缺血性心肌病的ICD治疗
ICD治疗的临床适应症与预防
26.73% 11.58%
All-Cause Mortality
Cardiac Causes
ICD (95 pts)
Conventional (101 pts)
The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40
MUSTT (1993-1998)
– 196例入选并接受随机（95例接受ICD，101例 接受抗心律失常药物治疗）
– 传统要去治疗组由经治医生决定
• 结果 – 相对于最好的传统治疗而言，ICD能 降低心源性死亡57%
• MADIT 研究是第一个显示ICD对改善生存 益处的研究
The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40
– 冠心病患者EF的影响 – 似乎患者获得的益处是由于血 管重建造成的
Bigger et al. N Engl J Med 1997; 337:1569-75
DEFINITE (1998-present)
DEFibrillator In Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation
10.00%
5.00%
0.00%
1st Year (39%)
25.30% 18.40%
2nd Year (27%)
35.90% 24.60%
3rd Year (31%)
ICD((使507用ptIs)CDA后AD死(5亡09率pts的) 降低）
Cardiac Electrophysiology Review 2, 8-10, 1998
者 • 如今，我们尝试去发现高危的患者，在心
慢性缺血性心脏病临床路径
慢性缺血性心脏病临床途径（一）合用对象。
第一诊疗为慢性缺血性心脏病（ICD-10:I25.0-I25.9）。
不涉及：心血管病 NOS（I51.6）,先天性冠状（动脉）动脉瘤（Q24.5）。
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）诊疗根据。
根据《临床诊疗指南—心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，）及ACC/AHA 与 ESC 有关指南。
1.临床发作特点：稳定性心绞痛：体现为胸痛及运动耐量下降。
A 部位：常位于胸骨后或左前胸，范畴常不局限，能够放射到颈部，眼部，颌部，上腹部，肩背部，左臂，左手指侧，以及其它部位，每次心绞痛发作部位往往是相似的；B 性质：常呈紧缩感，绞榨感，压迫感，烧灼感，胸憋，胸闷或有窒息感，沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差别较大。
C 持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，普通不会超出 10 分钟。
D 诱发因素及缓和方式：发作与体力活动或情绪激动有关，休息即可缓和。
舌下含服硝酸甘油可在2-5 分钟内快速缓和。
慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因，次数，程度，持续时间及缓和方式普通在较长时间内（＞3 个月）大致不变。
2.心电图体现：静息心电图普通正常，当胸痛伴ST-T 波变化符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊疗。
极量或亚极量运动实验（平板或踏车）有助于明确诊疗。
并可进行危险分层。
3.心肌损伤标记物/辅助检查：心肌损伤标记物不升高。
4.负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药品行负荷超声心动图和核素心肌显像。
重要体现为病变冠状动脉供血区域的心室壁节段活动异常（超声心动图）或缺血区心肌放射性核素摄取减低。
5.C T 和磁共振显像 CT 造影，特别应用 64 排或以上 CT 时，能较清晰显示冠状动脉近段的解剖，对冠状动脉病变的阴性预测价值较高，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的程度，与否作为冠心病的筛选工具尚未定论。
磁共振显像在冠状动脉病变检出中的作用有待进一步研究。
埋藏式心律转复除颤器(ICD)
埋藏式心律转复除颤器(ICD)MERIT-HF试验中不同NHYA分级患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死，因此ICD对心衰患者而言非常重要。
1.循证医学证据在MADIT-试验及SCD-HeFT临床试验中，与常规药物治疗相比，除颤器治疗可减少23%-31%的死亡危险性。
COMPANION临床试验结果显示，CRT治疗使病死率呈下降趋势（下降24%)；联用ICD与CRT治疗使病死率进一步下降（下降36%)。
上述临床试验显示植入除颤器可以改善左心室功能不全患者的生存率。
因此，预防性植入ICD在这些患者中是值得推荐的。
