3.结肠、直肠淋巴流向(1)

现代主淋巴结群的定义和统一的观点
（16）
（17）
• 日本以3站划分和统一为理解原则，分类这个方向的淋巴流向。 • 首先，沿着和肠管并行边缘动脉的结肠周围淋巴结，到达最下一 支乙状结肠动脉，即通过Sudeck点的直肠上动脉沿线淋巴结群（ 即Gerota提出的直肠肛门淋巴结）也作为同一群处理，在解剖学 上是正确的。进而，直肠上动脉和直肠中动脉在肠壁内外具有丰 富吻合，所以这个动脉沿线的淋巴结也可归纳入同一组。 • 其次，肠系膜上下动脉是从腹主动脉的直接分支，，髂内动脉是 体壁动脉的内脏支，可以认为，沿肠系膜上下动脉淋巴结上的主 淋巴结位于这个动脉的起始部。一般认为，沿髂内动脉淋巴流向 解剖学上的的主淋巴结位于和穿透支分歧部的位置。据此，主淋 巴结群接纳几个流向有共同主淋巴结群的结肠旁淋巴结群和其与 主淋巴结群之间为中间淋巴结群的淋巴液。 • 虚线所表示的是系统之外淋巴流向，包括从结肠肝曲和脾曲走向 胃大弯淋巴结的淋巴引流，从肛管走向腹股沟淋巴结的流向，以 及膀胱侧腔走向闭孔神经周围淋巴结的淋巴流向。
大肠淋巴流向基本结构
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（4）
1、 横结肠左右肝曲附近流向胃大弯、脾门淋巴管。 2、从横结肠流向大网膜胃大弯淋巴管。 3、从升结肠、降结肠穿过融合筋膜，走向腹膜腔的淋巴管。 4、从肠系膜上静脉根部沿门静脉上行的淋巴管。 5、沿肠系膜下静脉走向胰腺后面的淋巴管。 6、从肠系膜下A主干部穿过后腹膜下筋膜沿腹主A上行的淋巴管。 7、融合的乙状结肠系膜流向后腹膜腔、髂动脉周围的淋巴管。 8、从直肠侧壁穿过直肠固有筋膜，直接到髂动脉周围的淋巴管。 9、从髂内动脉周围通过膀胱侧腔，到髂外动脉周围的淋巴管。 10、沿直肠下动脉到髂内动脉周围的淋巴管。 11、沿骶正中、骶外动脉上行的淋巴管。 12、跨越齿状线，在肠壁内互相吻合的淋巴管。
（6）
Jamieson对大肠淋巴流向的理解：组别
• 淋巴结分组依据： 并不是单纯根据位置关系的远近，而是根但还 要考虑对手术技术有较大的影响的地方。根据具体的手 术操作—清扫到达部位难易性，清扫以后的效果，更具 体地，一个组别淋巴结群以连续同样处理，并发现其术 后的效果是一样的，都是区分的条件。
Jamieson对大肠淋巴流向的理解：组别
（7）
• Jamieson对当时进行的3站 划分是机械的： 以此图的乙状结肠为例， 支配动脉几乎机械地分为3 部分，结果是淋巴结被均分 为3等分，因此各部分分区 的界限不明确，划分的范围 模糊。尤其主淋巴结（main node group）淋巴结群的范 围不明了，甚至多少有点混 乱。
淋巴结的TNM分类
（14）
淋巴结的TNM分类
（15）
• 上图本身过于模式化，对血管走行、淋巴结位置 等的探讨没任何意义。 • 归纳起来，把结肠上淋巴结和结肠周围淋巴结作 为肠管周围主淋巴结群，使本来已经模糊不清的 主淋巴结范围更加混乱，因此，把支配动脉根部 主干总括在一起是容易理解的，主淋巴结群位于 所属淋巴结群最中枢侧。如果没有明确规定主淋 巴结群范围，那么与清扫有关的论述将是涣散无 中心的。
小结
（19）
• 基于淋巴解剖基础对淋巴引流进行3组划分，尤 其是以其主淋巴结为清扫目标，促进今天清扫手 术技术的发展。 • 肠系膜上动脉淋巴流向尚未达到目标，髂内动脉 系统已超过目标，肠系膜下动脉正好达到目标。
（1）
大肠癌根治术
原著 主译 高桥孝（日） 韩方海等
（2）
结肠、直肠淋巴流向
（ 1）
张金杰
淋巴管、淋巴结和分组、分站
大 肠 淋 巴 流 向 基 本 结 构
（3）
