教学查房-神经内科

半球前 3/5
半球后2/5、 脑干和小脑
两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接 大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉 相通
基底 动脉环
（Willis环）
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血管定位：
• 鉴别诊断的SOIL
S-symptom（症候） O-orientation（病变部位） I-image（影像学等辅助检查） L-lab（实验室检查）
• 自发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，饮水无呛咳，二便正常，否认近 期进行性体重下降。 追问病史，患者有高血压病史，现服用氨氯地平控制血压，平素监测血压正常；
今年2月份曾有TIA病史，之后自行停阿司匹林肠溶片。
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入院体检：
• 神志清，精神可，查体合作，对答切题，口齿尚清，记忆力、理解力、 执行力可，定时定向力正常。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm，对光反射灵敏，眼位居中，双侧眼球活动自如，眼震（-），粗 测视野基本正常；右侧鼻唇沟较左侧稍浅，伸舌居中，双侧咽反射 （+）。颈软，双侧掌颌反射（-），四肢肌张力正常，右侧肢体肢肌力 IV级。双侧面部针刺觉对症，右侧肢体针刺觉稍差，双侧肱二头肌、肱 三头肌、桡骨膜反射（++），双侧膝反射（++），双踝反射（+），双 侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征（-），双侧 Hoffman征（-），克氏征、布氏征（-），左侧指鼻试验、跟膝胫试验 稳准，右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳。闭目难立征（-）、直线行走 未查。NIHSS评分4分，饮水试验（-）。
• 3、症状开始出现至静脉干预时间<4.5小时；
• 4、卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善；
• 5、患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意；
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（—）抗栓治疗
二、抗凝或抗血小板聚集
根据病因诊断分类：
房颤引起的心源性脑栓塞给予抗凝治疗：
低分子肝素
华法林 （监测INR，目标值2-3）
（腔隙性）
低灌注
动脉源性 栓塞
20%
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
30%
不明原因
5%
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
危险因素 及其生物 标志物检 查 心脏检查
询问病史 临床神经 血管检查
主动脉弓和 其他全身血
管检查
脑血管检查
脑结构影像学检查
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4.鉴别诊断：
• 脑出血：多于运动或情绪激动状态下急性起病，除神经系统局灶 症状体征外，多同时伴有头痛、呕吐、血压明显增高，头颅CT显 示脑实质内高密度出血灶，该患者无明显颅内压增高表现，结合 头颅CT检查可排此疾。
• 蛛网膜下腔出血：此疾多起病急骤，伴有剧烈头痛、呕吐、部分 患者有不同程度的意识障碍、精神障碍，痫性发作，而脑实质受 累所致局灶症状，如偏瘫、偏身感觉障碍等较少见。体检可发现 脑膜刺激征：颈强、克氏征、布氏征阳性，头颅CT多可显示蛛网 膜下腔高密度出血灶，该患者无明显脑膜刺激征表现，以局灶症 状为主，结合头颅CT检查所示可排此疾。
阿片受体阻滞剂 钙离子拮抗剂等 4、降纤：针对高纤维蛋白原患者 5、血管内治疗：支架置入、血管成形等
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四、康复治疗；
（四）康复治疗
1、包括肢体功能康复、语言功能康复、心理康复等
2、包括对患者、家属的健康教育和培训等
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（五）积极开展二级卒中预防
卒中的高危因素 不能干预的因素：
性别、年龄、种族、纤维肌性发育不良和遗传；
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最终诊断是什么？
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治疗： 一般治疗 特殊治疗
溶栓、抗栓治疗是脑梗死急性期的 关键措施之一
早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注
改善脑循环
溶栓、抗栓
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溶栓适应症：
一、溶 栓
• 1、年龄18-80岁；
• 2、临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经功能 障碍（NIHSS>4分）；
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4.鉴别诊断：
• 中枢神经系统感染：发病多急性或亚急性，于数日或数周发展到高峰。 神经系统症状常较广泛、弥散，可伴有发热等全身感染中毒的症状和 体征；常有脑膜刺激征。该患者发病急，病情在数秒钟即达高峰，无 感染证据，表现为局灶神经功能缺损，无脑膜刺激征，故可排除。
• 脑外伤：多有明显的外伤史，一般急性起病，但亦可经一定时间后发 病，如慢性硬膜下血肿、外伤性癫痫等；影像学检查可协助确诊。该 患者突发起病，无明确外伤史、无头部外伤体征、影像学未及颅脑外 伤证据，可排除。
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2.综合定位诊断： 症状、体征+辅助检查
