关于中国健康保险与医疗机构合作模式探讨

关于中国健康保险与医疗机构合作模式探讨国务院办公厅曾印发《“十二五”社会养老服务体系建设规划（2011-2015）》，提出90/07/03模式，即老年人90%为居家养老、7%为社会养老、3%为机构养老。

虽然置地办养老机构是最近几年兴起的行业，但就养老问题咨询过周围的老人，大多数人还是希望在家养老，毕竟中国的“养儿防老”“享受天伦之乐”的思想根深蒂固，想要让老人走出家门养老是一个很长远的过程，而且就北京市而言，大多养老机构选择昌平等周边地区，离家人很远，不方便与儿女团聚也是一些很大的原因，就现在而言，做好在家养老的健康保险是大势。

中国发展健康保险潜力巨大。

中国有13亿人口，目前享受社会医疗保险的只有1.2亿人口，其余的人享受不到这种待遇。

即使享受到社会医疗保险，有些医疗费用还是由自己承担。

随着人们收入增加，生活条件改善，人们对健康保险需求愿望越来越强烈。

但是，保险公司在开拓健康保险方面困难重重。

既有保险人无法估测疾病风险损失程度，又有在现存医疗体制下，医疗服务机构的行为给保险公司带来不确定的风险更难以估计。

因此，解决这一问题的根本出路在于“医”“保”合作。

一、为什么发展健康保险必须走“医”“保”合作之路？我们知道，保险公司推出各种险种，是根据大数法则经营同质确定的风险。

通过保险公司运作，把少数被保险人遭遇风险而产生的损失由大多数被保险人共同承担损失。

可见，保险公司在险种供给过程中，实际起到承担风险、控制风险和分摊风险的作用。

支出最少的经营成本，获取最大的经济效益。

但是，在健康保险的供给中，保险公司除了承担保险标的风险外还要承担不可控制的衍生风险。

比如，在健康保险中，参与人不仅包括保险人与被保险人，还涉及到医疗服务机构。

医疗服务机构行为对改变疾病风险的损失概率或损失幅度影响很大。

在市场经济大潮下，医疗机构为了提高经济效益诱导患者进行各方面检查，以便最大限度地提高医疗仪器设备的利用率。

有的医院为了招揽患者，为冒名就医者网开一面；有的医院以药养医虚开高价或牟取回扣等。

所有这些致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用最终又全部转移到由保险公司负担。

可见保险公司发展健康保险必须走“医”“保”合作之路，共同控制医疗服务中的衍生风险，否则是没有出路的。

二、保险公司与医疗机构合作具备了那些的基础和条件？1、保险公司与医疗机构合作具备优势互补。

在市场经济条件下，各级医疗机构之间竞争激烈，大家都希望有更多的患者前来就诊。

而保险公司对投保健康保险的客户采取定点就医的措施，将这些保户锁定在合作医疗机构内，这样为合作医疗机构提供了稳定的客源。

而合作医疗机构为保险公司的保户提供合理的医疗服务，这正是保险公司与医疗机构合作的目的。

因此，“医”“保”合作既可以发挥各自的优势，又可以弥补对方的不足。

2、利益共享，风险共担。

“医”“保”合作的目的是控制医疗费用，降低保险公司给付成本，提高经济效益，利益共享。

为了达到这一目的，医疗机构在提供医疗服务中为病人提供必要的和恰当的医疗服务，同时提高诊断率与治愈率，杜绝冒名就医，人情处方，甚至为病人提供虚假病情证明等。

保险机构通过特定的服务网络，利用主管医师把关制度控制对医疗服务提供者的偿付费用，经常对服务提供者进行考核与评价，以及采取病例管理、风险共担、奖励等多种控制手段，以达到保险公司与医疗机构共担风险，同享利益之目的。