2.ICD临床应用建议(1)缺血性心脏病患者，符合以下条件，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率：心肌梗死后至少40dLVEF30%；长期最佳药物治疗后NYHA分级H或1级；合理预期生存期超过一年且功能良好（I类适应证，证据水平A)。
(2)非缺血性心肌病患者，符合以下条件，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率：LVEF30%长期最佳药物治疗后NYHA心功能：或m级症状；合理预期生存期超过一年且功能良好（I类适应证，证据水平B)。
(3)对于NYHAID-IV级、LVEF35%且QRS120mS的症状性心力衰竭可植入具有双心室起搏功能的埋藏式心律转复除颤器（CRT-D)，以改善发病率和死亡率（a类适应证，证据水平B)。
3.应用要点心衰患者是否需要植入ICD主要参考发生SCD的危险分层以及患者的整体状况和预后，最终结果要因人而异。
①对于中度心衰患者，符合适应证，预防性植入ICD是必要的。
②重度心衰患者的预期存活时间和生活质量不高，ICD可能不是最佳治疗策略。
③符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入CRT-D。
缺血性心肌病诊断
如心肌酶谱、肌钙蛋白等，有助于评估心 肌损伤程度。
进一步检查项目安排
冠状动脉造影
金标准，明确冠状动脉病变部位、范围和 程度。
心脏MRI
评估心肌活性、纤维化程度和心功能，有 助于明确诊断和预后评估。
心内膜心肌活检
病理诊断依据，但操作风险较高，需严格 掌握适应症。
诊断流程优化建议
整合初步筛查和进一步检查项目，形成连 贯的诊断路径。
处理原则
对于无症状或症状轻微的心律失常，可不予特殊治疗，密切观察即可；对于症状明显或 影响血流动力学的心律失常，应根据具体情况选择药物治疗、电复律或射频消融等治疗
方法。
猝死风险评估及预防措施
猝死风险评估
缺血性心肌病患者存在猝死风险，尤其 是有过心脏骤停史、心室颤动史、持续 性室性心动过速史等高危因素的患者。
善心肌灌注和预后。
出血风险
03
在抗凝治疗过程中需密切监测患者出血风险，及时调整治疗方
案。
04
临床表现与评估方法
典型胸痛特点及其鉴别诊断
典型胸痛特点
缺血性心肌病引起的胸痛通常位于胸骨后或心前区，呈压榨性、紧缩感或烧灼样疼痛，可放射至左肩 、左臂内侧甚至无名指和小指，常由体力劳动或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
检查方法难以确诊的病例。
03
实验室检查与生物标志物
血液生化指标检测意义
血糖、血脂检测
高血糖、高血脂是缺血性 心肌病的重要危险因素， 检测这些指标有助于评估
患者的心血管风险。
肝功能、肾功能检测
了解患者肝肾功能状况， 为药物选择和剂量调整提
供依据。
电解质平衡
监测血钾、血钠等电解质 水平，以维持心脏正常电
ICD检测心肌缺血
ICD检测心肌缺血（ST段）的新功能作者:郭继鸿(北京大学人民医院)上传时间:2011-12-21 14:26:011 引言第一台人工心脏起搏器自1958年植入人体至今已有50年了，最初其只有“心脏起搏功能”，故被命名为“人工心脏起搏器”。
随后各种新功能蜂拥而至，不断补充，并从单纯治疗缓慢性心律失常发展为兼治快速性心律失常，除治疗心律失常之外，还增设了很多诊断功能。
从那时起，植入性心脏起搏器则易名为“植入性心律失常装置”。
此后，起搏器的功能更快速的发展，应用范围也在迅速扩大，最初其用于肥厚性梗阻型心肌病，通过传统的右室起搏可明显消除患者左室流出道的梗阻，减少患者晕厥的发生。
以后，又进一步用于血管迷走性晕厥的治疗，即对迷走反应时心率骤降能迅速检出，并及时快速起搏而防止晕厥。
近10年来，其又开始用于心力衰竭领域，一来可经CRT起搏治疗严重心衰，同时又能进行心衰患者心衰变化前的自动报警，敦促病人尽早调整治疗，可尽早就医，此时人们已将这种起搏器称为“植入式心脏装置”，是说起搏器已从心律失常进入了心脏病的诊断与治疗范畴。
而本书地八篇所述的心肌缺血的动态监测，是能经心内感知电极导联及时不间断地检测和监测心肌缺血时伴发的心肌缺血心电图ST的改变，同时其检测心肌缺血ST-T改变的方法及算式严格，故发生误判断的几率较低，因此使心肌缺血的检出更加方便、可靠、可行，检出后，还能自动向病人发出报警，提醒病人及时就医就诊，并及时获得有效治疗及改善预后，其在临床应用中，已成功地挽救了不少患者的生命。
检测心肌缺血的ST段变化这一新功能马上就会进入CRT 和普通起搏器中，使更多的心血管患者受益。
2 前言心血管疾病是一个发病率高，并有较高致死率的疾病。
在美国约8千万人患有心血管病，其中20％（1600万）为冠心病。
冠心病患者常因冠脉不稳定斑块破裂引起冠脉闭塞或次全闭塞而发生急性冠脉综合征，严重而持续的心肌缺血将导致各种临床后果。
缺血性心肌病临床路径表单
□将“出院总结”交给患者
□如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗
□二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□重症监护
□一级护理
□持续心电、血压和血氧饱和度监测等
□吸氧（必要时）
□床旁活动
□记录24小时出入量、体重
□抗血小板药物
□利尿、扩管、强心药物（无禁忌症）
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
□确定下一步治疗方案
□完成上级医师查房记录
□评估心肌存活
□心功能再评价
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□预防并发症
□是否血运重建治疗评估，包括PCI、CABG
□完成择期PCI
□治疗效果、预后和出院评估
□确定患者是否可以出院
□康复和宣教
如果患者可以出院：
□通知出院处
□通知患者及其家属出院
□特级护理
□观察病情变化
□控制出入量宣教
□重症冠心病护理常规
□特级护理
□防止皮肤压疮护理
□心理生活护理辅导
变异
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4～6天
住院第7～9天
（普通病房第4～6天）
住院第8～10天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房：心功能和治疗效果评估
□血管活性药物
缺血性心肌病
【疾病名】缺血性心肌病【英文名】ischemic cardiomyopathy【缩写】【别名】【ICD号】I43.8﹡【概述】缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。
1970年，Raftery和Burch研究指出心肌缺血能导致心肌弥散性纤维化，继而产生一种与原发性充血性心肌病不易区别的临床综合征。
Burch等将这种临床综合征命名为“缺血性心肌病”。
这个名称后来扩大了含义，经常用来描述由于心肌缺血引起的许多心脏异常。
缺血最常见原因是冠状动脉粥样硬化，也可由冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、先天性冠状动脉异常或冠脉血管炎等引起。
按照George．A和Pantely 1984年将之定义为：由于收缩功能降低和(或)舒张功能改变引起的心室功能损害。
这种损害可能是急性的，也可能是慢性的，或慢性损害过程中急性发作。
急性损害通常是由于短暂的缺血，慢性损害通常是心肌纤维化。
这种因严重冠状动脉粥样硬化引起的纤维化可以是局限性的，也可以是弥散性的。
没有其他合并存在的疾病能解释出现的症状和心室功能损害，排除了孤立性室壁瘤，或由于冠状动脉疾病引起的结构异常，如二尖瓣反流和室间隔穿孔。
1995年WHO/ISFC对缺血性心肌病的定义为：表现为扩张型心肌病，伴收缩功能损害，但不能用冠状动脉病变程度和缺血损害程度来解释。
【流行病学】缺血性心脏病是西方社会最常见的严重疾病，在我国也多见，且逐年增加。
缺血性心脏病的并发症，包括缺血性心肌病，危害众多病人。
【病因】引起缺血性心肌病的常见原因有：1.冠状动脉阻力性病变(1)冠状动脉粥样硬化：是引起心肌缺血的最常见病因。
动脉粥样硬化为动脉壁的细胞、细胞外基质、血液成分、局部血流动力学、环境及遗传诸因素间一系列复杂作用的结果。
心梗患者的 ICD 植入指征
心梗患者的ICD 植入指征期，来自英国Ninewells 医院心脏病研究所的Benjamin R Szwejkowski 教授就心梗后ICD 植入指征、 ICD 的选择、起搏方式及适用人群等内容进行分析，全文发表在新英格兰杂志上。
植入性心脏转律除颤器（ICD）是治疗室性心律失常的有效方法。
在一级预防和二级预防中，推荐心衰后心梗且射血分数≤ 35% 的患者中植入ICD。
二级预防的ICD 植入心梗（MI）慢性期并发室速和室颤适用二级预防ICD 植入预防性治疗。
ESC 和AHA 均推荐在血流动力学不稳定的室性心动过速（VT）或者室颤（VF）患者中植入ICD，且可不考虑左室功能（I 级，A 类）。
ICD 适用于预期寿命>1 年的患者，可明显改善患者的死亡率。
急性缺血所致的心律失常早期24-48 小时并不需要植入ICD。
然而在慢性MI 患者（40 天后）发生早期VT 或者VF 的患者中，尽管已行血管重建术和合理用药，心律失常复发率也相当高。
在这种情况下，如果射血分数（EF）无明显改善可优先考虑ICD 植入。
一级预防的ICD 植入严重心衰患者植入ICD 可明显降低死亡率，特别是在心梗后和缺血性心肌病发作后的患者中效果更明显。
SCD-HEFT 试验证实在缺血性心肌病患者中植入ICD 有明显获益。
研究中纳入2521 名NYHA 分级为Ⅱ～Ⅲ级且射血分数≤ 35% 的患者，随机分配至治疗组和安慰剂组、传统治疗和胺碘酮、传统治疗和ICD 植入组。
发现胺碘酮并不会减少死亡率，ICD 组可明显减少死亡风险。
而在MADIT Ⅱ试验中纳入了1232 名心功能I-III 级的MI 患者，在MI 后随访至少1 月发现ICD 组较药物治疗组可减少31% 死亡风险。
