归档病历管理制度
病历归档管理制度
病历归档管理制度一、目的病历是医疗机构医疗活动的真实记录，为了加强病历管理，保证病历资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗质量，保障患者合法权益，特制定本病历归档管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有病历的归档管理工作，包括住院病历、门诊病历等。
三、职责分工1、临床科室（1）负责病历的书写、整理和初步审核，确保病历内容的真实性、完整性和准确性。
（2）在规定的时间内完成病历的书写，并提交给上级医师审核签字。
2、上级医师（1）负责对下级医师书写的病历进行审核、修改和签字，确保病历质量符合要求。
（2）对病历中存在的问题提出整改意见，督促下级医师及时完善。
3、病历管理部门（1）负责制定和完善病历归档管理制度，监督制度的执行情况。
（2）负责病历的收集、整理、归档、保管和利用工作，确保病历管理的规范化和标准化。
（3）对病历归档情况进行定期检查和评估，及时发现和解决问题。
4、医院质量管理部门（1）负责对病历质量进行监督和检查，将病历质量纳入医院医疗质量考核体系。
（2）对病历中存在的质量问题进行通报和处理，促进病历质量的持续改进。
四、病历归档时间要求1、住院病历（1）患者出院后，主管医师应在24 小时内完成病历的书写和整理，并提交给上级医师审核签字。
（2）上级医师应在 48 小时内完成审核签字，并将病历交回给主管医师。
（3）主管医师应在患者出院后 7 个工作日内将病历送交病历管理部门归档。
2、门诊病历（1）患者就诊结束后，医师应及时书写门诊病历，并交给患者保管。
（2）对于需要留存的门诊病历，医师应在就诊结束后 1 个工作日内送交病历管理部门归档。
五、病历归档流程1、临床科室医师按照规定的时间和要求完成病历的书写和整理，并填写病历归档交接单。
2、上级医师对病历进行审核签字后，将病历和交接单交回给主管医师。
3、主管医师将病历送交病历管理部门，与病历管理人员进行交接，双方在交接单上签字确认。
4、病历管理人员对接收的病历进行核对和整理，按照病历号和科室进行分类存放。
医院病历归档管理制度
一、目的为了规范医院病历归档工作，确保病历资料完整、准确、及时地归档，提高病历管理水平，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有门、急诊、住院病历的归档工作。
三、归档要求1. 病历资料应当真实、准确、完整，符合《病历书写基本规范》的要求。
2. 病历资料应当按照门、急诊、住院等不同类型分别归档。
3. 病历归档应当及时，住院病历应在患者出院后7个工作日内归档；门、急诊病历应在患者就诊当日归档。
4. 病历归档时，应当对病历资料进行分类、整理，确保病历资料的完整性和可读性。
5. 病历归档后，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、归档流程1. 门、急诊病历归档流程：（1）医师完成病历书写后，将病历资料交由护士进行核对。
（2）护士核对无误后，将病历资料整理归档。
（3）归档的病历资料由护士长或指定专人负责保管。
2. 住院病历归档流程：（1）医师完成病历书写后，将病历资料交由护士进行核对。
（2）护士核对无误后，将病历资料整理归档。
（3）病区负责将归档的病历资料送至病案室。
（4）病案室对归档的病历资料进行审核、登记、归档。
五、归档保管1. 归档的病历资料应当由病案室专人负责保管。
2. 病案室应当设立病历资料库，确保病历资料的安全、完整。
3. 病案室应当定期对病历资料进行整理、清点，确保病历资料的管理工作正常进行。
六、借阅与复印1. 病历资料的借阅与复印，应当严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。
2. 借阅病历资料，应当填写借阅单，注明借阅目的、期限。
3. 借阅者应当在规定期限内归还病历资料。
七、监督与考核1. 医院应当建立健全病历归档管理制度，对病历归档工作进行监督。
2. 医院应当定期对病历归档工作进行考核，对考核不合格的科室和个人进行通报批评。
3. 医院应当将病历归档工作纳入医务人员绩效考核，对表现突出的个人给予表彰。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医务科负责解释。
