狼疮性肾炎的治疗
狼疮性肾炎如何治疗?这样做效果更好!

狼疮性肾炎如何治疗?这样做效果更好!针对狼疮性肾炎这种疾病,如果病情不算很严重的话只需要采取基础的治疗方法就足够了,但如果疾病进一步发展严重的话就要进行强化治疗,另外还可以通过一些药物来缓解疾病症状。
★1、基础治疗一旦建立,所谓的基础治疗或诊断开始使用的处理措施。
只是在使用基础治疗激素;80对激素的应用的基础上,主张后,在与其他免疫制剂相同的时间。
可以选择类固醇激素和环磷酰胺,或是激素与硫唑嘌呤,因为他酚酯或环孢素如:来氟米特和他克莫司的免疫制剂,临床报道已应用于狼疮性肾炎的治疗,但其法律标志有不包括狼疮性肾病。
★2、强化治疗重度需要强化治疗一些病人。
甲基强的松龙冲击,环磷酰胺,血浆置换,血浆吸附治疗是属于强化治疗的范畴。
★3、其他治疗必要时,可以考虑抗体大剂量静脉注射或静脉注射抗CD4单克隆抗体,以正确的狼疮性肾炎的免疫异常。
4、肾病综合征者,但尿中红细胞不多,肾功能稳定,或肾活检显示膜型狼疮性肾炎,应首选强的松0.8~1.0mg/kg.d,若2~4周后效果不佳时,加用环磷酰胺,若伴有肾功能减退,严重高血压,肾活检显示肾小球增生明显或发生病理类型转变时,则应给予标准激素治疗加环磷酰胺冲击治疗。
5、对于缓解病情,减少蛋白尿有较好作用,尚能减少激素用量和激素的副作用。
常用的有雷公藤片、雷公藤多甙片、昆明山海棠、火把花根片、雷公藤糖浆等。
如雷公藤多甙片,按1mg/kg/d标准,分3次饭后服,对于疗效不好者,剂量可加倍,即2mg/kg/d,一个月后减量。
昆明山海棠0.1~0.2,每日3次。
火把花根片4~6片,狼疮性肾炎患者每日3次。
但雷公藤有一定的副作用,如胃肠道反应、肝肾功能损害、性腺损害、闭经、骨髓抑制等。
重症狼疮性肾炎

SLN诱导治疗中免疫抑制剂的选择需要综合考虑狼疮性肾炎的病理分型、肾脏组织中狼疮活动的活动性和慢性指数、蛋白尿水平、肾功能以及其他器官受累等临床参数以及患者本人的意愿,治疗过程中密切监测抗体、补体、蛋白尿、肾功能和血象的变化。在所用方案治疗3个月后 ,患者病情持续恶化,表现为血肌酐升高、蛋白尿加重,即需更换治疗方案,或重复肾活检以明确病理类型是否有改变。对于大量新月体形成或肾小球纤维素样坏死的患者 ,优先考虑大剂量环磷酰胺的冲击治疗,SLN的治疗策略详见图1。虽然也有联合使用咪唑来宾、甲氨蝶呤、来氟米特等治疗SLE的报道,但由于其免疫抑制作用较弱,单独与激素联合治疗SLN时需要充分评估患者病情。
定义
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治疗目标及原则
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原发病治疗
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其他综合治疗措施
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4.其他综合治疗措施
对于重症狼疮性肾炎,仅仅着眼于狼疮性肾炎的治疗即免疫相关的治疗是不全面的。从患者整体角度出发,重视营养及支持治疗,尤其是水、电解质平衡,预防原发病及激素治疗的并发症,及时正确处理危及生命的病情变化,常是重症狼疮性肾炎诱导缓解治疗成功的关键。
血浆置换是迅速清除循环免疫复合物最有效的治疗方法,短期内可以控制狼疮活动。适用于大量新月体形成或病理表现为新月体性肾小球肾炎、临床表现为急进性肾炎综合征,或合并栓塞性微血管病(TMA)如抗心磷脂综合征者。对TMA患者, KDIGO及ACR指南均建议行血浆置换治疗。免疫吸附可以高选择性、特异性地清除抗dsDNA抗体或免疫球蛋白,避免血浆制剂的不良反应,但单纯免疫吸附不能抑制抗体的产生,须与其他药物方案联合使用。
3.1.7 丙种球蛋白
弥漫增殖性狼疮性肾炎怎么治疗?

