保留五大属支大隐静脉高位结扎术
大隐静脉高位结扎术
大隐静脉高位结扎术、剥脱术[适应证]1.下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡。
2.大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者。
3.既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者。
[禁忌证]1.年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐受力较差者。
2.深静脉有阻塞者。
3.合并有急性静脉炎或全身化脓性感染。
[术前准备]1.下肢有溃疡者，经处理后创面较清洁，炎症已控制。
2.因手术和创伤范围较广泛，术前24小时应用抗生素。
3.剃除阴毛，并准备患肢皮肤。
4.用龙胆紫液标出曲张静脉的部位和走行，以利手术。
[麻醉]腰麻或硬膜外麻醉。
[手术步骤]1.切口在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。
长约6cm[图1 ⑴]。
⑴切口⑵分离大隐静脉2.分离大隐静脉切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处。
用弯止血钳分离出大隐静脉主干[图1 ⑵]。
3.切断大隐静脉分支沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、腹外侧和股内侧静脉等分支，并一一结扎、切断。
这些分支的位置和数目有较大变异，所以手术时应尽量显露该部，仔细寻找各个分支，直至大隐静脉进入股静脉处[图1 ⑶]。
⑶切断大隐静脉分支⑷结扎后，切断大隐静脉图1 大隐静脉高位结扎术4.结扎大隐静脉从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5 ～1.0cm 处结扎大隐静脉。
在结扎线的远端钳夹两把止血钳，在钳间切断静脉，在近端钳的近端加作缝扎[图1 ⑷]。
⑴剥离器⑵插入剥离器5.插入、推进大隐静脉剥离器自切断的静脉远端向下插入硬式或软式静脉剥离器[图2 ⑴]，沿静脉向下推进[图2 ⑵ ⑶]。
如遇到阻力，表示可能已达静脉曲折部位或已达深静脉交通支的平面，在皮肤外触膜到剥离器圆柱状金属头后，在相应处的皮肤另作一小切口，显露该处静脉，在剥离器头部的上、下两端结扎血管，并于两结扎线间切断静脉[图2 ⑷ ⑸]。
大隐静脉高位结扎手术图谱
大隐静脉高位结扎、剥脱术[适应证]1.下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡。
2.大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者。
3.既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者。
[禁忌证]1.年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐受力较差者。
2.深静脉有阻塞者。
3.合并有急性静脉炎或全身化脓性感染。
[术前准备]1.下肢有溃疡者，经处理后创面较清洁，炎症已控制。
2.因手术和创伤范围较广泛，术前24小时应用抗生素。
3.剃除阴毛，并准备患肢皮肤。
4.用龙胆紫液标出曲张静脉的部位和走行，以利手术。
[麻醉]腰麻或硬膜外麻醉。
[手术步骤]1.切口在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。
长约6cm[图1 ⑴]。
2.分离大隐静脉切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处。
用弯止血钳分离出大隐静脉主干[图1 ⑵]。
3.切断大隐静脉分支沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、腹外侧和股内侧静脉等分支，并一一结扎、切断。
这些分支的位置和数目有较大变异，所以手术时应尽量显露该部，仔细寻找各个分支，直至大隐静脉进入股静脉处[图1 ⑶]。
4.结扎大隐静脉从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5 ～1.0cm处结扎大隐静脉。
在结扎线的远端钳夹两把止血钳，在钳间切断静脉，在近端钳的近端加作缝扎[图1 ⑷]。
5.插入、推进大隐静脉剥离器自切断的静脉远端向下插入硬式或软式静脉剥离器[图2 ⑴]，沿静脉向下推进[图2 ⑵ ⑶]。
如遇到阻力，表示可能已达静脉曲折部位或已达深静脉交通支的平面，在皮肤外触膜到剥离器圆柱状金属头后，在相应处的皮肤另作一小切口，显露该处静脉，在剥离器头部的上、下两端结扎血管，并于两结扎线间切断静脉[图2 ⑷ ⑸]。
6.抽出静脉将剥离器自卵圆窝切口处均匀用力拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出[图2 ⑹]。
36例大隐静脉曲张高位结扎加分段剥脱术
36例大隐静脉曲张高位结扎加分段剥脱术摘要：目的讨论大隐静脉曲张高位结扎加分段剥脱术3年内复发率。
方法分析总结36位病人42肢体行分段缝扎手术的大隐静脉曲张病人手术后3年静脉曲张的复发率。
结果传统手术比分段缝扎手术有更低的3年复发率，相互之间的差异有统计学意义（P<0.01）。
结论大隐静脉曲张传统高位结扎加分段剥脱术仍然是治疗大隐静脉曲张有效的手术方式。
关键词：静脉曲张；传统手术；分段缝扎术；复发率大隐静脉曲张是指下肢浅静脉系统处于伸长、蜿蜒而曲张状态，该病较为常见，多发生于持久从事站立工作、久坐少动或体力劳动强度高的人，传统治疗为高位结扎主干剥脱与分支分段剥脱。
