固，以防止血栓的形成，减少凝血因素的活性，以及减少钙离子的活性。
3.入抗原抗体：在血液透析期间，必须注入抗原抗体，以抑制血液中抗原分子的活性，减少发生体液学反应的风险。
4.养支持：血液透析期间，为了替代失去的体液，必须提供营养支持，以保持受损的生理过程的正常运转。
5.测患者的情况：在血液透析期间，需要定期监测患者的血压，心率，氧含量和口腔湿度等方面。
血液透析是一种重要的治疗护理技术，它可以改善患者的健康状
况，改善患者的生活质量。
血液透析操作流程清晰，应该根据患者的临床情况进行适当的调整，以确保患者的安全。
在血液透析过程中，需要严格按照操作指南进行操作，无论是做血液透析的护士、医生还是设备操作者，都必须能够正确理解并正确运用血液透析的各项流程。
血液透析操作流程及评分标准
血液透析操作流程及评分标准血液透析是一种常用的治疗慢性肾脏疾病的方法，通过机器帮助患者清除体内积聚的废物和多余的液体。
在进行血液透析治疗时，正确的操作流程和严谨的评分标准是确保治疗效果和患者安全的关键。
本文将介绍血液透析的操作流程和常用的评分标准。
一、操作流程1. 准备工作在进行血液透析前，首先需要进行准备工作。
包括准备透析机、透析器、透析液等设备，检查设备的完好性和清洁度，同时准备好所需的透析液。
2. 患者准备当所有设备准备妥当后，需要对患者进行准备工作。
包括提供透析用的引流器、穿刺装置、抗凝剂等物品。
检查患者的体温、血压、心率等基本生理指标，并将患者的血透记录表放置在透析机附近。
3. 穿刺操作在患者准备就绪后，进行穿刺操作。
选择适当的穿刺部位（通常是动脉和静脉的连接处），确保穿刺部位的清洁和无菌。
使用穿刺装置进行穿刺，确保穿刺的准确性和安全性。
穿刺完成后，固定穿刺部位，连接穿刺部位和透析机。
4. 透析治疗一旦穿刺操作完成，透析治疗即开始。
在治疗过程中，需要监测患者的体温、血压、心率等生理指标，并根据患者的具体情况调整透析液的流速、透析时间等参数。
同时，定期记录透析治疗的相关数据，包括血液流量、透析液的成分浓度等。
5. 结束治疗透析治疗的时间一般为3-4小时，根据患者的具体情况和医生的建议，在透析时间到达后，操作人员需要结束治疗。
首先停止透析液的流动，然后将穿刺部位的固定物除去，将患者转移至适当的位置，并对患者进行观察，确保其恢复正常。
二、评分标准为了确保血液透析的效果和患者的安全，常常会采用一些评分标准进行监测和评估。
1. 透析通路评分透析通路是指用于连接患者和透析机的穿刺部位和管道。
评分标准包括插管处是否有红肿、渗液、压痛等情况；血管杂音是否正常；通路内是否有凝血；通路周围是否有浮肿；通路的血流量等。
通过对透析通路进行评分，可以及时发现通路的异常情况，采取相应的处理措施。
2. 患者评分在透析治疗过程中，除了监测透析通路外，也需要对患者进行评分，以确定治疗效果和患者的病情变化。
奈莫司他血液净化抗凝的标准操作流程
奈莫司他血液净化抗凝的标准操作流程下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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血液透析的抗凝
血液透析的抗凝
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五、抗凝治疗监测
血液净化过程中凝血状态监测主要是为了评 定患者血液净化过程中体外循环是否到达充 分抗凝 、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响 程度 以及是否易于出血。
肝素作用机制是经过与抗凝血酶Ⅲ结合而加速对凝 血酶等灭活
血液透析的抗凝
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枸橼酸钠 1 、严重肝功效障碍。 2 、低氧血症（动脉氧分压＜ 60mmHg ）和
/ 或组织灌注不足。 3 、代谢性碱中毒、高钠血症。 阿加曲班
合并显著肝功效障碍不宜选择阿加曲班。
血液透析的抗凝
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四、抗凝剂剂量
9.4-12.5 s 0.72-1.15 23.3-38.1s 2.00-6.00 g/l 11.00-18.00 s 80-130 %
血液透析的抗凝
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二、凝血指标检测与评定
1 、外源性凝血系统状态评定 选择性检测凝血酶原时间（ PT ）、凝
血酶原活动度或国际标准化比值（ INR ）。 延长：提醒外源性凝血系统凝血因子存在 数量或质量异常，或血中存在抗凝物质；
际标准化比值显著延长患者。
血液透析的抗凝
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枸橼酸钠
用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT .
临床惯用普通给予 4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠 180ml/h滤器前连续注入，控制滤器后游离钙离子 浓度
0.25～0.35mmol/L； 在静脉端给予0.056mmol/L 氯 化钙生理盐水 （10%氯化钙 80ml加入到1000ml生 理盐水中）40ml/h ，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0 ～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
血液透析中的抗凝治疗
4500
1.9
低分子量肝素(LMWH)的应用
使用方法：低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持4小时透析，
目 前 常 用 的 制 剂 有 法 国 的 Fraxiparine（ 速 避 凝 ） 和 瑞 典 生 产 的 Fragmine（法拉明），但两者采用不同的单位制，一般要求根据体重选用
不同剂量，
使用速避凝按<50kg，50－69kg和70kg以上分别选用0.3ml，0.4ml和 0.5ml的剂量，若血透时间超过4小时，应酌情补充小剂量。 使用法拉明按60-80u/kg，一般一次性给予4000u-5000u剂量可以完 成常规透析。
benefit Less fibrin/clot formation(viz,reuse)
Disadvantages increased direct cost risk of interdialytic bleeding
前列环素
前列环素（PGI2）可刺激血小板膜核苷酸环化酶，使血小板 cAMP水平升高，从而起到抗血小板凝聚和血栓形成的作用。 用PGI2单独抗凝时，在透前15分钟按4ng/(min.kg)给药， 以6±0.6 ng/(min.kg)剂量维持。 有时可加用少量肝素，50U/kg首剂，30U/(h.Kg)维持， 同时 给 PGI2 5 ng/(min.kg),可达抗凝治疗效果。
普通肝素为抗凝治疗中最常用且使用最多的抗凝剂，为透 析患者常规使用的抗凝剂。
标准肝素抗凝（SUFH）
成份：硫酸糖蛋白，从哺乳动物肠粘膜和肺组织分离出来， MW 6000-30000 D 。 机理：结合Ⅱa，Ⅹa 。 监测：使凝血时间延长两倍左右。（APTT延长2倍左右， ACT维持在200－250秒。） 个体差异，为避免出血，治疗剂量应个体化
血液透析发生凝血的应急预案及处置流程
血液透析发生凝血的应急预案及处置流程
（一）凝血的判断
1．血液透析体外循环管道和（或）透析器中颜色变化。
2．冲洗血液透析体外循环管道和（或）透析器时发现有条束状
或块状纤维素形成。
3．静脉压升高。
4 .跨膜压（TMP）升高。
（二）促凝因素
1．抗凝剂肝素无、少或不到位。
2．透析过程中低血压。
3．血流量慢或血管通路故障。
4．透析过程中输血或输入高浓度液体。
5．透析过程中脱水量过大，短时间内血液浓缩。
（三）预防原则
1．透析前肝素盐水预冲、浸泡、循环20min 或首剂肝素lOmg.
