自发性蛛网膜下腔出血的治疗：指南与临床实践
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。
为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。
二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。
脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。
三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。
在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。
四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。
需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。
2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。
五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。
2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。
3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。
4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。
5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。
六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。
自发性脑蛛网膜下腔出血41例临床治疗分析
突然起 病 ４ ２１ 院者 ３ 例（７ ８ ， 例病程 在 ｌ 以上 ， ２ ～１１ ＂ 人 ６ ８ ．％） ３ ｄ 有 例发
老 年 人头 痛 呕吐 不 明显 原 因可 能为 ：老年 人脑 萎 缩 ， 觉 迟钝 ， 痛 老
４ 例 中 以头痛 、恶心 、呕 吐 为首 发症 状 者 ３ １ ２例（ ８ ０ ％） ７ ．５ ， 程度 轻 重不 一 ， 质为 钝痛 、 性 胀痛 或爆 裂样 疼 痛；以突发 眩晕 、 听力 下 降 ６ （４ ６％） 有精 神症 状者 ２ ，１ 以癫 痫 大发 作为 首 发症 例 １．３ ， 例 例 状 。 查 时发现 ：有程 度 不 同的意 识 障碍 ｌ 例（９２ ％） 其 中意 识 体 ２ ２ ．７ ，Fra bibliotek提 示 ＳＡＨ。
模糊 ３ ，嗜 睡 ４ ，浅 昏迷 ２ ，中深度 昏迷 ３ ，颈部抗 抵者 例 例 例 例
３例（７８ ， ６ ８ ．％）有肢体轻 瘫及感觉 障碍等局音 经体征者 ７ １ ．７ 阱申 例（７０％ 上消化道 出血 ３ （．２ 。 例 ７ ３％） １３ 辅助 检查 ． ４ 例 均经头颅 Ｃ １ Ｔ检查 ，符合 Ｓ ＡＨ者 ３ 例 ， ８ 阳性 率为 ９ ．％ 。 ４８
３ 讨 论 蛛 网膜 下腔 出血大 多 起病 急 骤 ， 表现 为 头痛 、呕 吐及 脑 膜 刺 激 征 ， 因病变 部位 、 常 出血量 、 破裂 血 管 口径 的大 小 、 发病 年龄 、 原
发 病 及发 病 次数 等 而不 同 。 临 床症 状轻 重 程度 有 很大 的 不 同 ， 其 从 轻 度 头痛 、 速恢 复 至 意识 丧失 、 迅 发展在 几 小 时 内恶化 ， 至 死 亡 。 甚 及 时 准确 的诊 治 就 显得 更 加重 要 。 Ｔ在诊 断方 面 快速 、 全 、 Ｃ 安 阳性
临床执业助理医师考试外科学复习指导：蛛网膜下腔出血
临床执业助理医师考试外科学复习指导：蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血1.概念蛛网膜下腔出血（SHA）是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。
它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科疾病。
临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。
其中自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。
2.自发性珠网膜下腔出血的病因自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。