病历归档管理制度
病历归档管理制度在医疗机构中，病历是记录患者疾病诊断、治疗、病情变化等重要信息的文件。
为了更好地管理和利用病历资源，提高医疗质量和患者满意度，许多医疗机构采取了病历归档管理制度。
本文将详细介绍病历归档管理制度的相关内容。
一、病历归档管理的目的和意义病历归档管理制度的目的是规范病历的整理、管理和利用，确保病历的完整性、准确性和机密性。
通过有效的病历归档管理，可以提高医疗机构的工作效率，减少病历遗失和损坏的风险，为医疗工作和医学研究提供可靠的数据支持。
二、病历的归档流程1. 病历整理：医疗机构应设立专门的病历整理员，负责对患者病历进行整理和归档。
病历整理员要经过专门培训，熟悉病历的分类和整理要求。
2. 病历归档：病历归档是指将已整理的病历按照一定的分类标准整理存放在指定的位置。
医疗机构可以根据需要建立电子病历归档系统，方便归档和管理工作，同时保护病历的机密性。
3. 病历检索：在需要病历信息时，医疗机构应建立快速、准确地检索系统，方便医务人员进行信息查询和利用。
检索系统可以根据患者姓名、疾病诊断和就诊日期等关键词进行搜索。
三、病历归档管理的要求1. 病历的完整性：归档的病历应包括患者的基本信息、临床资料、检验结果、治疗方案和随访记录等重要内容，确保病历的完整性和连续性。
2. 病历的准确性：医务人员在填写病历时要准确记录患者的病情和治疗情况，避免错误和遗漏。
3. 病历的机密性：医疗机构应采取措施保护病历的机密性，严禁泄露患者的个人信息和敏感内容。
4. 病历的存储与保管：病历归档室应保持清洁、干燥，避免日晒和潮湿，防止病历受损。
5. 病历的定期审核：医疗机构应定期对归档的病历进行审核，确保病历的质量和完整性，并及时补充遗漏和错误信息。
四、病历归档管理制度的优势1. 提高工作效率：规范的病历归档管理流程可以减少医务人员的工作量，提高工作效率。
2. 便于信息查询：病历归档管理制度可以建立快速、准确的病历检索系统，方便医务人员查询和使用病历信息。
住院病历归档管理制度
住院病历归档管理制度一、概述住院病历归档管理制度旨在规范医疗机构对住院病历的管理和归档工作，确保病历的安全、准确和完整，为医疗质量管理提供有力支持。
二、病历归档的责任方1.医务部门负责病历归档管理工作的组织实施和监督；2.医务处负责指导并监督各科室的病历归档工作；3.各科室负责本科室病历的归档工作；4.病历室负责对归档好的病历进行整理、保管和检索。
三、病历归档的流程1.收集环节（1）医务部门向全院各科室下发归档通知；（2）各科室按时完成病历整理工作；（3）科室医生填写病案首页，并在病历上签字，确认病历资料的完整性。
2.分类整理（1）病历室按照科室、年份、病种等进行分类整理；（2）每份病历都应有相应的编号，并在病历首页标示。
3.保管存档（1）归档好的病历按照分类进行封装；（2）病历室要定期进行病历保管情况的检查，确保病历的安全。
4.检索与借阅（1）病历室接受来自医务部门、法医部门、病案维护部门等相关部门和个人的病历检索和借阅请求；（2）对于借阅病历，借阅人必须填写借阅登记表，并承诺使用完毕后及时归还。
五、病历归档的管理措施1.文件编号每份病历在归档时都应进行编号，并做好相应的记录，以便于病历的检索和追溯。
2.保密措施（1）医务人员必须遵守医疗机构的保密制度，严禁将病历内容透露给未经授权的人员；（2）病历室应设有相应的保密措施，防止病历被非法窃取或泄露。
3.病历的完整性和准确性病历的归档工作必须保证病历资料的完整性和准确性，特别是对重要信息的记录和存档工作。
4.病历借阅规定（1）病历室应制定详细的病历借阅制度，明确借阅的条件和手续；（2）对于借阅病历，病历室要进行登记，确保借阅人的身份和目的。
六、病历归档的质量控制1.内部质量控制病历室要建立内部质控机制，定期对归档的病历进行质量抽查和评估，及时进行整改和提升。
2.外部评审病案维护部门或相关部门可以对病历进行定期或不定期的外部评审，以确保病历归档管理工作的规范性和科学性。
住院病历归档管理制度
一、归档范围
1.1凡是在我院住院治疗的患者，其病历资料均应纳入归档管理范围。
1.2归档病历资料包括但不限于：门急诊病历、住院病历、手术病历、护理病历、检查检验报告、病理报告、医嘱单、体温单等。
二、归档流程
2.1住院病历由责任医生负责整理，确保病历资料的真实性、完整性和准确性。
2.2责任医生在患者出院后规定时间内，将病历资料提交至病案室。