2.定时冲洗，NS冲洗量到位。
3．透析时高或稳定的血流量250-300ml ／min。
4．及时调
整，注意维持血容量平衡。
（四）处理原则
1.回血，保证体外循环血液尽可能不丢失。
2．保证血管通路通
畅。
3.注意回血安全，防止空气栓塞和血管内纤维素栓塞
4.合适和可靠的固定。
【处置流程】
1.透析过程中中断透析防止凝血的处置流程
2.透析过程中出现凝血的处置流程
--------------- 1 -------------- 4 ------------------- 鼻---------- 4
3.透析过程中血管故障凝血的处置流程。
血液透析的概述及操作规程
（二）禁忌证 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用： 1.颅内出血或颅内压增高。 2.药物难以纠正的严重休克。 3.严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4.活动性出血。 5.精神障碍不能配合血液透析治疗
PART 03
透析处方确定及调整
透析处方确定及调整
（一）首次透析患者（诱导透析期）
1.透析前应进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清学指标检测，以及肺结核等呼吸道传染病检查，以决 定透析治疗分区及血液透析机安排。 2.确定抗凝方案 （1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择：参照“第10章 血液净化的抗凝治疗”。 （2）抗凝方案 1）普通肝素：适用于无活动性出血或无出血风险、血液高凝状态的患者，一般首剂量37.5～62.5U/kg（0.3～ 0.5mg/kg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液 透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2）低分子量肝素：适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前 20～30min静脉注射，无需追加剂量。
图 -1 血液透析操作流程
血液透析操作
4.密闭式预冲 （1）普通单人用血液透析机 1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜 内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。 2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析 液室（膜外）气体。 3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝 素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。 4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋置于机器液体架上，不 得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 5）预冲完毕后根据医嘱设置治疗参数。 （2）集中供透析液自动透析系统：透析液在线预冲量≥4000ml，透析监视装置（血 液透析机）自动采用逆超滤，膜外、膜内、动脉端、静脉端分别预冲。
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低分 子肝 素
30～ 40IU/ kg
30～ 40IU/ kg
枸橼 酸钠
阿加 曲班
250μg /kg
2μg/(k g· min)
250μg /kg
2μg/(k g· min)
250μg /kg
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250μg /kg
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250μg /kg
2μg/(k g· min)
临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部 分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长 合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性 在50% 以下
抗凝剂种类选择
选择抗血小板药物作为基础抗凝治疗
以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管
明显肝功能障碍
严重肝功能障碍； 低氧血症；代谢性 碱中毒；高钠血症
血小板生成障碍或 功能障碍
血小板进行性减少， 伴血小板活化或凝 血功能亢进
抗凝剂种类选择
选择普通肝素作为抗凝药物
临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；
血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化
小板计数、D-dimer
抗凝剂剂量调整
• PT 、ACT和APTT＞基础 治疗过程中或结束 值的1.5倍 后管路动脉端采集 • INR＞1.5 血样 抗凝剂剂量偏大， 应适当减少或停 止应用抗凝剂 • PT和ACT＞基础值的2.5 倍 治疗过程中管路静 • INR＞2.5 脉端采集血样 • APTT＞基础值的3.0倍
无抗 凝剂
凝血状态监测
透析治疗前 从管路动脉端或患者外周 静脉采血 检测指标同前 透析治疗中 分别从管路动脉端和静脉端采血 ：管路动脉端采样评估患者体内的 凝血状态；管路静脉端采样评估患 者体外的凝血状态 检测指标：PT、INR、APTT 透析治疗后 从管路动脉端采血； 检测PT、INR、APTT、血
长，给予的追加剂量应逐渐减少
有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整 剂量
抗凝剂使用剂量
枸橼酸钠
用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT
4% ～46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25
～ 0.35 mmol/L 静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度1.0 ～ 1.35 mmol/L
HD 首量 追加 首量 HF 追加 首量 HDF 追加 首量 HP 追加 首量 PA 追加 首量 PE 前稀释 追加 首量 普通 肝素 0.3～ 0.5m g/kg 60～ 80IU/ kg 5～ 10mg/ h 0.3～ 0.5m g/kg 60～ 80IU/ kg 5～ 10mg/ h 0.3～ 0.5m g/kg 60～ 80IU/ kg 5～ 10mg/ h 0.5～ 1.0mg /kg 60～ 80IU/ kg 10～ 20mg/ h 0.5～ 1.0mg /kg 60～ 80IU/ kg 10～ 20mg/ h 0.5～ 1.0mg /kg 60～ 80IU/ kg 10～ 20mg/ h 15～ 20mg 追加 5～ 10mg/ h 30～ 40IU/ kg 首量 20～ 30mg 追加 8～ 15mg/ h 30～ 40IU/ kg CRRT 后稀释