近年来，随着血管外科的不断发展，治疗大隐静脉曲张的方法越来越多，可谓百花齐放，而且都取得了较好的效果。
近100年来大隐静脉曲张的治疗方法为大隐静脉高位结扎加分段剥脱术。
大隐静脉高位结扎加剥脱术需多处切口，创伤相对较大，遗留瘢痕较重，许多病人不愿接受。
因此有人提出许多新的手术方法。
现将本院2013~2016年36位病人42肢体行高位结扎加分段剥脱术的大隐静脉曲张病人分析总结如下。
本院2013~2016年大隐静脉曲张病人共76例，其中男46例，女30例，年龄45~78岁。
36例病人42肢体行传统大隐静脉高位结扎加分段剥脱术。
术前所有患肢均经超声和顺行静脉造影检查，确定深静脉通畅并瓣膜功能正常，同时注意有无功能不全交通枝静脉。
1.手术方法术前立位标出曲张的隐静脉主干、静脉团块及交通支可能存在处（结合查体，影像检查），有小腿溃疡者先清创覆以无菌纱布，小腿出血者初步加压包扎或缝扎之。
拟选择“四点处”切口加以标记。
分别卵圆窝隐股接点处（纵行切口2 cm），大腿中下三分之一交界处，髌骨下缘平面小腿内侧约10 cm和15 cm处的大隐静脉走向上横切口1.5～2.0 cm。
全组分次局部皮肤皮下浸润麻醉，防误注血管。
高位离断结扎大隐静脉及五大属支（或3～4支）；在拟切切口处依次垂直大隐静脉主干切开皮肤至深筋膜显露之，尽可能上下游离主干，于结扎前用纱布团由近向远端逆向挤压近段隐静脉主干，尔后结扎切除迂曲静脉段，同时结扎术野中发现的交通支；最低处切口（第四点处）多位于小腿静脉团块（或溃疡）上方，多采用半弧形切口，游离静脉团块，切除迂曲静脉及局部皮神经。
大隐静脉高位结扎及剥脱术中避免隐神经损伤的临床总结
大隐静脉高位结扎及剥脱术中避免隐神经损伤的临床总结【摘要】目的下肢静脉曲张行大隐静脉高位结扎及剥脱术，术中避免隐神经损伤的探讨。
方法选取126例（143条肢体）行大隐静脉高位结扎及剥脱术的患者，术中均采取预防性措施避免隐神经损伤，观察治疗效果。
结果术后所有患者随访3～１２个月，3例患者肢体出现隐神经皮支支配区出现皮肤感觉障碍、麻木、疼痛，经服用神经营养药物药及理疗３～6个月，症状均逐渐消失。
其它患者恢复良好，曲张静脉团块及下肢酸胀、沉重感消失，小腿皮肤色素沉着减轻，彩超检查提示无曲张静脉残留。
结论大隐静脉高位结扎及剥脱术中发生隐神经损伤的概率虽然不大，但若不注意术中对隐神经的保护，损伤后则会引起神经支配区域皮肤的感觉障碍、麻木、疼痛，增加患者的经济负担，所以在临床工作中必须予以足够重视。
【关键词】大隐静脉高位结扎及剥脱术；隐神经损伤；术中预防Clinical summary of avoiding saphenous nerve injury during high ligation and stripping of the great saphenous veinQinYi(Department 2, General Surgery, Yan'an Hospital, Kunming 650051) [Abstract] Objective High ligation and stripping of the great saphenous vein for varicose veins in the lower limbs to avoid intraoperative damage to the saphenous nerve.Methods126 patients (143 limbs) who underwent high ligation and dissection of the great saphenous vein were selected, and preventive measures were taken during the surgery to avoid saphenous nerve injury, and the treatment effect was observed Results All patients were followed up for 3-12 months after surgery. Three patients had skin sensory disorders, numbness, and pain in the area innervated by the cutaneous branch of the saphenous nerve. Aftertaking neurotrophic drugs and physical therapy for 3-6 months, the symptoms gradually disappeared. Other patients recovered well, withthe disappearance of varicose vein clumps and lower limb soreness and heaviness. The pigmentation of the lower leg skin was reduced, and ultrasound examination showed no residual varicose veins.Conclusion Although the probability of saphenous nerve injury duringhigh ligation and stripping of the great saphenous vein is not high,if attention is not paid to the protection of the saphenous nerveduring surgery, the injury can cause sensory disorders, numbness, and pain in the skin of the nerve innervated area, increasing the economic burden on patients. Therefore, sufficient attention must be paid in clinical work.