其他原因有高血压动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症，但均属少见。
【真题库】2.蛛网膜下腔出血最常见的病因是A.脑外伤B.出血性疾病C.抗凝治疗D.脑血管畸形E.腰椎穿刺损伤答案：D解析：蛛网膜下腔出血是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。
临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。
自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。
其他原因有：动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。
（参考本科第六版教材第291页）【ZL】2.自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是（2002）（此题出题不严密，应改为：自发性…）A.脑外伤B.出血性疾病C.抗凝治疗D.脑血管畸形E.腰椎穿刺损伤协和习题。
有一自发性蛛阿膜下腔出血病人，其最常见的病因是A颅内动脉瘤B脑血管畸形C脑动脉硬化D烟雾病E肿瘤卒中答案；A3.临床表现（1）出血症状：患者发病突然，发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。
患者突然剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。
半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。
以一过性意识不清多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。
自发性蛛网膜下腔出血教案及课件
自发性蛛网膜下腔出血教案及课件第一章：蛛网膜下腔出血概述1.1 定义：蛛网膜下腔出血是指血液流入脑的蛛网膜下腔，引起的一种严重的神经系统疾病。
1.2 病因：自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是颅内动脉瘤破裂和脑动脉畸形。
1.3 临床表现：突发剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状。
第二章：自发性蛛网膜下腔出血的诊断2.1 病史询问：详细询问患者病史，了解发病情况、既往病史及家族史。
2.2 体格检查：全面检查患者神经系统体征，如意识、视力、肢体活动等。
2.3 辅助检查：头颅CT、MRI、DSA等检查，以确定出血原因和范围。
第三章：自发性蛛网膜下腔出血的治疗3.1 一般治疗：保持患者安静，避免情绪波动，维持生命体征稳定。
3.2 药物治疗：抗纤溶治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗等。
3.3 外科治疗：对于颅内动脉瘤和脑动脉畸形等病因，可采取外科手术治疗。
第四章：自发性蛛网膜下腔出血的护理4.1 病情观察：密切观察患者意识、生命体征、神经系统体征等变化。
4.2 生活护理：保持患者生活环境安静、舒适，提供充足的休息。
4.3 饮食护理：给予高蛋白、高维生素、低盐饮食，保持大便通畅。
第五章：自发性蛛网膜下腔出血的预防5.1 控制高血压：高血压是自发性蛛网膜下腔出血的重要危险因素，积极控制血压可降低发病风险。
5.2 戒烟限酒：吸烟和饮酒与自发性蛛网膜下腔出血的发生密切相关，应戒烟限酒。
5.3 定期体检：定期进行神经系统检查，发现颅内动脉瘤等病因及时治疗。
第六章：自发性蛛网膜下腔出血的并发症6.1 脑积水：蛛网膜下腔出血后，血液可阻塞脑脊液循环，导致脑积水。
6.2 脑血管痉挛：蛛网膜下腔出血后，血管壁损伤，易导致脑血管痉挛。
6.3 肺炎、尿路感染等：患者长期卧床，免疫力下降，易发生肺部、尿路等感染。
第七章：自发性蛛网膜下腔出血的康复治疗7.1 康复评估：对患者的运动、语言、认知等功能进行评估。
7.2 康复治疗：根据评估结果，制定针对性的康复治疗计划，如物理治疗、作业治疗、语言治疗等。
自发性蛛网膜下腔出血治疗的临床证据及临床指南
自发性蛛网膜下腔出血治疗的临床证据及临床指南颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血(SAH)，临床上将SAH分为外伤性和非外伤性两大类，非外伤性SAH又称为自发性SAH，以下的SAH均指非外伤性者。
SAH的发病率为10.6/10万人年(95%可信区间9.9～11.2/10万人年)[1]，仅次于脑血栓形成和脑出血，处于急性脑血管病的第3位。
有关自发性SAH高血压的处理、抗纤维蛋白溶解药物使用、扩充血容量升高血压治疗及动脉瘤性蛛网膜下腔出血的手术时机选择等方面研究活跃，近年来又兴起了血管内治疗及抗氧化抗炎药物等疗法。