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生活常识分享弥漫增殖性狼疮性肾炎怎么治疗?
导语:肾炎大家都了解,但是你们知道弥漫增殖性狼疮性肾炎吗?狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害,如蛋白尿、低蛋白
肾炎大家都了解,但是你们知道弥漫增殖性狼疮性肾炎吗?狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害,如蛋白尿、低蛋白血症以及高血压,同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病要知道狼疮性肾炎也是肾脏疾病一种,在得上这样的疾病的时候,患者的身心健康都会受到非常大的影响。
狼疮性肾炎能治好吗?专家介绍,想治愈狼疮性肾炎,需要注意这几点:
一、影响狼疮性肾炎预后的几点:1、肾脏病变类型:I型、Ⅱ型及V型预后良好,IV型预后最差;2、病变活动程度:病变持续活动或反复活动者的预后较非活动病例差;3、病因:病因不明者预后差,药物引起者停药后病变迅速好转,预后良好。
二、早期针对性治疗是关键:早期发现对于预后效果好,除此之外,在治疗过程中还应避免简单的对症治疗;单纯应用大剂量肾上腺皮质激素及免疫抑制剂,虽然预后有所改观,但不能解决反复发作的根本问题。
专家指出,狼疮性肾炎专家提醒,治疗应根据肾脏损伤的病理类型及活动性个体化,如微小病变型不需特殊治疗,只要给以控制全身表现的激素量及相应的中医用药即可,而弥漫增殖性肾炎应采用其他方式积极治疗,中西医结合联合治疗疗效见佳。
三、专家谈狼疮性肾炎:得了狼疮性肾炎会给患者带来严重的后果,所以早期狼疮性肾炎患者要选择规范方法积极治愈,晚期也要控制狼疮病情,延长患者生命,提高生命质量,及时发现肾损害并尽早治疗,。
狼疮性肾炎的治疗方法与药物介绍

免疫吸附疗法
原理:利用免 疫吸附剂选择 性地清除患者 体内的致病性 免疫复合物
治疗过程:通 过血液灌流、 血浆置换等方 式进行治疗
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1
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优点:能有效 清除致病性免 疫复合物,减 轻肾脏负担
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注意事项:需 在专业医生的 指导下进行, 避免不良反应
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干细胞移植疗法
干细胞移植的原理:通过移植健 康的干细胞,替换受损的肾脏细 胞,达到治疗狼疮性肾炎的目的。
常用药物:泼尼松、氢化可的松、地塞米松等
添加 标题
剂量和疗程:根据病情和患者体质而定,一般需要长期服用
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副作用:可能导致高血压、糖尿病、骨质疏松等,需要密切监测并调整剂量
免疫抑制剂
作用原理:抑制免 疫系统,降低自身 免疫反应
常用药物:环孢素、 他克莫司、霉酚酸 酯等
副作用:增加感染 风险,影响肝肾功 能
使用注意事项:定 期监测血常规、肝 肾功能,注意药物 相互作用
生物制剂
生物制剂的作用 机制