[Key words]High ligation and stripping of the great saphenous vein; Saphenous nerve injury; Intraoperative prevention下肢静脉曲张是血管外科的常见多发病，多发生于从事持久站立工作、重体力劳动，或久坐少动的群体，以左侧大隐静脉曲张多见，大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗原发性下肢静脉曲张的经典手术方法。
大隐静脉高位结扎剥脱术手术配合
②驱血 将驱血带卷好后递给手术医生进行驱血。
③抽除大隐静脉
将剥离子从小腿处平顺拉出，避免使用强力。
如遇较强阻力说明
该处有较粗大的分支，
应递刀片另作一切口
将其切断。
8.切断交通支 严重曲张的大隐静脉分支常合并交通支瓣膜功能 不全，高位结扎及抽剥后并不能消除曲张的静脉， 应该予以分段剥离切除。 根据手术需要递刀片在曲张静脉处作多个切口，血 管钳作皮下分离，结扎切断交通支，1号线结扎。
物品准备
器械及敷料 阑尾包、综合包、手术衣包、持物钳、驱血带、大隐 静脉剥离子 一次性物品 1号、4号丝线；甲状腺缝针；无菌手套；电刀手 柄；吸引器及吸引器头；敷贴；20号、10号手术刀片 仪器 电刀、吸引器装置一套
麻醉方式
腰麻或腰硬联合麻醉
手术步骤和配合
1.消毒 提前15分钟洗手，与巡回护士清点器械、敷料等 数目，检查器械性能及完整性；递卵圆钳钳夹碘 伏棉球消毒皮肤 器械台铺置双层开刀 巾，用于放置缝线等
2.铺巾
将中单展开铺于患肢下面
手术床尾部再加盖一层手术衣 开刀巾将大腿根部包裹，巾钳固定
开刀巾将足部包裹住，绷带固定
再铺置大腿部开刀巾及中单和大洞单
3. 递电刀，吸引器，巾钳固定，再次消毒，20号刀
片在腹股沟卵圆窝处作一纵切口，递长条止血，
电刀一次切开皮下组织，递甲状腺拉钩，显示大
隐静脉。
4. 切断大隐静脉末端及所属支 递血管钳2把将要切断的大隐静脉夹闭，分离剪 刀剪断。
近心端4号线结扎，递 7×17号圆针4号线缝扎。
远心端暂时用血管钳 夹闭等待剥离。
5.显露小腿部大隐静脉
递20号刀片在内踝上作一切口，文氏钳游离显 露大隐静脉，钳夹切断，远端1号线结扎，近端暂 时血管钳
CHIVA手术与传统手术治疗大隐静脉曲张疗效比较
㊃临床论著㊃[文章编号]1009-2188(2021)01-0046-04 CHIVA手术与传统手术治疗大隐静脉曲张疗效比较许玉春,李轶辉,吴润东(中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院(湖南师范大学第二附属医院)普通外科,长沙410022)㊀㊀[摘要]㊀目的㊀探讨静脉功能不全的保守血流动力学管理(ambulatory conservative hemodynamic management of varicose veins,CHIVA)(CHIVA为法文缩写)治疗大隐静脉曲张的安全性㊁可行性㊁可靠性㊂㊀方法㊀将我科从2016年1月至2018年1月收治大隐静脉曲张病人100例,随机分为两组,分别为CHIVA组和传统组,每组50例㊂CHIVA组行CHIVA手术,传统组行大隐静脉高位结扎及抽剥术㊂比较两组手术时间㊁术中出血量㊁住院时间㊁术后并发症及随访2年的复发率㊂㊀结果㊀CHIVA组在手术时间㊁术中出血量㊁住院天数㊁术后并发症等方面优于传统手术组(P<0.05),术后随访2年的复发率与传统手术无差异(P>0.05)㊂㊀结论㊀CHIVA技术治疗大隐静脉曲张是安全的㊁可行的㊁可靠的,比传统手术更经济㊁更微创,值得推广㊂㊀㊀[关键词]静脉曲张;㊀大隐静脉;㊀血流动力学;㊀手术;㊀疗效[中图分类号]R654.4㊀[文献标志码]B㊀DOI:10.16260/ki.1009-2188.2021.01.009A Comparative Study of CHIVA and Traditional Operation in the Treatment of Varicose Great Saphe-nous Vein㊀XU Yu-chun,LI Yi-hui,WU Run-dong㊀(Department of General Surgery,the921st Hospital of thePeople's Liberation Army Joint Service Support Force(the Second Affiliated Hospital of Hunan Normal Universi-ty),Changsha410022,Hunan,China)Abstract:㊀Objective㊀To evaluate the efficacy,feasibility and reliability of ambulatory conservative hemodynamic management of varicose veins(CHIVA)for varicose great saphenous vein.