16.1在病历归档管理中，遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权和自主权。
16.2加强对医务人员的伦理道德教育，提高其在病历归档工作中的职业道德水平。
16.3建立伦理审查机制，对病历归档中可能涉及的伦理问题进行审查，确保符合伦理规范。
十八、病历归档的持续发展
17.1关注国内外病历归档管理的新趋势、新技术，不断引入先进的管理理念和方法。
2.3病案室工作人员对提交的病历资料进行审核，确保符合归档要求。
2.4审核通过的病历资料，由病案室进行编目、装订、归档。
三、归档要求
3.1病历资料应按照规定的时间节点提交，原则上患者出院后3个工作日内完成归档。
3.2病历资料应保持整洁、完好，不得有缺页、破损、涂改等情况。
3.3病历资料中的签名、日期等应清晰可辨，严禁代签名、空白签名。
九、病历归档的应急预案
9.1制定病历归档突发事件应急预案，包括病历资料丢失、火灾、系统故障等情况的处理流程。
9.2定期组织应急预案演练，提高病案室工作人员应对突发事件的能力。
9.3在发生病历归档相关突发事件时，及时启动应急预案，降低事件对病历资料的影响。
九、病历归档的持续改进
9.4建立持续改进机制，对病历归档过程中出现的问题进行追踪分析，制定改进措施并实施。
病历归档管理制度
病历归档管理制度病历归档是医院管理工作中的重要环节，确保病历的安全、完整性和准确性对于医疗质量和患者利益具有重要意义。
为了更好地管理医院的病历归档工作，制定并实行一套科学的病历归档管理制度是必要的。
本文将介绍病历归档管理制度的相关内容。
一、管理目标病历归档管理制度的目标是确保医院病历的合法、完整、可追溯、易于检索和安全保存。
二、管理责任1. 医务部门负责病历归档管理工作的整体规划和监督；2. 护理部门负责病历的收集、整理和归档工作；3. 技术部门负责病历归档管理系统的维护和更新；4. 各科室负责病历的书写和质量的监督。
三、归档程序1. 病历收集阶段：(1) 患者来院后，接待员负责核查患者的个人信息，并引导患者填写病历信息表；(2) 护士根据患者病情进行初步评估，记录主要病历信息；(3) 医生根据患者的病情和诊断结果进行进一步记录。
2. 病历整理阶段：(1) 护士负责将各部门收集到的病历整理成线装笔记本；(2) 护士按照科室、病种、就诊时间等进行分类和编号。
3. 病历归档阶段：(1) 护士将已整理好的病历送至归档室；(2) 归档室工作人员将病历按照科室和时间归档。
四、病历归档管理系统为了提高病历归档的效率和准确性，医院可以引入病历归档管理系统。
该系统可以实现病历的电子化存储、指纹录入和检索功能，便于医务人员在需要时随时查阅病历信息。
五、保密措施病历中包含患者的隐私信息，必须采取一系列保密措施。
医院需要建立完善的保密制度和权限管理系统，授权有关工作人员才能查阅和操作病历信息。
六、质量监督医院应定期进行病历质量监督，并建立相应的纠错措施，确保病历的准确性和完整性。
对于发现的质量问题，应及时向相关人员进行反馈，督促其改正。
七、培训措施为了确保各部门员工对病历归档管理制度的理解和操作能力，医院应该定期组织培训课程，加强员工的专业知识和技能培养。
结论病历归档管理制度的实施对于医院提高病历管理水平、保护患者权益具有重要意义。
病历归档管理制度
病历归档管理制度一、引言病历是医疗机构对患者进行医疗活动的真实记录，对于医疗服务质量的评估、医疗纠纷的处理、医学研究以及法律责任的界定等都具有极其重要的意义。
为了加强病历管理，保证病历资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，特制定本病历归档管理制度。
二、病历归档的范围1、门（急）诊病历：包括病历首页、病历记录、检查检验报告、诊断证明等。
2、住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录、检查检验报告、医嘱单、体温单等。
三、病历归档的时间要求1、门（急）诊病历：患者就诊结束后，由接诊医师及时书写并签名，医疗机构应在患者就诊后的 48 小时内归档。
2、住院病历：患者出院后，主治医师应在 24 小时内完成病历的整理和书写，经上级医师审核签名后，交病案室归档。
一般情况下，住院病历应在患者出院后的 7 个工作日内归档。
对于死亡病历，应在患者死亡后的 7 天内完成归档。
四、病历归档的流程1、医师完成病历书写并签名后，将病历交科室护士长或指定的专人进行初步审核。