生物制剂的种类 和特点
生物制剂的疗效 和副作用
生物制剂的使用 方法和注意事项
添加标题
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其他药物
糖皮质激素:如泼尼松、 氢化可的松等,用于控制
炎症和缓解症状
免疫抑制剂:如环磷酰胺、 硫唑嘌呤等,用于抑制免
免疫抑制剂:可 能引起感染、贫 血、肝功能异常 等副作用
生物制剂:可能 引起过敏反应、 感染等副作用
抗凝血药物:可 能引起出血、血 栓等副作用
降压药物:可能 引起低血压、电 解质紊乱等副作 用
利尿剂:可能引 起电解质紊乱、 肾功能损害等副 作用
04 治疗效果及预后
狼疮肾炎的治疗进展

2 他克 莫 司 ( K 0 ) 新 型 的 钙 调 磷 酸 酶 抑 制 . F 56 :
剂 , 用 机 制 与 C A 类 似 , F 5 6的 免 疫 抑 制 作 用 作 s 但 K0
治疗 效果 与血浆 药物浓 度有关 , 为保证 峰血药浓 度 大
于 0 6 I / l常 采 用 10 g d分 两 次 口服 。 Y m - .6 g m , x 0m/ u u
于治疗 L N有 较 明 显 的 疗 效 ,0 5年 全 国 多 中 心 对 照 20
鸟 嘌呤经典合 成途 径 , 制 T和 B细 胞增 生 及 抗 体 抑
产生 , 减弱黏 附分 子 的功 能 , 可 可抑 制 系膜 细胞 的增 生, 控制 血 管 炎 性 病变 , 抗 炎 作用 ” 。服用 方 法 , 起 诱 导期初始 治疗剂量 15~ g d 连续 应用 6个 月 后 . 2/ , 减 量至 1 . g d 服 用 6个 月 后 再 次 减 量 , 持 治 ~1 5 / , 维
一
难 治性 L N的诱 导治疗 中 , 以霉 酚酸 脂联 合他 克莫 司
的多靶点治 疗在 国 内 的前 瞻性 临床 研究 中 已被 证 明
有 效 , 优 于 以 往 的 治 疗 方 案 。 且
3 来 氟米 特 ( E ) L F可 阻断 嘧啶 的从头 合成 . L F :E 途 径 , 制 T B细 胞 的 活 化 , 制 抗 体 的 产 生 及 分 抑 、 抑 泌, 并具有 抗炎 的作 用 , 主要 用 于 器官 移 植 和类 风湿
比环孢 素 A C A) 1 ( s 强 0~10倍 , 淋 巴细胞 上 的免 0 与
疫蛋 白受体 结合 , 阻断 了 I 2的转 录 , L一 抑制 了 T细
狼疮性肾炎(1)

• 治疗目标为初始强化治疗迅速降低肾脏炎症反应,随后进 行长期巩固治疗
• NIH方案:III和IV型LN初始诱导治疗的常规方案,有效降 低肾病进展,但不良反应是临床治疗的重要顾虑
– 激素不良反应:满月脸、水牛背、股骨头坏死、糖尿病、感染、 精神疾病等
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. 王海燕,KDIGO肾小球肾炎临床实践指南,人民卫生出版社,
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 VI型LN的治疗
12.7.1:我们推荐VI型狼疮性肾炎患者需根据狼疮肾外表现的程度决定 是否使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。(2D)
Bao H, et al. J Am Soc Nephrol. 2008;19(10):2001-10.