㊀Methods㊀From January2016to January2018,100cases with varicose of great saphenous vein were randomly divided into two groups:CHIVA group and the traditional operation group,with50cases for each.CHIVA group underwentCHIVA operation,while the traditional group underwent high ligation and stripping of great saphenous vein. Operation time,bleeding volume,hospitalization time,postoperative complications and the recurrence rate of2years'follow-up were compared between the two groups.㊀Results㊀CHIVA group was superior to the tradi-tional operation group in operation time,amount of bleeding,hospitalization time,postoperative complications(P<0.05).The recurrence rate after2years'follow-up was indifferent(P>0.05).㊀Conclusion㊀CHIVA technique is safe,feasible and reliable in the treatment of varicocele of saphenous vein.It is more economicaland minimally invasive than tradional operation,and is worth popularizing.㊀㊀Key words:varicose vein;㊀great saphenous vein;㊀hemodynamics;㊀operation;㊀curative effect㊀㊀下肢静脉曲张是外科最常见的疾病之一,在西方国家发病率可达30%[1]㊂大隐静脉曲张可导致下肢肿胀㊁麻木不适,还会并发下肢静脉血栓㊁静脉㊀㊀[收稿日期]2020-09-13,[修回日期]2021-01-12㊀㊀[作者简介]许玉春,中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院(湖南师范大学第二附属医院)普通外科副主任医师㊂破裂出血㊁下肢静脉性溃疡等并发症,严重影响患者的生活质量㊂大隐静脉曲张传统手术方法是高位结扎及分段抽剥,手术创伤大,影响美观,复发率高㊂泡沫硬化剂㊁腔内激光㊁射频等技术是近年来发展较快的静脉曲张微创技术,但目前没有足够证据证明这些新的治疗方法比传统手术效果更好[2-3]㊂法国医生Franceschi等[4]率先提出了一种全新的手术方法 静脉功能不全的保守血流动力学治疗(am-bulatory conservative hemodynamic management of var-icose veins)(CHIVA来源于法文)改变了静脉疾病的治疗概念㊂目前,随机对照试验分析总结CHIVA 的复发率及并发症发生率低于传统手术[5]㊂我科将2016年1月至2018年1月收治100例大隐静脉曲张的患者,随机分为CHVA组和传统组,现比较两组的临床结果报告如下㊂1㊀资料与方法1.1㊀临床资料选取2016年1月至2018年1月住院并诊断为大隐静脉曲张的病人100例,随机分为CHVA组和传统组㊂所选取病人经临床及彩超检查确诊为大隐静脉曲张,所有病人深静脉通畅,彩超证实入组病例均有大隐静脉瓣膜关闭不全伴有反流㊂入组标准:均为原发性大隐静脉曲张,临床㊁病因学㊁解剖学和病理生理学(clinical,etiological,anatomical,and pathophysiological,CEAP)临床分级C2~C6级,无手术治疗病史,深静脉通畅㊂剔除标准:病人年龄在70岁以上,有糖尿病㊁下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)㊁K-T综合征病史㊂1.2㊀手术方法1.2.1㊀CHIVA组大隐静脉瓣膜反流平面一般在膝关节附近,术前常规行下肢静脉彩超检查,找到大隐静脉瓣膜反流的平面进行标记定位,同时对曲张的静脉进行标记㊂手术时利用1%利多卡因皮下注射术前标记好的大隐静脉瓣膜反流部位,行局部浸润麻醉,取长约1cm的小切口,切开皮肤,在皮下脂肪组织中游离找到此处的大隐静脉,紧贴反流平面以上结扎大隐静脉结扎主干,若此处有反流的穿支静脉一并离断㊁结扎,不留残端,远端血管切除4~5cm,从而切断异常分流㊂对浅表的静脉团行点状剥脱,保留正常大隐静脉主干,保留正常功能的穿支静脉(见图1)㊂术后患肢以弹力绷带加压包扎,术后即可下床活动㊂术后伤口常规换药,休息时患肢抬高,促进静脉血回流,预防深静脉血栓形成㊂1.2.2㊀传统组采用连续硬膜外科麻醉,取大腿股动脉内侧腹股沟下卵圆窝处小横切口,游离出大隐静脉及5条属支静脉,依次离断结扎5条属支,距股静脉0.5cm离断㊁双重结扎大隐静脉主干,另于患肢内踝上1cm处作1cm长的小切口,解剖并离断大隐静脉,远端结扎,近端插入静脉曲张剥脱器,完整剥出大隐静脉,皮下扩张的浅静脉及静脉团行点状剥脱(图2)㊂术后患肢以弹力绷带加压包扎,平车送至病房㊂术后患肢抬高,次日可下床活动,促进静脉回流,预防下肢深静脉血栓形成㊂图1㊀CHIVA治疗大隐静脉曲张图2㊀传统方法治疗大隐静脉曲张1.3㊀观察指标观察记录各组患者手术时间㊁术中出血量㊁住院天数㊁随访2年的复发率(以下肢再次出现迂曲扩张的静脉团为复发的判断标准)及术后并发症发生率㊂1.4㊀统计学方法采用SPSS20.0统计软件分析,计数资料采用卡方检验,计量资料采用t检验分析㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结㊀㊀果2.1㊀两组患者一般资料比较CHVA组50例,采用CHIVA手术治疗,其中男26例,女24例,年龄22~70岁,平均(51.2ʃ11.3)岁;病程3~27年,平均(15.3ʃ3.2)年㊂根据CEAP 