这些疗法是否有充分证据证明可以广泛推广，尚不十分清楚。
本文拟对有关自发性SAH治疗方面的临床实践指南、系统评价及随机对照试验或有对照但未随机分组的试验进行综述，以提供当前的证据现状，为临床实践和研究提供参考依据。
1 自发性SAH的临床指南概况临床实践指南(Clinical practice guidelines，CPG)简称指南，是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。
循证临床实践指南(Evidence-based clinical practice guidelines)依据临床研究证据提出推荐意见，并参照证据水平对推荐意见强度进行标注(见表1)，有助于临床医生选择当前相对较好的治疗方案。
各指南采用的证据水平和推荐意见强度对照表不完全一致，但大同小异。
本文收集的和自发性SAH治疗有关的国外指南有：美国心脏病协会(American Heart Association，AHA)1994年[2]、AHA 2002年[3]、WHO 1989年[4]、加拿大1997年[5]等4篇。
AHA有关动脉瘤性SAH治疗的指南[2]和加拿大指南[5]是循证指南，AHA有关动脉瘤血管内治疗的指南[3]和WHO指南[4]是基于一致性意见作出推荐的指南。
表1 证据水平和推荐意见强度对照表证据的水平证据类别推荐意见的强度Ⅰ来自设计质量较高的RCT 资料 AⅡ来自设计质量较低的RCT 资料 BⅢ来自非随机同期队列研究的资料 CⅣ来自非同期队列研究的资料 CⅤ来自无对照的系列病例资料 C2 临床证据及临床指南推荐意见2.1制止继续出血和防止再出血2.1.1 卧床休息WHO指南[4]推荐：安静卧床休息。
中 国蛛网膜下腔出血诊治指南
中国蛛网膜下腔出血诊治指南蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。
为了提高我国对蛛网膜下腔出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，特制定本指南。
一、定义与流行病学蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。
它约占急性脑卒中的10%左右。
在我国，蛛网膜下腔出血的发病率约为 6 20/10 万人年。
发病年龄多在 40 60 岁之间，女性略多于男性。
常见的病因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病等。
二、临床表现1、头痛突发的剧烈头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状，常被描述为“一生中最剧烈的头痛”。
疼痛多位于额部或枕部，可向颈部、肩部放射。
2、呕吐由于颅内压增高，患者常出现恶心、呕吐等症状。
3、意识障碍轻者表现为短暂的意识模糊，重者可出现昏迷。
4、颈项强直是脑膜刺激征的表现之一，患者颈部肌肉强直，活动受限。
5、眼部症状部分患者可出现瞳孔不等大、眼底玻璃体下出血等。
6、其他症状部分患者还可能出现偏瘫、失语、癫痫发作等局灶性神经功能缺损症状。
三、诊断1、头部 CT 检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病后 1 天内 CT 诊断的准确率接近 100%。
2、腰椎穿刺如果 CT 检查结果阴性，但高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰椎穿刺检查。
但需注意在颅内压明显增高时，应避免此项操作，以免诱发脑疝。
3、脑血管造影包括数字减影血管造影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等，是明确病因的重要手段。
四、治疗（1）绝对卧床休息 4 6 周，避免用力和情绪激动。
（2）保持病房安静、舒适，减少探视。
（3）密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
（4）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
（5）维持水、电解质和酸碱平衡。
2、降低颅内压常用的药物有甘露醇、呋塞米等。
如果颅内压过高，出现脑疝征象，应考虑行去骨瓣减压术。
46例老年人自发性蛛网膜下腔出血的临床分析
临床病历总结老年人蛛网膜下腔出 血临床特点如下:①全脑 症状相对较轻， 呕吐者相对较少， 这可能于老年人生理功能减
退， 脑细胞平均减少2 % 一 % ， 0 5 2 有的甚至减少 4 % ， 0 患者脑
萎 较 颅 内 量 对 大， 压 高 显 关川， 缩 重，腔 容 相 较 颅内 增 不明 有