多靶点治疗的临床价值: 他克莫司+MMF完全缓解率显著高于环磷酰胺
累计完全缓解率(%) 多变量分析:他克莫司+MMF组完全缓解的可能性是环磷酰胺组的6.47倍(p=0.004)
前瞻性、随机对照、开放性研究,40例活检证实的IV+V型狼疮性肾炎患者入选研究,诱导期初定6个月,若未完全缓解则延 长至9个月 多靶点治疗组(n=20):他克莫司起始剂量4mg/d(体重<50kg者3mg/d)一天两次口服,目标谷浓度5-7ng/mL; MMF1g/d,分两次给药;激素先甲强龙0.5g/d连冲3天然后改强的松口服,缓慢减量至10mg/d维持 环磷酰胺治疗组(n=20):CTX 1次/每月,首剂0.75g/m2 BSA,此后根据白细胞水平调整(范围0.5-1.0g/m2 BSA) ;激素给药方案同多靶点组
狼疮性肾炎的诊治

出现“满堂亮”现象,早期补体成份C1q、C4 阳性率可达90%
01
间质、沿TBM免疫荧光阳性率在60%以上,是多种免疫球蛋白及补体阳性
02
肾小管上皮细胞核阳性率可高达40-50%
03
免疫荧光:
狼疮性肾炎的特异性病理表现
SLE及N-SLE组TBM、间质及小管上皮细胞 核免疫荧光结果比较
型狼疮性肾炎
0-20%肾病综合征 肾功能正常或有轻度肾功能受损 终末期尿毒症少见 受累肾小球数目在50%左右时临床表现同Ⅳ型
不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现
型: 临床症状较重 大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣 半数左右为肾病综合征 高血压及肾功能损害较为常见 增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARF
上皮细胞核 TBM及间质 阳性数例 % 阳性数例 % SEL 12 44 15 60 N-SLE 1 4 5 20 X2 13.24 6.8 P <0.001 <0.001,>0.001
纤维蛋白原沉积常见,鲍曼氏囊壁更为显著
免疫荧光:
弥漫增殖性狼疮性肾炎(Ⅳ型)
广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位,内皮下部位更为显著
01
上皮下及GBM内沉积也较常见
02
系膜细胞及基质插入并形成双轨征
03
电镜:
弥漫增殖性狼疮性肾炎(Ⅳ型)
01
02
03
04
05
光镜:
a:与原发性膜性肾病极为类似
狼疮性间质肾炎:肾小球损伤并不重,小管间质损伤明显
狼疮性肾炎的间质、小管损害
狼疮性肾炎的相对发生率
Ⅰ型 <1% ⅡA及ⅡB共 26% Ⅲ型 18% Ⅳ型 38% Ⅴ型 16% VI型 1%
狼疮性肾炎 (LN) 的病理分型和治疗指南-精品医学 课件

胡伟新等, 1352例狼疮性肾炎的临床与免疫学特征. 肾脏病与透析肾移植杂志. 15(5): 401-408
I 型:轻微系膜性LN
• LM – 肾小球正常 • IF和/或EM – 系膜区免疫复合物沉积
II 型:系膜增殖性LN
• LM – 任何程度的、单纯的系膜细胞增
生 – 和/或系膜基质增多 • IF和/或EM – 主要在系膜区的IC沉积 – 没有或有极少量的、孤立性的上
38
I型/II型LN的治疗(KDIGO)
I型
II 型
建议根据狼 疮肾外表现 实施治疗 (2D)
蛋白尿<1g/d
蛋白尿> 3g/d
建议根据狼疮 肾外表现实施 治疗(2D)
建议采用糖皮 质激素或CNI 治疗(2D)
III/IV型LN的治疗策略
缓解
维持治疗
诱导治疗
6个月
无缓解 /恶化
其他方案
缓解
诱导治疗
(LDL≥100mg/dl)
KDIGO
1. 各型LN患者,只要不存在特定的禁忌证, 均建议接受HCQ(日最大剂量6-6.5 mg/kg 理3想7 体重)治疗(2C)