临床分级[6],C2者3条,C3者10条,C4者20条, C5者10条,C6者7条㊂传统组50例,采用大隐静脉高位结扎及抽剥术治疗,其中男28例,女22例,年龄19~69岁,平均(51.3ʃ11.2)岁,病程2~ 28年,平均(15.1ʃ3.1)年,根据CEAP临床分级, C2者5条,C3者11条,C4者19条,C5者9条, C6者6条㊂两组病人在性别㊁年龄㊁病程比较上差异无统计学意义(P>0.01)㊂2.2㊀两组患者手术时间㊁术中出血量㊁住院时间比较结果显示,CHIVA组手术时间㊁出血量㊁住院时间优于传统组,差异有统计学意义,详见表1㊂表1㊀两组手术时间㊁术中出血量㊁住院天数和2年复发率比较[ xʃs或n(%)]组别㊀㊀例数手术时间(min)术中出血量(ml)住院天数(d)2年复发率CHIVA组5020.5ʃ11.210.2ʃ5.6 5.2ʃ1.33(6)传统组5036.5ʃ12.330.3ʃ8.78.5ʃ2.11(2)t值/χ2值 2.011 2.632 2.4130.34 P值0.020.0010.010.682.3㊀两组2年后复发率比较CHIVA组术后2年复发率为2%,与传统组的6%比较无差异,详见表1㊂2.4㊀两组患者术后并发症发生率的比较CHIVA组病人术后并发症发生率为2%,低于传统组的12%,详见表2㊂表2㊀两组患者术后并发症比较[n(%)]组别㊀㊀例数DVT感染皮肤麻木发生率CHIVA组500011(2)传统组500246(12)χ2值 3.85P值0.043㊀讨㊀㊀论下肢大隐静脉曲张是临床上常见疾病之一,下肢静脉曲张的发病率逐渐增高㊂静脉曲张可引起下肢麻木肿胀不适㊁小腿皮肤色素沉着㊁皮炎㊁静脉性溃疡等临床症状,还可能并发大隐静脉血栓形成㊁出血㊁肺栓塞等并发症,因此下肢静脉曲张病情进展到一定程度需要手术治疗㊂大隐静脉曲张传统的手术方法是大隐静脉高位结扎及分段剥脱切除曲张的静脉,但是传统的外科手术治疗下肢静脉曲张复发率高㊁创伤大,恢复困难[7]㊂腔内激光治疗㊁硬化剂治疗㊁射频治疗虽然属于微创治疗,但治疗机制仍然基于传统的手术原则㊂而CHIVA手术根据全新的手术理念,保留了正常的大隐静脉主干及正常的穿支静脉,更有利于下肢静脉的回流,从而减轻下肢静脉淤血及静脉高压,减少了术后下肢深静脉血栓发生的几率㊂CHIVA手术的机制是:紧贴有反流的大隐静脉瓣膜平面以上结扎大隐静脉主干,阻断大隐静脉反流,同时保留有穿支引流功能的曲张静脉,保留正常的大隐静脉主干,强调正常大隐静脉主干的备用作用,可为将来需做血管旁路手术时提供备用的移植血管(因自体血管移植与人工血管移植相比较,远期通畅率高,感染机率低,组织的相容性好)㊂CHIVA手术的适应证与传统的大隐静脉曲张高位结扎及分段剥离术的适应证一致,适合CEAP 临床分级C1至C6期的患者㊂CHIVA手术的绝对禁忌证为:①下肢深静脉阻塞,Perthes试验阳性;②合并Ⅲ级㊁Ⅳ级下肢深静脉瓣膜功能不全;③合并试深静脉血栓形成,④凝血功能异常㊂静脉曲张若合并患肢中㊁重度水肿或静脉性溃疡,则需考虑患肢是否存在深静脉瓣膜功能不全,术前需行患肢深静脉造影,明确是否存在Ⅲ级㊁Ⅳ级下肢深静脉瓣膜功能不全,而Ⅲ级㊁Ⅳ级下肢深静脉瓣膜功能不全是CHIVA手术的禁忌证㊂大隐静脉瓣膜关闭不全伴反流一般在膝关节附近,故CHIVA手术时结扎大隐静脉主干一般在膝关节平面,反流平面以上的大隐静脉主干结扎后还需点状剥脱曲张的静脉团,点状剥脱面积较大时伤口内需留置橡皮引流条,防止伤口积液或感染㊂大隐静脉位于皮下脂肪层内,寻找大隐静脉需在膝关节内侧皮下脂肪层中寻找,寻找不顺利时还可在术中彩超引导下寻找,一定要在皮下脂肪层中寻找,切不可超过深筋膜,以免导致血管神经的副损伤㊂隐神经常常与大隐静脉主干伴行,分离大隐静脉时要将血管外的鞘膜打开,防止损伤伴行的隐神经,以免术后出现患肢皮肤麻木㊁感觉减退的并发症㊂CHIVA手术对麻醉要求更低,局麻下便可完成,手术后即可下床活动,下床活动早,无需卧床休息,术后患肢出现深静脉血栓的几率低,不需要专人护理,节约了人力和费用㊂传统的大隐静脉高位结扎及抽剥术需要在连续硬膜外麻醉下手术,术后需卧床休息1d,术后次日才能下床活动,患者术后出现深静脉血栓的几率加大,需要专人护理,费用也相应增加㊂CHIVA手术与传统手术相比较,住院时间更短㊁出血量更少㊁创伤更小㊁恢复更快㊁术后并发症更少,术后2年复发率与传统手术无差异,同时节约了住院费用,为病人减轻了经济负担㊂术后并发症主要包括深静脉血栓形成㊁切口感染㊁隐神经损伤等方面㊂本研究中CHIVA组术后2年有1例复发,传统手术组有3例复发,两组术后2年复发率统计学上无显著差异(P>0.05)㊂目前尚未有CHIVA术后出现DVT(下肢深静脉血栓形成)报道[8,9]㊂因此CHIVA手术降低了隐神经损伤及下肢深静脉血栓形成的几率㊂综上,与传统手术相比较,CHIVA手术创伤更小㊁术后并发症更少㊁医疗费用更低,术后复发率与传统手术无差异,因此CHIVA技术治疗下肢大隐静脉曲张是安全的㊁有效的㊁可靠的,值得推广㊂[参考文献][1]㊀Beebe-Dimmer JL,Pfeifer JR,Engle JS,et 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management[J].Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne,2015,10(1):15-24.doi:10.5114/wiitm.2015.48573.[8]㊀Mowatt-Larssen E,Shortell C.CHIVA[J].Semin Vasc Surg,2010,23(2):118-122.doi:10.1053/j.semvascsurg.2010.01.008.[9]㊀Mendoza E.CHIVA1988-2008,Review of studies on the CHIVAmethod and its development in different countries[J].Gefass-chir-urgie,2008,13:249-256.。