本组有呕吐者占4 ， 5 6%;②老年人SAH大多因高血压和动脉 硬化微动脉瘤破裂而发病， 且出血速度慢、 出 本组4 例， 6 例， 0 例， 6 男2 女2 年龄在6 0 87 岁， 平均年龄69. 5 岁， 其中32 例65 一 75岁， 占69. 6% 。发 病6 d 内人院者3 例， d 人院者 1 例。既往有高血压病 6 >7 0 史者3 例， 6 糖尿病史者 1 例， 8 动脉硬化病史者 1 例， 6 冠心病 史 1 例， 9 有高脂血症史 8 例， 有长期饮酒史者 1 例。有 3 8 0 例起病突然， 例起病缓慢。 6 1 1. 2 发病诱因 活动状态下发病3 例， 4 主要为劳动、 情绪激 动、 饮酒、 劳累、 用力排便等诱因。在睡眠或安静状态下发病
冯国栋， 王耀国， 王秀花， 非典型 SAH 误诊6 例. 中国实用内 等， 3
从本组 4 例患者我们可知， SAH 依据有头痛、 6 诊断 脑膜 刺激症、 血性脑脊液及头颅 C 检查即可确诊。但根据我们 T
作者单位:47 0 0 河南省开封市陇海医院神经内科 5
科杂志， 5， 19 15(5) :3m. 9
81
6 4 例老年人 自发性蛛 网膜下腔 出血的临床分析
范廷俊 李少清 马建国
【 关键词】 蛛网膜下腔出血; 老年人; 临床特点
蛛网膜下腔出血是神经内科常见的急症， r 年来我科 近o 收治4 例老年人自 6 发性蛛网膜下腔出血患者， 年龄均在6 0 岁以 其临床表现不典型， 上， 易误诊， 现对其临床特点分析报
蛛网膜下腔出血临床路径及诊疗规范
蛛网膜下腔出血临床路径蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性蛛网膜下腔出血（ICD10：160）（二）诊断依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；2.头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影；3.腰穿可见血性脑脊液。
（三）选择治疗方案的依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.一般治疗：卧床休息至少4周，避免用力大小便，防止剧烈咳嗽。
烦躁不安者适当应用止痛镇静药，稳定血压，控制癫痫发作。
可以进行腰穿放脑脊液；2.脱水治疗；3.止血及防治再出血；4.防治动脉痉挛及脑梗死；5.治疗脑积水；6.病因治疗。
（四）临床路径标准住院日为30天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合原发性蛛网膜下腔出血定义（ICD10：160）；2.不出现意识障碍，未合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必选：血、尿、大便常规、血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.必选：胸部X光/CT、心电图；3.必选：头颅CT；5.必选：头颅MRA/CTA/DSA。
6.可选：腰穿检查；（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿等。
2.止血药物：止血芳酸、止血环酸、止血敏、立止血、安络血、6-氨基己酸、维生素K3。
3.防治动脉痉挛及脑梗死：尼莫地平。
4.防便秘：口服缓泻药物。
5.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验结果选择抗生素。
6.抑酸药物：法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、泮托拉唑。
7.补液：维持水、电解质平衡。
8.神经营养药物。
（八）监测神经系统体征和生命体征。
1.必要时入NICU；2.血压、心电、血氧监测；3.神经系统体征监测。
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自发性蛛网膜下腔出血的治疗：指南与临床实践展开全文自发性蛛网膜下腔出血(SAH)占所有卒中的2% ~ 7%，由于平均发病年龄较低及发病率和死亡率较高，其发病率和死亡率所占比例较大。
最主要发病原因是颅内动脉瘤破裂，约占85%。
在发达国家，每年每10万人中就有6人受到该病的影响;近几十年可能由于吸烟减少和高血压的控制，发病率逐步下降。
在过去几十年减少病死率相关的社会健康效益。
日本的发病率更高，但芬兰不像既往认为的那样。
女性发病率较高的原因无法解释。
平均发病年龄已从1973年的52岁增加到2002年的62岁。
随着时间的推移，临床结果有所改善，尽管在充分的、控制良好的临床试验中唯一有效的治疗方法是尼莫地平和通过血管内栓塞而不是夹闭来修复破裂的动脉瘤。
所有其他管理基于较少的证据，导致指南和管理的变化。