2、审核人员对病历的完整性、准确性进行检查，如发现问题及时通知医师修改补充。
3、审核无误的病历，由科室安排专人送至病案室。
4、病案室接收人员对送达的病历进行再次审核，确认无误后办理签收手续。
5、对于不符合归档要求的病历，病案室应及时通知相关科室重新整理或补充完善，直至符合要求为止。
五、病历归档的质量要求1、病历内容应真实、准确、完整，记录及时、规范，字迹清晰可辨。
2、各项医疗记录应按照规定的格式和要求书写，签名齐全。
3、检查检验报告应粘贴整齐、规范，结果准确无误。
4、病历的排序应符合规定，装订牢固，无缺页、漏页现象。
六、病历的保管1、病案室应设立专门的病历保管库房，具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，保证病历的安全存放。
2、病历应按照住院号或门诊号进行分类存放，便于检索和查阅。
3、保管期限：住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年；门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年。
病历归档管理制度
病历归档管理制度一、目的病历是医疗活动的真实记录，为了加强病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，便于医疗质量的监控和医疗纠纷的处理，特制定本病历归档管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有病历的归档管理，包括住院病历、门诊病历等。
三、职责分工1、临床科室医护人员负责病历的书写、整理和初步审核，确保病历内容的准确性和完整性。
2、科室主任负责对本科室病历进行再次审核，确保病历质量符合要求。
3、病历管理部门负责病历的收集、归档、保管和利用，以及对病历归档工作的监督和指导。
四、病历书写规范1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五、病历归档时间1、住院病历应在患者出院后_____个工作日内完成归档。
2、死亡病历应在患者死亡后_____个工作日内完成归档。
3、门诊病历应在患者就诊结束后及时归档。
六、病历归档流程1、临床科室医护人员在患者出院或死亡后，对病历进行整理和审核，确保病历内容完整、准确。
2、科室主任对病历进行再次审核，并在病历首页签字确认。
3、临床科室将审核通过的病历送至病历管理部门。
4、病历管理部门接收病历后，进行登记、编号，并对病历的完整性和规范性进行检查。
5、对于不符合要求的病历，病历管理部门通知临床科室进行整改，整改合格后重新归档。
6、病历管理部门将归档病历按照分类存放于病历库房，并建立病历归档目录。
七、病历保管1、病历管理部门应设立专门的病历库房，配备必要的设施和设备，保证病历的安全、完整和防潮、防火、防虫、防盗等。
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归档病历管理制度
（一）、日常管理：
1、病案室负责集中管理全院的住院病历资料。
2、凡出院病历，应于病人出院后7个工作日内全部归档到病案室。
3、病案室按时收回出院病历，进行整理、装订、核对。
（二）、病案保管制度：
1、严格执行病案院内交接制度。
2、住院病案不外借。
3、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
4、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
5、严守病历资料保密制度。
6、住院病历的保存期限按照国家卫计委（原卫生部）《医疗机构管理条例实施细则》规定执行。
（三）、病历供应制度：
1、患者看门诊需要参阅住院病历时，由门诊医师到病案室查阅。
2、因开展科研分析需使用的病历，应在病案室内查阅，必须借出时经领导批准。
3、非医务人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
4、下列情况可提供病历，但必须于当日归还。
(1)、尸体解剖。
(2)、核对标本。
(3)、医疗纠纷(经医务科批准后，可提供复印材料)。
5、患者或其家属需借阅病历，必须按照国家相关规定在医务科办理相关手续后方可办理。
(四)、对下列人员和机构复印病历资料的申请应当受理：
1、患者本人、直系亲属或其代理人；