内容
1 肾活检与病理分型 2 LN的一般治疗 3 基于病理分型的治疗指南 4 难治性和复发性LN的治疗 5 妊娠期LN的治疗 6 LN的患者管理和监测 7 LN的治疗进展
V型(12例)
II(3) IV(27) V(6)
II(5) III(4) V(13)
III(2) IV(10)
30 邹万忠,王海燕. 《肾活检病理学》第二版,2009年
LN病理转型
• 分型不是绝对的,可能代表了一个疾病过程的不同阶段 • 转型可自发出现,也可发生在治疗后 • III型转到IV型被报道得最多,大多数肾脏病理学者认为这两种类型是一种损害的形
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免疫球蛋白冲击
• • • • 封闭单核细胞Fc段 直接溶解IC 未合并感染的重症LN疗效不如CTX冲击 用法:0.4mg/Kg·d, 5天为一疗程。
环磷酰胺(CTX)
• 用法: • NIH:CTX0.5~0.75/m2每月静滴, 3~6月后改为 每3月1次,疗程共2年。 • 改善国人疗法:CTX8~12mg/Kg连用2天,以 后每2~3周重复应用,累计总剂量<150mg/Kg。 仍有疾病活动可每隔1个月连续冲击2天,无疾 病活动时则每3个月连续冲击2天。疗程为2年。 • 剂量及冲击间期强调根据疾病活动度和个体情 况而定。
三、LN的病理
活动性指数(AI): (1984,Austin)
病理所见 肾小球异常 细胞增殖性改变 纤维素样坏死、核碎裂 细胞性新月体 透明栓子、金属环 白细胞浸润 肾小管间质异常 单核细胞浸润 无 0 0 0 0 0 0 轻 1 2 2 1 1 1 中 2 4 4 2 2 2 重 3 6 6 3 3 3
三、LN的病理
• LN的病理类型和治疗效果密切相关,肾 脏病理检查对LN的治疗有指导作用。
三、LN的病理
病理分型: (1982,WHO)
I型: Ⅱ型: 正常或轻微病变型 系膜增殖型 ⅡA型-光镜下无系膜细胞增殖 ⅡB型-光镜下有系膜细胞增殖 局灶增殖型 弥漫增殖型 膜性病变型 肾小球硬化型
Ⅲ型: Ⅳ型: Ⅴ型: Ⅵ型:
激素
• 用法: • 常规:1 mg/Kg·d, 8wk后减量,每周减10 %,减至0.5 mg/Kg·d时维持3~6mon,再 减量至5~10mg/d维持甚至终身服用。 • 严重疾患:MP0.5~1.0g/d ×3~5天,必 要时可隔5~7天重复使用。
环磷酰胺(CTX)
• 周期非特异性烷化剂,使DNA双链交联 而破坏DNA结构,促成纤维细胞凋亡。 • 稳定肾功能,改善LN预后,减少激素用 量 • NIH:IV-CTX与口服泼尼松合用: 改善LN病理类型, 降低AI,稳定CI。
• 对未实施肾脏病理检查者可根据临床狼 疮活动指标选择治疗方案。 • 目前多选用SLEDAI作为评价狼疮活动的 标准
㈢依据狼疮活动度选择治疗方案
• 治则: 无活动 轻度活动 中重度活动 无需治疗 PSL0.5~1.0 PSL0.5 1.0 mg/Kg·d PSL1mg/Kg ·d+CTX冲击
MP+抗凝
硫唑嘌呤 (AZA)
• • • • • 抗细胞代谢药,抑制鸟嘌呤核苷酸合成 抑制作用缺乏选择性,故在较大剂量时 亦有骨髓抑制等副作用 重复肾活检:缓解肾外症状好 对LN疗效不如IV-CTX
硫唑嘌呤 (AZA)
• 用法: • 2~3mg/Kg·d, 与激素合用 • 近年来主张CTX冲击6~8次后改为此药 与激素合用,控制病情后撤下。
霉酚酸酯 (Mycophenolate mofetil, MMF)
• 在体内代谢为霉酚酸(MPA)后通过后者 抑制鸟嘌呤核苷酸合成而起作用。 • MPA选择性抑制T、B淋巴细胞增殖 • 抑制动脉血管平滑肌增殖 • 下调淋巴细胞表面粘附分子表达