3、追求利润最大化是“医”“保”合作的动力。

在市场经济条件下，公司经营目标以利润为中心，医疗机构与保险公司合作最大的动力源于追求利润最大化。

保险公司在医疗机构的配合下有效地控制整个医疗成本，为保险公司收益最大化成为现实。

而医疗机构在保险公司的支持下赢得了一批又一批潜在的客户，这为医院业绩的提升增加了动力。

因此，医保合作是一种双赢行为。

三、“医”“保”合作模式有哪些？根据我国目前状况，保险公司与医疗机构合作模式可以采用以下三种：1、协议合作模式。

这种合作模式由保监会代表一家或多家保险公司同医疗机构签署合作协议。

协议内容主要包括以下几项：①杜绝冒名就诊患者；②控制患者医疗服务费用；③提高诊断率与治愈率。

通过合作达到利益共享、风险共担；④共同监管、相互配合。

2、以收购或参与股权形式介入医院管理模式。

由一家或多家保险公司联合收购或参与股权形式，介入健康保险定点医院，共同参与管理。

被收购的医疗机构等级以区级医院为宜，这类医院规模适中，医疗仪器设备齐全，医务人员配套，医技力量能够治疗常规疾病。

收购这类医院比新建一所医院既省事又便于管理。

保险公司应该努力争取这种模式，这种模式有利于保险公司掌握管理主动权，对医疗服务中的风险易于控制，便于杜绝被保险人的逆选择和道德风险。

同时，为投保健康保险的客户，享受必要的医疗服务提供方便，被保险人就诊凭卡计账，这样既方便客户又使医疗服务过程中的风险得以控制。

3、筹建保健诊所模式。

有条件的保险公司可以在社区内建立简易的保健诊所。

这样使投保健康保险的客户，随时得到医疗咨询、保健服务。

有病治病，无病防病。

使伤风感冒在社区诊所就予解决，达到早预防、早治疗。

同时，杜绝小病不治或小病大治的现象，避免不必要的风险。

社区建立保健诊所它所产生的经济效益和社会效应是非常好的，现在中青年人工作很忙，无暇顾及治病，老年人出入不便，社区有了保健诊所，为他们提供就近医疗，这样会吸引更多的居民参加健康保险，这对分散健康保险的风险也是有利的。

四、中国应该运用哪种“医”“保”合作模式？上述三种模式各有特色，根据中国医疗体制状况和保险公司的经营情况，三种模式综合运用比较妥当，主要鉴于以下几点考虑：①上述三种模式，实际上涵盖了三类不同等级的医疗机构。

不同等级的医疗机构它所提供医疗服务水准有高低，保险公司拥有不同层次的医疗服务机构，根据客户病症轻重提供不同档次的医疗服务，这是符合实际的也是比较经济的。

②在我国医疗体制改革尚未完善的情况下，采取三种模式同时并举对保险公司比较有利。

因为保险公司在发展健康保险的同时，需要对医疗机构合作的情况进行比较总结，从而在经验积累的基础上，确定一至二种模式，然后全面推广。

这种操作方式符合事物发展的规律。

据估计，中国投保健康保险的潜在客户有10亿多人口。

这部分人口随着经济条件改善，他们对投保健康保险的意识会进一步加强，投保份额进一步增加，这给保险公司发展带来潜在的经济效益。

保险公司发展健康保险一定要有自己的医疗机构以便于管理，降低公司经营成本。

如果保险公司一直采取协议合作的模式，那么监管成本难以降低，不利于公司的发展。

五、“医”“保”合作措施有哪些？保险公司与医疗机构合作能否成功，检验的标准视双方是否遵循风险共担，利益同享的准则，为了达到这一准则，应该采取以下措施：1、明确保险公司与医疗机构各自的责任。