• A：边缘动脉 • B：主干动脉 • C：肠系膜上、下 动脉起始部 • D：肛管下部流向 腹股沟淋巴结，不 伴随动脉的皮下淋 巴管 • A ′，B ′，C ′ ：是与结肠上A、B 、C的动脉相对应 的直肠动脉
（10）
Jamieson对大肠淋巴流向的理解：分站
• 直肠上部：肠系膜下动脉 在左结肠动脉起始部末梢 侧切断，因为认为这个周 围为临床主淋巴结。 • 这里也忽略了到腹主动脉 旁进而到肠系膜更上方的 淋巴引流，是从手术操作 的难易，把这个部位定为 当时的主淋巴结。
（11）
小结
（12）
• 用色素注入法根据染色的淋巴结来确定解剖学的主淋巴 结，在加以动态观察的基础上，再考虑清扫技术上的难 易度，定义临床上主淋巴结的范围。 但是不考虑主淋巴 结范围有些不明了的问题，Jamieson的3站划分法有划 时代的意义，临床上是有价值的，是无可争议的。 • 我们面临的重要的问题是需从现在知识和清扫手技的发 展去考虑，哪里是解剖学的主淋巴结，哪里是现在的临 床主淋巴结，有时必须再次评价Jamieson的记述，始终 贯穿了3组3站的观点，把它应用到结肠、直肠淋巴流向 整体的理解上。
淋巴结的TNM分类
（13）
• Jamieson的大肠淋巴流向是3组3站总体的理解和 主站淋巴结群模糊不清为特征，但是现在还在不 变地继续引用，由UICC进行的TNM分类如下。 TNM分类法中淋巴结（N）的分站 ： N1：结肠上淋巴结、结肠周围淋巴结转移在3 个以内； N2：结肠上淋巴结、结肠周围淋巴结转移在4 个以上； N3：沿血管干有转移淋巴结。
Jamieson对大肠淋巴流向的理解：分站
• 肝曲部：沿结肠中动脉流 向的主站淋巴结，一般认 为范围从胰腺下缘，结肠 中动脉起始部，到肠系膜 上动脉起始部附近。 • 实际清扫范围如图，仅在 结肠中动脉起始部附近， 仅完成临床主淋巴结末梢 侧部分的清扫就可以。
（8）
Jamieson对大肠淋巴流向的理解：分站
• 降结肠：左结肠动脉在肠 系膜下静脉走行水平切断 。这个部分主淋巴结在左 结肠动脉起始部周围。 • 这个部位没必要扩大清扫 范围，把和肠系膜下静脉 交叉附近淋巴结作为主淋 巴结。
（9）
Jamieson对大肠淋巴流向的理解：分站
• 乙状结肠：2条乙状结肠动脉分别 在从左结肠动脉，肠系膜下动脉分 出部切断，临床上认为这里有这个 部位的临床主淋巴结。 • 但乙状结肠的淋巴引流，往往越过 乙状结肠的动脉起始部到达腹主动 脉旁。因此，可以认为包括动脉的 起始部周围到腹主动脉旁的范围概 括为解剖学的主淋巴结更为合适。 但是考虑到当时外科技术的程度， 到达这个部位极其困难。从可以到 达的最中枢这个意义上讲，如图所 示，定为临床主淋巴结。
总结临床上的淋巴结群与解剖学上 描述的不同点
（18）
• 肠系膜上A淋巴流向主淋巴结位置移向包围结肠中A、右 结肠、回结肠动脉各自起始部周围，原来解剖学上淋巴 结位置移向末梢侧，这种移动纯粹是清扫手技上的问题 ，但清扫结果已得到认可。 • 沿髂内A淋巴结流向主淋巴结位置移向中枢，认为是髂 总A周围，由于髂内动脉周围清扫，髂总A周围清扫容易 ，髂内A周围清扫近年取得明显效果。 • 沿骶正中A、骶外侧A淋巴流向是原来系统的淋巴引流， 由于这个部位转移频率低，临床作为系统外淋巴结群处 理。而膀胱侧腔淋巴引流不沿动脉分布，本来应是系统 外淋巴引流，但从其转移频率、清扫难易度来看，临床 上作为主淋巴结来处理。
Jamieson对大肠淋巴流向的理解：组别
（5）
• Jamieson把淋巴结存在 位置分为4部分。
1、结肠上淋巴结：位于肠壁， 常沿肠脂垂分布。
2、结肠旁淋巴结：沿着结肠的 边缘血管弓和从弓上发出的短 直终末血管排列。 3、中间淋巴结：位于边缘血管 弓和结肠及乙状结肠血管起始 部之间。 4、主淋巴结：位于血管干根部 附近环绕分布。