2、保险机构；
3、公、检、法机关的工作人员；
(五)、受理时申请人需要要求提供以下材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其身份证原件及出院发票。
2、申请人为患者亲属或委托人的，需提供患者身份证原件、出院发票及委托书。
3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。
4、申请人为交通事故肇事方的，需提供交通事故认定书及申请人身份证原件。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险公司出具的公函、保险合同复印件、患者本人同意的法定证明材料、承办人员工作证；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人同意的法定证明材料、保险公司出具的公函及承办人员工作证。
6、申请人为公安、检察院、法院及负责医疗事故技术鉴定的部门的，需提供单位所出具的公函及本人工作证。
7、如公、检、法机关需复印欠费患者的病历资料，需经医务科同意后方可办理。
（六）可以为申请人复印的病历资料包括：住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
（七）、编目工作制度
1、编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD—10编码。
2、认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
二十三、医技科室危重症病人抢救应急预案
（一）、医技科室在检查前应对患者是否能接受检查进行评估，如属危重患者一般劝其暂停检查，如必须检查者应有经治科室医护人员陪同，随时观察患者病情变化，如患者病情危重还应同时有患者家属在检查室陪同检查。
（二）、医技科室医务人员应随时观察受检查病情变化,及时询问患者，对重症患者应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。
（三）、医技科室应备有抢救患者的常规药品和器械。
患者在医技科室进行检查，发生晕厥、过敏等紧急情况时,应立即
停止检查治疗，立即开展患者抢救。
抢救工作由科主任主持，科主任不在场时由在场职称最高的医师主持，同时应电话报告科主任。
需临床科室协同抢救的病人应立即报请相关临床科室参与抢救并报告医务科（夜间报告院总值班）和分管副院长。
（四）、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃认真、细致准确，各种记录及时全面，涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
（五）、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱,但对抢救病人有益的建议，可请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
一般情况下不得以口头医嘱形式直接执行，如因抢救而执行口头医嘱的必须严格按照医院制定的《口头医嘱执行制度及流程》执行。
（六）、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救及经过及各种用药详细交代，所用药品空安瓶经二人核对方可弃去。
各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原主，以备下次抢救时使用。
（七）、安排专门人员及时向患者家属或陪同人员说明病情、预后及抢救过程，已取得家属或陪同人员的配合，必要时请家属或陪同人员在病历上签字。
医技科室及相关抢救科室应及时做好记录。
（八）、抢救时，非抢救人员及患者家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。
（九）、抢救期间，药房、检验科、影像科或其他待检科室应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，
总务科应保证水、电、气等供应。
（十）在抢救过程中，应按规定做好各项记录，抢救结束后还应组织科室人员进行原因分析。
（H^一）、患者病情稳定后，门诊患者应转入急诊留观室进行留观，住院患者回原住院病房，密切观察患者病情。