霉酚酸酯 (Mycophenolate mofetil, MMF)
合并急性进行性肾功能恶化:
㈣常用药物及治疗方案
• • • • • • 激素 环磷酰胺(CTX) 硫唑嘌呤 (AZA) 霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil, MMF) 免疫球蛋白冲击 血浆置换、免疫吸附
激素
• 治疗LN的基础、首选用药 • 对肾外症状控制已得到公认,但改善LN 的预后尚不确定,长期应用副作用多, 减量易复发 • 三原则:起始足量、缓慢减量、长期维 持
V 型:
VI型:
㈡依据AI和CI调整用药
• • • • • AI轻、中度 CI轻度: PSL口服 AI 重度 CI 中度: PSL口服+CTX冲击 单纯PSL口服无效 AI轻度 CI重度: 保护肾功能为主 AI中度 : 加用免疫抑制剂
• 病理改变以慢性为主者一定不要长期用强的松 +免疫抑制剂治疗
㈢依据狼疮活动度选择治疗方案
㈠不同病理类型LN治疗方案的选择
Ⅰ型、IIA型:不需特别针对肾炎,以缓解SLE病情活动为主 小剂量激素. 必要时加用HCQ或AZA II B型: B 仍以控制SLE肾外症状为主 SLE 伴蛋白尿、高滴度抗ds-DNA抗体阳性和低补体血症 时予泼尼松或泼尼松龙(PSL)0.5mg/Kg•d PSL1mg/Kg•d, 4~8wk 后缓慢减量至10mg/d维持。 可合用抗血小板聚集药 如PSL抵抗和/或依赖,则加用免疫抑制剂
狼疮性肾炎的治疗
一、概述
• 狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)是SLE累及肾 脏而引起的免疫复合物性肾炎。 • SLE患者 有临床肾脏受损表现者: 50%~80% 常规肾活检有肾损者: 80%~100% • 长期以来,肾功能受损是SLE的主要死亡原因
二、LN的诊断
• 除符合1982年美国ACR提出的11条SLE 诊断标准外,具有肾脏受累表现如持续 阳性蛋白尿、镜下血尿以及肾功能改变 等。 • 除外结石、感染、肿瘤等因素。
三、LN的病理
慢性损害指数(CI): (1984,Austin) 病理所见 无 轻 中 肾小球异常 肾小球硬化 0 1 2 纤维性新月体 0 1 2 肾小管间质异常 小管萎缩 0 1 2 间质纤维化 0 1 2 重 3 3 3 3
四、LN的治疗
• 治疗原则:根据LN的肾脏病理类型选择 不同的治疗方案,并根据AI和CI进行调 整。 • 临床上不少LN引起的尿毒症是可逆的。 从病理角度看,AI高者可逆性大,CI高 者可逆性小。
Байду номын сангаас 血浆置换、免疫吸附
• 迅速清除大量自身抗体、CIC、细胞因子、 炎症介质等 • 尤适用于IV型活动期患者MP治疗效果不 佳者 • 用法:400ml/d×5~7d.
III型:
㈠不同病理类型LN治疗方案的选择
IV型: PSL1mg/Kg •d + CTX冲击疗法,注意抗凝 急进性肾功能减退则予MP冲击治疗。 PSL0.5mg/Kg•d, 4~6周后缓慢减量至 10mg/d维持 疗效不佳时加用免疫抑制剂 注意避免PSL使用过量 一般不使用PSL,以护肾为主 有LN以外的SLE活动应用免疫抑制剂 可试用ACEI或ARB及抗凝治疗
环磷酰胺(CTX)
• 副作用: • 近期:骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝损、 脱发、胃肠道反应 • 远期:致畸、致癌、性腺抑制 • 膀胱癌多发生再总量>12g时发生
环磷酰胺(CTX)
• 给药途径: • Haubitz等 冲击与口服相比,两者生存 率、复发率、肾功能改善并无差异,但 前者发生WBC减少、重症感染、性腺抑 制较少。