抗凝剂本身的药物不良反应
低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒
常用替代抗凝方法
并发症 替代方法
出血风险，活动性出血
肝素诱发的HIT 脂质紊乱
无抗凝剂，低剂量肝素，枸橼酸
无抗凝剂，枸橼酸 替代抗凝剂
骨病
瘙痒 高钾血症 脱发
无相关研究
替代抗凝剂 低分子肝素，替代抗凝剂 替代抗凝剂
诱发炎症
枸橼酸
比值、D-二聚体、纤维蛋白原定量正常或升高
选择低分子肝素作为抗凝药物
临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50% 以上，血小 板数量基本正常；但脂代谢和骨代标准化比值轻度延长具有潜在出血风险
抗凝剂种类选择
选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无 抗凝剂的方式实施血液净化治疗
评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
是否患有糖尿病、SLE、AASV等伴有血管 内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉 栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无有效循环血容量不足和低血压状态
是否长期卧床或合并严重的创伤、外科 手术、急性感染。
治疗前凝血状态的评估
出血倾向危险度分级
事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或
亢进
选择低分子肝素作为基础抗凝治疗
长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、 血浆D-二聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50% 以上
抗凝剂使用剂量
普通肝素
血液透析 血液滤过 血液透析滤过 首剂量0.3-0.5mg/kg 追加剂量 5-10mg/h 间歇性静脉注射或持续性 静脉输注（常用） 血液透析结束前30-60min 血液灌流 血浆吸附 血浆置换 首剂量0.5-1.0mg/kg 追加剂量 10-20mg/h 间歇性静脉注射或持续性静脉 输注（常用） 血液透析结束前30min停止追 加 实施前给予4mg/dl的肝素生理 盐水预充，保留20min， 再给予生理盐水500ml冲洗， 有助于增强抗凝效果
量
抗凝剂使用剂量
无抗凝剂
适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 治疗前给予4 mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留20 min 后，再给予生理盐水500 ml 冲洗 治疗过程每30 ～ 60 min，给予100 ～ 200 ml 生理盐水冲洗管路和滤器
不同血液净化方式各种抗凝剂的剂量
CRRT
前稀释：首剂：15-20mg，追
加剂量5-10mg/h 后稀释：首剂：20-30mg，追 加剂量8-15mg/h 治疗结束前30-60分钟停追加 抗凝药物的剂量依据患者的凝 血状态个体化调整
停止追加
依据患者的凝血状态个体 化调整剂量
抗凝剂使用剂量
低分子肝素
治疗前给予60 ～ 80 U/kg 静脉注射 血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量 CRRT 每4 ～ 6 h 给予30 ～ 40 U/kg 静脉注射，治疗时间越
抗凝剂剂量调整
• PT 、ACT和APTT＜基础 值的1.5倍 治疗过程中管路静 • INR＜1.5 脉端采集血样 抗凝剂剂量不足 ，应适当增加抗 凝剂剂量 • 血小板计数下降 治疗结束后管路动 • D-dimer水平升高 脉端采集血样
抗凝治疗并发症的处理
抗凝不足引起的并发症 抗凝过度引起的并发症---出血 高脂血症、骨质脱钙
血液透析抗凝治疗流程
血液透析抗凝治疗的定义
血液净化
作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况 下需要应用抗凝剂
抗凝治疗
是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝
剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗
效
血液透析抗凝治疗的目的
保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性 疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
危险度 极高危 高危 中危
出血倾向 活动性出血 活动性出血停止或手术、创伤后<3d 活动性出血停止或手术、创伤后>3d 而<7d
低危
活动性出血停止或手术、创伤后>7d
治疗前凝血状态的评估
凝血指标监测 检测凝血指标： 内源性：APTT、CT和ACT
外源性：PT、INR
共同途径：Fbg、TT 血小板活化：计数、BT
血液透析抗凝治疗的规范流程
血液透析抗凝治疗流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量 调整剂量
透析治疗前
监测凝血状态 处理并发症 透析过程中 透析结束后
（2010）血液净化标准操作操作规程2010版
治疗前凝血状态的评估
评估患者出血性疾病发生的风险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药 物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、 痔疮等潜在出血风险的疾病 是否存在严重创伤或外科手术围 手术期
直至血液净化治疗结束再停止
考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯 化钙生理盐水的输入速度
抗凝剂使用剂量
阿加曲班
血液透析 血液滤过 血液透析滤过 CRRT 首剂量:250ug/kg；追加剂 量: 2ug/kg.min 2ug/kg.min持续滤器前输 注
CRRT
1-2ug/kg.min持续滤器前 输注 血液净化治疗结束前20 ～ 30 min 停止追加 依据患者血浆部分活化凝 血酶原时间的监测来调整剂
动脉针管端反映体 内凝血状态
静脉针管端反映体外 循环凝血状态
明确抗凝剂的使用禁忌
抗凝剂使用禁忌
不宜选用肝 素或低分子 肝素
肝素或低分子肝素 过敏者；肝素诱发 的血小板减少症； 合并明显出血性疾 病；抗凝血酶3活 性＜50%
不宜选择阿 加曲班
不宜选择枸 橼酸钠
不宜使用抗 血小板药物
加强抗血小 板治疗