高位结扎剥脱术联合电凝术治疗大隐静脉曲张
高位结扎剥脱术联合电凝术治疗大隐静脉曲张我院自2010年2月至2011年8月采用大隐静脉扎、剥+电凝术治疗单纯性大隐曲张30例34条肢体，取得了满意效果。
1 临床资料1.1 一般情况共有30例患者，其中男21例，女9例。
年龄28----71岁，平均49.7岁。
左侧大隐静脉曲张12例，右侧14例，双侧4例，共34条换肢，其中23例有不同程度皮肤营养性改变。
术前均行彩色超声检查，确诊为单纯性大隐静脉曲张，且手术前1日，均站立位用甲紫液描述所有曲张静脉走行。
1.2手术方法（1）先在内踝处做一长约1cm的切口，紧贴大静脉游离，以保护隐神经；切断并结扎大隐静脉起始，近心端插入一次性剥脱器（顺行插入）直至腹股沟。
（2）取腹股沟卵圆窝位置纵切口，约3～6厘米，按传统方法结扎、切断大隐静脉末端诸属支及主干，引出剥脱器头端，并将大隐静脉两端分别与剥脱器固定，缝合两处皮切口，仅留腹股沟切口下端一针暂不打结。
（3）取一9号套管针，于其针尾座内插入一细钢丝，使钢丝与套管内针接触，与小腿沿浅表曲张属支静脉走行插入套管针后接通电凝器，分段烧灼、电凝各曲张静脉。
（4）若小腿区有明显团块状曲张静脉或溃疡周围密集曲张静脉，则先在患处用数个不超过1cm小切口，分段剥脱这些静脉后，再电凝其余曲张属肢。
（5）所有曲张属肢处理完毕后，小腿诸切口各缝合一针（一刻不缝合），用敷料覆盖后，弹力绷带自足踝部向上加压包扎直至腹股沟处切口下缘，经该处切口向上抽拉剥脱器，顺行、全程剥脱大隐静脉主干后，大结闭合腹股沟切口下端，手术结束。
2 结果2.1 所有病例均可于手术次日下床自主活动，皮肤灼伤2例，腹股沟切口下血肿1例，小腿皮下条所样硬结5例。
2.2无切口感染，皮肤灼伤短期愈合，均按期拆线、出院，并配穿循环驱动袜3-4周。
随访半年30例、1年23例、有15例随访至今，切口下血肿及皮下条索样硬结均于3-6个月内完全吸收软化。
有皮肤溃疡者亦均短期内愈合，至今无1例复发。
大隐静脉高位结扎剥脱术手术配合
物品准备
器械及敷料 阑尾包、综合包、手术衣包、持物钳、驱血带、大隐 静脉剥离子 一次性物品 1号、4号丝线；甲状腺缝针；无菌手套；电刀手 柄；吸引器及吸引器头；敷贴；20号、10号手术刀片 仪器 电刀、吸引器装置一套
麻醉方式
腰麻或腰硬联合麻醉
手术步骤和配合
1.消毒 提前15分钟洗手，与巡回护士清点器械、敷料等 数目，检查器械性能及完整性；递卵圆钳钳夹碘 伏棉球消毒皮肤 器械台铺置双层开刀 巾，用于放置缝线等
②驱血 将驱血带卷好后递给手术医生进行驱血。
③抽除大隐静脉
将剥离子从小腿处平顺拉出，避免使用强力。
如遇较强阻力说明
该处有较粗大的分支，
应递刀片另作一切口
将其切断。
8.切断交通支 严重曲张的大隐静脉分支常合并交通支瓣膜功能 不全，高位结扎及抽剥后并不能消除曲张的静脉， 应该予以分段剥离切除。 根据手术需要递刀片在曲张静脉处作多个切口，血 管钳作皮下分离，结扎切断交通支，1号线结扎。
9.清点物品、缝合 小腿处小切口7×17三角针1号线缝合 腹股沟切口：冲洗，消毒，7×17圆针1号线缝皮下 组织， 7×17三角针1号线缝皮，碘伏 消毒，凡士林纱布覆盖手术切口。
10.包扎切口 递长条、弹力绷带对手术切口进行加压包扎， 防止剥离部位出血，也可预防静脉炎。手术结束。
术 前
静 脉 性 溃 疡 术 后 愈 合
解剖要点
浅静脉：大隐静脉和小隐静脉，位于皮下脂肪层 内。 深静脉：肌肉和肌间隙，和动脉伴行，90%下肢 血流注入此静脉。 交通静脉：踝关节，小腿后方中部，膝关节周围 较多 三种静脉彼此相通
大隐静脉解剖
旋髂浅静脉 股外侧浅静脉
腹壁浅静脉 阴部外浅静脉 股内侧浅静 脉
什么疾病需做大隐静脉曲张高位结扎及剥脱术手术配合
什么疾病需做大隐静脉曲张高位结扎及剥脱术手术配合发布时间：2021-09-02T10:48:29.577Z 来源：《中国结合医学杂志》2021年2期作者：廖奇兴[导读] 下肢静脉曲张病症在临床上常见廖奇兴三台县北坝镇中心卫生院四川三台 621100下肢静脉曲张病症在临床上常见，该种病症会引起患者下肢静脉回流受阻，导致患者下肢肿胀，严重时会使患者丧失行动能力，最终出现患者瘫痪。
因此，下肢静脉曲张对患者危害性非常大，临床上需要采用有效方法帮助患者治疗，保证其身体健康。
在临床上对下肢静脉曲张治疗过程中，有多种方法可以治疗该种病症，其中以大隐曲张高位结扎手术为主，但是该种手术不是完全适应所有的静脉曲张病症患者。
为了帮助患者正确选择治疗方法和提高大隐静脉曲张高位结扎术质量，现对相关的知识分析如下。
1.大隐静脉曲张高位结扎术适应症大隐静脉曲张高位结扎术在临床上常见，该种手术能够缓解下肢静脉曲张病症临床症状，使患者恢复健康。
但是种手术不是适应所有的下肢静脉曲张患者，为了帮助下肢静脉曲张患者能够正确选择手术方法，现将适应症分析如下。
一般来讲，大隐静脉曲张高位结扎术适用在以下三种症状中。
第一种是下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡。
第二种是大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者。
第三种是既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者。
下肢静脉曲张患者只要有临床症状符合以上适应症的一种，患者可以选择大隐静脉曲张高位结扎术治疗。