这篇文章的目的不是更新指南，而是回顾SAH的诊断和治疗，重点关注最近的进展，这些进展的基础，以确定知识的差距，并建议未来的研究领域。
诊断临床特征，计算机断层扫描和腰椎穿刺诊断困难在于神经系统查体正常的突发性头痛患者，因为这些头痛中只有2%是由SAH引起的。
根据SAH诊断标准选择可能患有SAH的突发性头痛患者，CT在1153名神经系统完整的突发性头痛患者的前瞻性队列中检测SAH具有100％的敏感性和14％的特异性。
作者建议进行更多的前瞻性研究来验证这个决策工具。
如果初始CT不能诊断，传统的下一步方法是腰椎穿刺。
脑脊液中出现的任何红细胞都是蛛网膜下腔出血的病原学，但是创伤性很常见，经常不能与SAH区别开来，部分原因是大多数临床实验室都没有经过验证的分光光度法已被证明,如果6小时内头痛且神经系统查体正常患者在第三代或者更高的机器上完成初始CT，结果为正常,蛛网膜下腔出血基本排除,不需要进一步的检查。
在某些情况下，例如，当腰椎穿刺具有困难时，另一种选择是获得CT血管造影(CTA)或磁共振成像和磁共振血管造影。
虽然单独或结合磁化率加权成像的流体衰减反演恢复序列对SAH的检测特别敏感，特别是在突然发作后几天，但这种方法尚未被前瞻性地研究。
此外，磁共振成像可以发现患者其他10%的异常，包括其他原因的头痛(颅内静脉血栓形成，可逆性脑血管收缩综合征等)，这可能是诊断，以及无症状的偶然发现，为适当的处理可能是有争议的。
确定SAH的病因三维重建的数字减影导管血管造影(DSA)是诊断动脉瘤的金标准诊断工具。
CTA可以部分代替DSA，因为它排除了CT表现中脑周围型蛛网膜下腔出血以及CT阴性、腰椎穿刺阳性蛛网膜下腔出血的病例。
尽管如此，DSA及其伴随的风险仍在此类病例中频繁发生。
CTA可能会发现SAH的另一个原因，或者证明动脉瘤可以通过神经外科手术夹闭来修复。
8项CTA研究的荟萃析表明了颅内动脉瘤的检测合并敏感性为97%，特异性为91%。
CTA必须是高质量的，并且要仔细审阅。
小于3mm的动脉瘤可能无法被检测到，但是当使用最新的CT扫描仪时，这个阈值可能会更小，因为CTA的质量可以与DSA相媲美。
对于动脉瘤型蛛网膜下腔出血且无病因的病人，应在数天至数周后重复DSA检查，阳性率10%。
第二次研究的时间从1周到6周不等;本次外重复研究是否有不同的获益未被研究。
在这种情况下，CTA的效用并没有得到很好的研究。
对于动脉瘤的检测，磁共振血管造影仍不如DSA和CTA。
对高质量方法的磁共振血管造影研究进行的荟萃分析表明，磁共振血管造影的敏感性为95％，特异性为89％。
3T磁共振成像对动脉瘤壁信号增强是动脉瘤破裂的一个独立指标，对鉴别SAH和多发性动脉瘤患者的破裂动脉瘤尤其有用。
治疗初始治疗和患者分级病床数量与预后之间存在很强的正相关关系，尤其是对于SAH这样的复杂疾病，这不太可能是由于偏见。
因此，SAH患者应该在高容量治疗中心进行管理，这些中心有神经血管团队和神经重症监护或类似的单位。
美国的趋势正相反。
治疗的一个重要原则是防止缺氧。
然而，高氧也有有害的影响，包括血管收缩和心排血量减少。
大多数关于吸氧的数据来自系统性疾病患者，而这些患者的阈值是否适用于SAH患者尚不清楚。
已经提出来许多分级量表用于评估SAH患者的神经系统和临床状况。
这些对于评估预后、指导监测和治疗以及随机临床试验(RCT)都是有用的。
然而，不同量表的使用阻碍了不同研究数据的比较。
再出血动脉瘤手术前再次出血可能是aSAH最可预防的严重并发症。
对包括5693例患者在内的14项研究的荟萃分析显示，7%至26%的患者出现再出血（平均13％）。
与再出血相关的因素有：与第一次出血的时间接近，血压升高，神经系统疾病恶化，脑室内或脑内出血以及较大的动脉瘤。
预测再出血的评分发现，既往患有高血压，后循环动脉瘤，较大的动脉瘤，脑出血和急性脑积水的患者再出血增加。
预防再出血可通过治疗急性高血压、尽快手术治疗动脉瘤和服用抗纤溶药物来实现。
293例患者中，48例(16%)中位再出血时间为180分钟。
如果是这样，则必须紧急手术治疗动脉瘤。
在RCT中还没有做到这一点。
指南建议尽早手术治疗动脉瘤。
因此，降低血压减少跨动脉瘤壁的透壁压差，从而减少再出血。
然而，数据并不能证实这一点。
连续309名aSAH患者将收缩压降至<140mm Hg时，再出血的风险为14%，而收缩压为40mm Hg的患者的再出血风险为6%。
动脉瘤手术治疗前可以使用抗纤溶药物，最长72小时，以减少再出血。
一项开放的研究纳入了505名随机分配的患者，他们接受了长达72小时的氨甲环酸治疗没有发现6个月的疗效有明显改善。
有一个RCT研究短期氨甲环酸的使用。
动脉瘤治疗大多数破裂的动脉瘤现在都可以进行血管内栓塞，但是医生们使用的弹簧圈、支架和设备越来越多，而这些都是从未在RCT中测试过的，而且也被应用于那些原本不包括在原始研究中的病例中。
目前正在进行一项RCT，用于比较ISAT（国际蛛网膜下腔动脉瘤试验）中未比较神经外科夹闭和动脉瘤的血管内栓塞的试验。