心梗后的植入时机对心梗患者进行随访，发现MI 后40 天内植入ICD 并不能提高生存率。
相关研究对比MI 后合并重度左室收缩功能不全（EF<40%）6 - 40 天内ICD 植入与无ICD 植入的死亡率，发现植入ICD 组并不减少死亡率，但是会减少心律失常所致的死亡率。
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急诊救治
专家共识
心肌梗死、血运重建和SCD
心脏彩超结果（2017-619）
左室后壁收缩活动异常（左室后壁自二尖瓣水平以下收缩活动减弱至消失）； 左房增大伴轻度二尖瓣反流； 主动脉瓣钙化；轻度主动脉瓣反流 左心室收缩功能 LVEF40%
诊疗策略
• 证实的VF/VT：
– ICD植入I 类适应症
162,500 肺癌1
心肌梗死以后的心源性猝死
• 高达75%的SCA患者有心梗史 • 心梗作为单个危险因素可以增加每 年5%的SCA风险 • 有以下所有危险因素的患者，5年 SCA风险为32%
– 心梗史
– 非持续性可诱发的药物无效的VT – LVEF < 40%
Sudden Cardiac Arrest Fast Facts. HRS. Risk factors for sudden cardiac death. .au/Community/scdMain.asp Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.
1、心梗以后的PCI：病例
1、心梗以后的PCI：病例
• 患者，男，65岁
•
•
主诉：PCI术后1年，突发室颤伴意识丧失1次
现病史：患者1年前因急性心肌梗死于回旋支植入支架2枚，术后规律服用抗血小板药物；2017年6月13日患 者在手术室门外等候老伴手术时突发意识丧失，立即送至急诊抢救，心电图提示室颤，予紧急电除颤，生命体
心肌梗死以后ICD植入的临床评估
李剑
目录
1. 心梗与PCI：一个现实的病例 2. 心肌梗死以后恶性心律失常的发生概率？ 3. 指南对于这类患者的推荐？ 4. 心梗早期缺血相关的心律失常：是否一定要做？ 5. 心梗以后ICD植入的时机选择和过渡期的安全处理 6. 心梗合并ICD植入以后的远期随访 7. 心梗后ICD治疗的临床流程总结
1Moss 2Buxton,
基线LVEF是预测生存率的重要因素
• 结论：
– 对于急性心梗给予了直接PCI治疗的患者，有7个危险因素可以预测
短期和长期死亡率 – 基线LVEF是预测生存率最重要的因素
J Am Coll Cardiol 2005; 45:1397-405
心梗后猝死的预测因素是一个动态过程
• • • • •
SCD的预测因素在心梗后随时间的变化而变化 除了EF<40%之外，心率偏快、心梗后AF和肌酐清除率下降是SCD的明显预测因 素 在长期随访中，反复心血管事件、EF<40%和以往有心梗是SCD危险的最主要成
分
基线特征在长期随访（>6个月）中对SCD的风险预测有限 SCD的危险分层应该是动态的，根据时间不同而进行调整
• 原因的思考
– 既往心肌梗死，支架植入 – 完全血运重建？ – 药物？ – 是否随访LVEF？
2、心肌梗死以后恶性心律失常的发生概率？
5% 其他*
15% 心肌病 80% CAD
335,000 SCA3
41,400 乳腺癌 1 14,000 AIDS2
1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. 2 CIA. The World Factbook – rank Order – HIV/AIDS – deaths. Available at: http// 3 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update.
（12）对过去已植入ICD的病人，如果反复发生不恰当电击，应重新程控以避免不恰当 电击
（13）除β -阻滞剂外，不应使用其他抗心律失常药预防室性心律失常的发生
I
III
C
B
5、心梗以后ICD植入的时机选择
心梗以后ICD植入的时机选择和过渡期的安全处理
2015ESC 指南更新 首次强调
冠状动脉血运重建后6~12周，应重新评估左室射血分 数，评价是否需要植入ICD进行一级预防。 所有心肌梗死患者都应规范接受该项评估
征暂时平稳后行急诊冠脉造影手术。术后收治入CCU病房继续治疗。追问病史，患者于前1日（6月12日）吃
饭时出现胸闷心慌伴黑曚数秒，患者当时未重视。 • 既往史：高血压病史10余年，最高180/90mmHg，平时口服贝那普利及氨氯地平降压，未规律监测血压，否
认糖尿病等
• 查体：心率91次/分、呼吸22次/分、血压130/90mmHg；心律绝对不齐，第一心音强弱不等，余心肺听诊未 及明显异常
– 心脏自主功能受损（心率变异性降低或平均24h Holter心率加快）
• 研究设计：随机两组
– 植入ICD组 – 未植入ICD组
Hohnloser S. American College of Cardiology 2004 Scientific Sessions; Mar 7-10, 2004; New Orleans, LA.