2.手术配合在开展大隐静脉曲张高位结扎术过程中，为了保证手术能够顺利开展，需要医务人员完成以下配合工作，以此来保证手术质量。
（1）消毒：消毒工作中，需要按照两个步骤完成。
第一是提前15分钟洗手，与巡回护士清点器械、敷料等数目，检查器械性能及完整性。
第二是递卵圆钳钳夹碘伏棉球消毒皮肤。
第三步是器械台铺置双层开刀巾，用于放置缝线等。
（2）铺巾：在开展铺巾操作中，主要按照以下步骤完成，第一步是将中单展开铺于患肢下面；第二步是手术床尾部再加盖一层手术衣；第三步是开刀巾将大腿根部包裹，巾钳固定；第四步是开刀巾将足部包裹住，绷带固定；第五步是再铺置大腿部开刀巾及中单和大洞单。
大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
医生签名签名日期年月日
4)术后感染，包括伤口感染、肺部感染、泌尿系感染等；
5)术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血；
6)术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；
7)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改变；
8)术后局部曲张静脉复发、残留；
9)术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；
对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，需后可能续弹力袜等治疗。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
10)其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情：
医院
大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
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临床资 料
１ ． 一般情况 ： 本 组 共 ５冽 ， 年龄 ４ ２ —７ ０岁
４ ． 结果 ： 本组 患者术后患肢远 端动脉搏动 均恢 复 ， 肢 体缺血症状 消失 。观察 ２ — ４ 周无术
后 继发血栓形成 。１ 例术后 皮下小血肿 ， 无特殊
处理。 讨 论
平均 ５ ８ 岁 ，其 中 ４ 倒有 房颤 ， １ 例 有 心肌 梗 塞 。手术 距发病 时间 ６ ～１ ３ ｈ 。临床均 表现 为突 发单 侧下肢疼痛 ， 麻木 ， 皮 温降低 ， 皮肤 苍 白或 青紫 ，病侧胭动脉 、足背动脉及胫后 动脉搏 动 消失 。 ４例术 前动脉造影 示股动脉栓塞 。 术前 均
急性 下肢动脉栓塞是发 病急骤 ， 后果严重
的血 管外 科急 症。早期 利用球囊 导管 进行 动脉 取栓的 成功率较 高 ，但是术后仍可能 由于继发 血 栓 的形 成 而 须 再 次 手 术 ，或 因病 情 严 重 而 被 迫截肢 。我们 自 １ ９ ９ ５ 年５ 月 ～１ ９ ９ ８ 年３ 月利用 Ｆ ｏ ｑ ￣ ． ｒ ｔ ｙ 动脉取栓导 管对 ５ 例 急性 股动 脉栓塞患 者成功施 行取栓术 ， 并在术 前 、 术中 、 术后应用肝
素 静 脉灌 注 ， 取 得 良好 的 效 果 ， 报 道 如下 。
牡 埘 衅 斛 贼 和
缓 慢 回抽 ， 取 出栓子 将股动脉壁用 ６ —０ ｐ 一
】 ｅ ｎ ｅ缝 合 ， 彻 底 止血 ， 逐 层 闭 合 伤 口 。２例 术 后 置 皮 片 ｌ 流， ２ ４ ｈ后拔 除
其余肢体溃 疡全部愈合 。
讨 论
张病例 ，均可 行保留五大属 支的大隐静脉高位 结扎 术 。笔 者 体会 该 术式 不仅 缩 短 了 手术 时 间， 而且消 除了股 一隐静脉瓣 膜功能不全而发 生 血 液 倒 流 的发 病 因素 ；加 之 剥 除 了 发 生 曲 张 的静脉段 ， 并 结扎 、 切断 了深浅 静脉交通支 ， 不 但 治 疗 了大 隐 静 脉 曲 张 ，而 且 去 除 了复 发 的 因
浅静脉曲张亦 为主要 临床表现 。因此 ，深静脉 瓣 膜 功 能不 全 是大 隐 静脉 曲 张术 后 复 发 的主 要 原 因 。对 于 临 床症 状 及 体 征 只局 限 于 小 腿 或 大腿 中 下 段 、并 无 五 大 属 支 静 脉 曲 张 的 单纯 性
大 隐 静 脉 瓣 膜 功 能 不 全 所 引 起 的 大 隐 静 脉 曲
２ 黄 志强 ． 黎 鳌， 张肇 样 外科手 术学 ． 第２ 版 北京 ： 人 普 外
民卫 生 出版杜 ， １ ９ ９ ６ ６ ４ ８
３ 李金 泉 ． 刘贵启 下肢静 脉 曲张 的诊 断及 治疗探 讨
临床 ． １ ９ ９１ ． ６ （ ２ ） ： ７ ６
４ 白伟 业 、 高 德林 ， 张栋 承 ． 等 ． 大 臆静 咏术 后复 发原 因探 讨 实用外 科 杂志 ， １ ９ ８ ８ ， ８ （ ２ ） ： ８ ８ ． ５ 刘 维藩 ． 谭小 宇 ， 曾连 山 ， 等 位结 扎术 保 留五 大分 支大 隐静脉 趺高 实 用 外科杂 志 ， １ ９ ９ ８ ， １ ８ （ ８ ） ： ５ ０ ：一旦 诊断明确 ，即用 肝素 ５ ０ ０ ０ ｕ 静脉 推注 ； 术 中继续全身肝素 化 ； 术后每 小 时肝 素 １ ０ ０ ０ ｕ左右静脉 微泵 维持 ，调整 剂量 使 活化 部分凝血 时间 （ Ａ Ｆ Ｆ ￣ ） 较对照值延 长 １ ． ５ 倍左 右 。５ ｄ 后停 药 。
．２
浙 江 医 学 ２ １ ３ ０ ０ 年 第 ２ ２ 卷 第 ４ 戴 犬 晾 缘 ，
瓮， 饵诌
南１ 主 馑 扎 牟 、
保 留 五 大 属 支 大 隐 静 脉 高 位 结 扎 术
温 岭 市 第 一人 民 医 院 外科 （ ３ １ ７ ５ ０ ０ ） 郑 正葆