辅助检查可以发现“亚临床”病灶和“静止性” 病灶
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3.定性诊断（Midnights）
M-metabolism 代谢性 I-inflammation 炎症 D-degeneration 变性 N-neoplasm 肿瘤 I-infection 感染 G-gland 腺体，内分泌 H-hereditary 遗传 T-toxication 中毒，trauma 外伤 S-stroke 卒中
是否间断的） 诱发和缓解的因素？ 入院时的神经系统状态（日常活动能力）？ 其它神经系统症状？ 既往史？ 家族史？ 毒物接触史？
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病史：
• 患者，女性，63岁。
• 本次因“右侧肢体无力10小时，加重2小时”入院。右利手。
• 患者于入院前10小时余（夜间1点）起床上厕所时突发右侧肢体乏力，下肢明显， 行走有拖步，但之后症状很快好转，遗留有肢体发麻，无明显头晕、头痛，无 口角流涎，无口齿含糊，无视物旋转，无耳鸣耳聋，无视物成双，无吞咽困难、 饮水呛咳，无胸闷、心悸、胸痛等不适，起初未重视及就诊，今晨患者赶集回 家后自觉右侧肢体无力较前明显，下肢明显，不听使唤。遂至我院急诊就诊， 查头颅CT未见明确病灶；凝血功能正常；生化示钾：3.16mmol/l，随机血糖： 6.22mmo/l，余未见明显异常；血常规+CRP未见明显异常。我科会诊考虑患者右 侧偏瘫症状持续，症状有反复，肌力最差I-II级，入院查体右侧肌力IV级，脑 梗死考虑，患者超过溶栓时间窗，无溶栓指征，现为进一步诊治，拟“脑梗塞” 收治入院。
• 颅内肿瘤：起病缓慢，病情逐渐发展变重，常有局限性神经系统受损 的体征，多伴有颅内压增高，与该患者不符，可排除。
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5.TOAST病因分型诊断： 6.卒中的TOAST病因分型诊断： 卒中
15% 85%
原发性出血
•脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
动脉粥样硬化 性脑梗死
25%
穿支动脉梗死
使LDL-C下降幅度>50。 • 抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷。 • 维生素干预（VISP）
• 思考题： 病因是什么？ 为什么没有选择溶栓治疗？ 为什么选择双联抗血小板聚集治疗？ 病程中病情加重原因？
• 推荐书籍： DUUS神经系统疾病定位诊断学 神经内科病例分析-入门和提高
谢谢！
动脉粥样硬化性脑血栓形成给予抗血小板聚集治疗：
阿司匹林
氯吡格雷
西洛他唑
（二）降脂治疗，稳定斑块
阿托伐他汀或瑞舒伐他汀
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三（、三）改其善它治循疗环、减轻脑水肿、神经保护等；
1、改善脑循环：活血化瘀类中成药 脑血管扩张剂
2、减轻脑水肿：甘露醇、甘油果糖、利尿剂、白蛋白等 3、神经保护：自由基清除剂
神经内科教学查房
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教学目的
掌握神经系统疾病的诊断思路 掌握基本的神经系统病史采集 掌握运动系统和感觉系统体格检查手法 熟悉常见脑血管疾病的临床表现、诊断及鉴别诊断 了解脑梗死的治疗、预防要点
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病史采集及体检：
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病史采集
该患者的一般情况？（年龄、性别、左右利手、职业） 该患者的主诉是什么？ 症状发生的时间？ 发病的形式？（活动时？安静时？稳定的、继续恶化—进行性还是阶梯型、
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3.定性诊断----急性缺血性脑血管病变：
• 突发起病 • 表现为神经功能局限缺损 • 无外伤史，无感染征象，无颅内压增高征象 • 头颅CT未见明显异常
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脑血管解剖
颈动脉 系统
椎基底 动脉系统
眼动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 脉络膜前动脉 椎动脉 基底动脉 小脑上动脉 大脑后动脉
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• 生化：白蛋白(ALB) 37.1↓g/l 、eGFR(CKD-EPI) 78↓ 、 尿酸(UA) 448↑umol/l 、低密度脂蛋白LDL 4.49↑mmol/L， 余检验结果未见明显异常。 颈部血管超声：左侧颈总动脉分叉处局部内膜增厚，双侧颈 动脉及椎动脉内膜毛糙。 双下肢血管超声：双侧下肢动脉内膜毛糙合并左侧股动脉粥 样斑块形成，双侧下肢深静脉血流尚通畅。 头颅MRI：1.左侧侧脑室后角旁新鲜腔梗，双侧额叶深部缺 血灶。 2.轻度老年性脑改变。 头颅MRA：颅脑MRA未见明显异常。
能干预的因素: 1.高血压、糖尿病、心脏病、高胆固醇血症、颈动脉狭窄、高 同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等； 2.个体不良生活方式：吸烟、醺酒、少运动、肥胖、饮食结 构不合理； 3.环境因素：如气候、感染因素；
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（五）积极开展二级卒中预防
• 卒中健康教育、行为生活方式改变（膳食、运动） • 戒烟宣传 • 定期测量血压，血压水平<=140/90mmhg • 控制血糖 • 调脂治疗：长期的他汀类药物服用，目标LDL-C<1.8mmol/l或
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诊断：
1.定向诊断 2.定位诊断 3.定性诊断
4.TOAST病因分型诊断