•
陈旧性心梗（缺血性心肌病），LVEF小于 40%，非持 续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 .
MADIT-II MUSTT
All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.
接受完全血运重建后SCD发病率仍高居不下
血运重建后SCD的发生率
5% P=0.11 完全血运重建 不完全血运重建
血运重建后死亡患者不同死因占比
4%
3.8%
3%
P=0.21 2.5% 1.9% 1.4%
发生率
2%
1%
0% PCI组 CABG组
•
Milojevic M, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 5;67(1):42-55.
DINAMIT结果
ICD没有显示出优势
Hohnloser S. American College of Cardiology 2004 Scientific Sessions; Mar 7-10, 2004; New Orleans, LA.
急性期（<48小时）血运重建后SCD的预防
建议 （1）血运重建后应常规作超声心动图检查，了解左心功能状态及是否合并机械并发症， 并作相应处理 （2）若无禁忌，口服β -阻滞剂以防严重室性心律失常 （3）对反复发生的多形性VT，静脉或口服β -阻滞剂，以控制其发作 （4）静脉注射胺碘酮，治疗多形性VT 推荐类别 证据水平
I IIa I I IIb I I I IIa IIb IIa
C B B C C C C C C C C
（5）对反复发生的VT/VF，如果胺碘酮和β -阻滞剂无效或存在禁忌，可使用利多卡因
（6）对持续性VT或VF，立即电击复律或除颤 （7）对反复发作的VT/VF，如果有如下可能：支架内急性血栓形成、心肌缺血进展或再 梗死，应立即行冠状动脉造影，并根据造影结果作相应处理 （8）维持血电解质平衡，纠正低钾、低镁血症 （9）如果反复发生VT/VF或电风暴药物难以控制，在血运重建和最佳药物治疗基础上， 在有经验的医疗中心可考虑做导管消融术 （10）对药物难以控制反复发作的VT/VF或电风暴，可采用深度镇静，使病人处于睡眠 状态 （11）对药物难以控制反复发作的VT，如果不能实施导管消融治疗可采用经心导管电刺 激，超速抑制方式控制VT的发作
距血运重建时间愈久，严重室性心律失常风险愈大
MADIT-II试验 冠脉血运重建及除颤装置植入距血运重建的时间 对VT/VF或死亡的作用 将 ICD 植入距离 CR 的时间作为连续性 指标进行分析后显示：距离CR的时间 每增加1年，
• 8 年 死 亡 率 即 增 高 6% （ P＜ 0.001）， • 适当的 ICD 治疗室性心动过速 的风险增高6%（P＜0.001） • 适当的 ICD 电击的风险增高 6% （P=0.003）
心肌梗死后ICD植入时机：出院前后对左室射血分数的评估
推荐
对于所有急性心肌梗死的患者，推荐进行早期（出院前）的左室射 血分数评估 推荐在心肌梗死后6~12周再次评估左室射血分数，以评价是否需 要植入ICD行一级预防
等级a
水平b
C C
二级预防-急性过渡期的处理：药物+WICD
哪些心梗患者需要一级预防？
为评估冠脉血运重建（CR）后的时间对接受ICD的患者长期死亡率和心律失常风险的作 用，研究者在720例ICD患者中分析了CR后ICD植入时间不同的患者8年死亡率
•
Barsheshet A, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011 Nov;22(11):1237-42.
• EF低、NYHA II/III级心衰患者居多
MADIT1 (n=196) 年龄 63 MUSTT2 (n=704) 68 MADIT II3 (n=1232) 64
LVEF
NYHA I
0.26
37%
0.30
37%
0.23
39%
NYHA II/III
NYHA IV CAD (%) 曾行CABG/PTCA (%)
• 方法：对MADIT-II入选之前已行血运重建术的951位患者进行血运重建时间的结
果不是需要ICD
急性心梗后立即植入ICD可以降低死亡率？
• DINAMIT • 患者人数：674
– 急性心梗后至少6天但不超过40天
– LVEF < 36%