指南建议破裂的动脉瘤应尽快手术治疗。
支持早期动脉瘤手术治疗的数据很少。
对16项血管内破裂动脉瘤修复研究的荟萃分析发现，1天内治疗仅1项减少了不良结果，这使作者得出结论:异质性和不一致的结果使得对动脉瘤手术治疗时机的判断较弱。
Oudshoorn等人比较了1238名在aSAH内24小时或24至72小时内进行动脉瘤手术治疗的aSAH患者中死亡和依赖的调整风险。
调整后的死亡和依赖风险比在24小时内更高。
早期脑损伤颅内压升高，引起全脑缺血，血脑屏障破裂，全脑水肿，蛛网膜下腔血毒性，理论上可导致aSAH 72小时内早期脑损伤。
临床相关将是患者的神经学分级。
水肿可以从灰白色分化消失和脑沟消失的CT表现中推断出来。
在164例(29%)SAH患者中，48例(29%)被确诊为严重的全球脑水肿，尽管这取决于对哪些变量进行了调整，但仍是DCI 和不良预后的独立预测因素。
格列本脲是一种很有前途的缺血性脑卒中RCT治疗药物，可用于SAH RCT。
迟发性脑缺血人们用许多术语来描述这种现象。
推荐的命名法是aVSP (脑血管造影血管痉挛)，用于描述CT、磁共振(magnetic resonance)或DSA 上短暂的脑动脉狭窄，DCI用于描述排除可识别原因后的延迟临床恶化。
DCI的诊断是基于临床特征和调查排除神经系统恶化的其他原因，尽管由于缺乏任何一种方法的证据，诊断策略差异很大。
在DCI和梗死的诊断上，医生的意见分歧很大，这对临床研究有一定的意义。
根据定义，DCI患者应表现出脑缺血。
由于脑缺血不易测量，检测取决于替代发现，例如在DCI之前灌注良好的脑组织的脑灌注减少。
现在可以通过CT或磁共振成像来测量脑灌注。
对6项CT灌注诊断DCI的荟萃分析发现，合并敏感性和特异性分别为0.84和0.77。
预测DCI将有助于对患者进行分类，并将预防措施和抢救治疗重点放在最有可能受益的患者身上。
影响DCI的最重要因素是aSAH和脑室内出血的体积、位置、密度和清除率。
有几种基于ct的量表可以用来评估这种风险。
不确定的领域是诊断DCI所需的神经功能下降的幅度和持续时间以及使用的诊断工具。
预防一个未解决的不一致性是aVSP在几个RCT中减少了，但总体结果没有改善。
预防DCI的一种策略是使用蛛网膜下腔纤溶药物、脑脊液引流、终板开窗、蛛网膜下腔灌洗或摇头来加速血栓清除。
日本指南指出，根据适当的证据，鞘内组织纤溶酶原激活剂或尿激酶池灌洗是有用的，而其他指南不作评论或推荐腰椎引流。
鞘内纤溶治疗至少有4个RCT，强烈提示治疗可加速血液清除。
在6项对照研究的元分析中未发现支持腰椎管引流的确切数据。
侧脑室引流的优势在于可降低颅内压，但有关其对DCI的影响的数据也有限。
在神经外科动脉瘤夹闭时，去骨板减压可降低慢性脑积水的发生率或改善预后的证据很少，指南建议不应常规进行。
DCI的一个不言自明的特征是它的延迟发作，从而允许在其发作前启动神经保护干预。
但是，在充分设计良好的RCT中，尼卡地平，替拉扎特，镁，辛伐他汀和克拉生坦能改善预后。
正在进行的RCT评估萝卜硫素和远端缺血预处理的研究。
治疗如果出现DCI发展，积极治疗，如诱发高血压和动脉内球囊血管成形术或输注血管扩张剂药物是推荐的。
大多数指南建议将诱发性高血压作为第一治疗方法，但其证据是中等或低质量的。
包括41例aSAH患者的RCT比较了有或没有诱发高血压的DCI治疗。
诱发高血压对临床结果没有影响，但严重不良事件的风险增加了一倍。
这可能是由于风险:高血压的益处对脑组织的供氧减少的患者中是有利的，但如果将没有脑缺血的患者包括在内，那么这种功效就被掩盖了，因此不能从高血压中获益。
在RCT或前瞻性观察研究中，对诱发高血压的研究存在平衡。
如果诱导高血压不能缓解DCI或患者不能耐受，则通常建议采用球囊血管成形术或血管扩张剂药物灌注血管内治疗。
这些手术的证据是中低质量的，没有发表RCT。
这些治疗是为了逆转aVSP，然而所治疗的并发症DCI的定义并不需要aVSP。
此外，减少RCT中aVSP通常不会改善预后。
对于使用哪种介入程序尚无共识。
回顾55项血管内治疗aVSP的研究，发现aVSP可降低，但未见改善。
这些程序的风险可能没有得到充分的报告，应该进一步研究这些程序。
其他神经系统并发症SAH患者预防性抗惊厥药物的使用存在差异;有些指南不推荐它们，而有些却推荐它们。
观察性研究表明苯妥英与不良结果相关。
没有RCT来指导SAH后的预防和持续时间。
系统性并发症全身炎症反应综合征使50%的SAH患者的病程复杂化。
有证据表明，炎症部分由白细胞介素-1介导，是SAH后脑损伤的原因之一。
针对炎症的药物，如糖皮质激素，在aSAH中还没有得到足够的研究来评估其安全性和有效性。
针对炎症的生物制剂已被批准用于其他适应症，至少有一个设计良好的2期RCT表明，白介素-1受体拮抗剂anakinra可抑制全身炎症，在aSAH患者中具有良好的安全性。