保险公司推出健康保险的目的是取得经济效益和社会效益。

为了达到这一目的，保险公司对投保客户进行审核、筛选、体检以及投保后在保单内规定一定期限的观察期等，其目的是降低承担标的风险。

而客户投保健康保险的目的是取得保险保障，这种保障功能在健康保险中表现为医疗服务。

通过医疗服务产生的费用，根据保单上的约定由保险公司承担。

这些责任保险公司都是清楚的。

问题是医疗机构向患者（被保险人）提供服务的弹性很大，他们可以人为的增加医疗服务需求，从而影响和改变健康保险损失概率的估算。

因此，明确医疗机构的责任，关系到保险业务经营的稳定性。

保险公司可以通过利益共享，风险共担的原则，限制和约束医疗机构道德风险的行为，保证客户合法的利益。

2、完善激励措施，合理分配利益。

在市场经济条件下保险公司与医疗机构合作成功与否，最关键的因素是利益分配。

利益是协调矛盾的手段，保险公司为促进业务发展，对医疗机构进行有效的激励尤为重要，但激励的措施不应该是短期行为，激励对象既要考虑医疗机构总体，又要充分认识到在整个“医”“保”合作中，具体工作需要基层工作人员实施，激励措施和利益分配要落实到基层。

同时，激励的手段应多样化。

3、完善信息系统，共同监管。

保险公司与医疗机构合作应该运用现代信息网络技术，建立统一的操作平台，实现电子化管理。

这样对患者（被保险人）享受的医疗服务合理与否？可以公开评判、鉴定，作出赏罚。

这样有利于医务人员与保险公司同心同德规避风险，也有利于保险公司进一步发展健康保险。

总之，保险公司与医疗机构合作成功，可以为国家、保险公司、医疗机构以及被保险人分别带来不同的利益。

为国家解决了医疗福利制度改革所带来的重大疾病无保障的难题；使保险公司找到了控制健康保险风险的制约机制，从而使保险业务获得了新的发展空间；医疗机构在医改冲击后赢得了新的利润增长点；给被保险人提供了一份实在的健康保险，解决了他们的后顾之忧。

可见，“医”“保”合作使各方受益，前景无限好！六、“医”“保”合作模式存在的问题有哪些？保险公司与医院单独合作的模式给医院带来的经济效益较为有限，医院对“医”“保”合作缺乏兴趣。

如何构建“医”“保”合作的平台，为社会提供良好的服务，特别是建立寿险公司理赔系统与医院信息系统的接口，使商业医疗保险公司充分发挥其作用，促进医疗机构的健康发展，是非常值得探讨的问题。

1、我国寿险业发展还不成熟我国的寿险业已经进入快速发展阶段，但是在诸多方面仍然不成熟，主要表现在以下几方面：（1）社会对保险的认知度不高。

我国保险市场正处于培育发展阶段，消费者对保险产品的认知有限，大多数居民对保险知识只有一般性的了解。

而保险企业自身存在种种不足之处也影响了社会认知度的提高。

医院与保险企业的合作也需要一个认知度提高的过程。

（2）保险市场化不充分。

商业保险的发展有赖于保险市场化的发展。

尽管我国保险市场的政府管制逐渐解除，保险的市场化已经取得了重要进展，但与迅速扩张的市场规模相对照，我国保险的市场化程度还处于初级阶段，保险市场化还很不充分。

这就导致了保险企业的各项服务水平都还处于初级阶段，无法采用市场化运作形成与医院的合作双赢。

（3）保险公司综合竞争力不足。

我国保险公司的资产规模普遍较小，增长也比较缓慢，综合竞争力不足，客户数量有限或者比较分散，不足以对某一个医疗机构的收益产生明显影响。

2、我国的医疗体制尚不健全我国的医疗卫生体制改革是一项复杂的系统工程，需要考虑方方面面的因素，牵一发而动全身，当前，我国卫生事业面临的主要问题是医疗服务体系和保障制度不适应群众的健康需求，居民没有统一的医疗健康档案，没有完全形成良好的医患关系，医院信息系统建设还处于发展阶段，患者的就诊信息不能全部保存。

医疗体制不健全还表现在有些病人受“商品化”趋势影响，点名要药做检查，开诊断书、证明等，严重的干扰了正常的医疗秩序。

医疗机构在没有完善自身的情况下与保险企业的合作就会存在医患、医院与保险企业、保险企业与客户三个关系体之间的矛盾，在合作基础不扎实的情况下就会造成矛盾突出、不和谐的情况。