５ ｝
自１ ９ ８ ８ 年 以来笔者 对 Ｉ ６ 例大 隐静 脉 曲张 病人 ｌ ８ 侧 肢体进 行 了保 留大隐静 脉五大 属 支 的高位结扎 手术 ， 疗效 满意 ， 报道 如下 。
无凝血功能 障碍 。
急性 动脉栓塞 的栓子大 多来源于心脏 ，心 脏 内形成血栓 以房颤病 人最为多见 。股动 脉是 最 常见 的栓塞部位 。 本组 ４ 例伴房 颤 ， 栓塞部 位 均 为股动脉 。有器 质性 心脏病 ，尤其是有房 颤 的病人 ，如突发肢 体疼痛 伴急性动脉缺血 表现 者 ，急性下肢动 脉栓塞 的诊断基本 成立 。本组 病 人均 在发病 １ ４ ｈ内得到 准确诊断 。发生急性 下肢动脉栓塞 后 ， 动脉 腔部分或完全 阻塞 ， 可 引 起 栓 塞 近 远 端 继 发 性 血 栓 形 成 ，血 栓 进 一 步 蔓
隐静脉 高位 结扎术 。
参 考 文 献
北京： 人 民
６ 石美 鑫 熊 汝成 ， 李糟儒， 等
出版 杜 ， １ ９ ９ １ ６ ０ ６
实 用外科 学
北京 ： 人 民卫生
１吴 阶 平 ． 袭 洼祖 ． 黄 家驷外 科学 ． 第 ５ 版
．
挪 疆 ，
旃 蛛
，
动 脉 球 囊 导 管 取 栓 术 及 肝 素 应 用 治 疗 急 性 下 肢 动 脉 栓 塞
膜 功 能 不 全 引起 的浅 静 脉 曲张 ，此类 病 人 下 肢
全部 阴性 。 １ ４ 例行顺行 下肢静脉造影 证宴为单 纯性大 隐静脉 曲张 。 ２ ． 手术 方 法 ： 在 常规 大 隐 静 脉 高 位 结 扎 切
口下 方 ， 纵行切 开皮肤 、 皮下组织 ， 显露 出 大 隐 静脉 主干及 五大 属支 中最下 方 的股 内侧 和股
２ ． 手术方法 ：用 １ ％盐 酸利 多卡 因在病 侧 股 三 角 区 作 局 部 授 润 麻 醉 ，沿 股 动 脉 走 向 作
８ １ ０ ｅ ａ切 口 ． ｒ 逐层切 开 ， 打开动脉 鞘 ， 游 离 股 动 脉 及 股 深 动 脉 ，股 动 脉 近 远 端 及 股 深 动 脉 ，
切开 股动脉壁 ， 置人 ３ Ｆ 取 栓导管 。常规探查髂 外动脉 ， 然后将导 管远端送达膝下 ， 扩 张球囊 ，
静脉 主干 之前 必 须认 清 大 隐静 脉 与股 静 脉 之 间的关 系 ， 并注意勿将 曲张的属支误作大 隐静 脉 主 干 结 扎 而漏 扎 主干 。 ３ ． 治疗 结 果 ：本 组 患 者 均 得 到 随访 ，随访 时间 ２ ～１ ０ 年， 均未发现静 脉曲张复发 ， 皮肤色 素沉 着消 失 或减 轻 ，仅 １ 例 一 侧 小腿 溃 疡 复 发 ，经 静 脉 造 影 证 实 为 深 静 脉 瓣 膜 功 能 不 全 ，
大 隐静脉 高位结 扎 术 时结 扎所 属 的 五大 属 支 一 直 被 认 为 是 治 疗 大 隐静 脉 曲 张 的 经 典 术式 “ 。国内许 多专 家亦认 为大 隐静 脉 曲张
浙江 医学 ２ ０ Ｏ ０年 第 ２ ２卷 第 ４期
素 。因此 ， 单纯性 大隐静脉瓣膜功 能不全所 致 的大隐静脉 曲张 ，采用保 留五 大属支 的高位 结 扎术是 可取 的 。但要掌握适 应证 ，术前应 作下 肢静脉造影 以 明确诊断 ， 对原发性 深静脉瓣 膜 功能不全 引起 的继 发性 大隐静脉 曲张 ，则应 先 行深静脉瓣 膜修 复术 ， 后行保 留五太属 支的太
临床 资料
术 后 复 发 的 主 要 原 因 是 与 未结 扎 全 部 属 支 有
关 － ４ １ 。 笔 者在 临床 工作中发现 ， 绝 大部分大 隐 静脉 曲张的病 人 ，其发生部位 往往 是在 五大 属 支 以 下 的 区域 ，一部 分 病 人 只表 现小 腿 静 脉 曲
张 ，而 五 大 属 支 区 域 很 少 有 静 脉 曲张 。刘 维 藩 等 观 察 了 ２ ８ ８例 大 隐 静 脉 曲张 病 人 ， 未 发 现 五 大 分 支 所 属 区域 静 脉 曲 张 自从 Ｋ ｉ ｎ ｓ ｔ ｎ ｅ ｒ 提 出 了 原 发 性 下 肢 深 静 脉 瓣 膜 功 能 不 全 的新 病
名 以来 ，传统 的下肢静脉 曲张 的发病机 制遭 到 冲击 ，使人们 对下肢静脉 曲张有 了新 的认 识 。 下肢静脉 曲张可分为两种 ：由于隐 一股静脉瓣 或 交通 支 瓣 膜功 能不 全 引起 的原 发性 下 肢静 脉 曲张 以及 由于 深静 脉压 升高 引起 血 液倒 流 造成 的继发性下肢静脉 曲张 。 深 静脉瓣膜关 闭 不 全 常合 并大 隐静脉 瓣 膜关 闭 不全 和深 浅 静 脉交通 支瓣膜关 闭不 全。两者在临床症状 、 体 征上 极难区分 。某些深 静脉瓣膜关 闭不全 因小 腿 肌 泵 的代偿 作用 ，使 下 肢静 脉血 液 仍 可 回 流 ，下肢 可无肿胀 。资料 显示 单纯性大 隐静脉 曲 张 的病 人 约 有 半 数 以上 同 时 伴 有 深 静 脉 瓣 膜 关 闭 不 全 。石 美 鑫 等 发 现 部 分 下肢 静 脉 曲 张病例 是 由于原 发性 或 相 对性 下 肢深 静 脉瓣
外侧静脉 两条属支 ， 并 在其下方 双重 结扎大 隐 静 脉主干 。迂 曲成 团的曲张静 脉行 局部切 除 ， 切 口大 多选在膝关节 平面以下 ，取大 切 口，直 视下剥 离 、 切 除 。同 时 切 断 、 结 扎深 浅 静 脉 之 问
的 交 通 支 对 部 分 曲张 的 浅静 脉 属 支 作 经 皮 浅 静脉 缝 扎 （ 术后 １ ０天 拆 线 ） 。 注 意 在 结 扎 大 隐
１ ． 一般 资料 ： 本组 男 ｌ ３ 例， 女３ 例； 年龄
２ ６ ～６ ２岁 。左 下肢 ５ 例， 右 下 肢 ９例 ， 双 下肢 ２
例。 有 ｌ ０ 侧肢体 足靴 区色 素沉 着 ， ｌ ２ 侧 肢体 合 并小腿 溃疡 。术前行大 隐静脉瓣膜 功能试验全
部 阳性 ，Ｐ ｒ ａ ｔ ｔ 实验 ６侧 肢 体 阳性 ，Ｐ ｅ ａ ｈ ｅ ｓ 试 验