01-WY-F-002 承包商表现评价表A0
承包商安全业绩评价表
制
身死亡及以上事故进行否决（采取终止合同等措施）
10
现场安全设施的符现 场 安 健 环 设 施 布 置 不 符 合 要 求 或 不 满 足 作
2 合性
业需要的，每发生一次酌情扣2分。
10
3
内部安全技术交底
作业前未进行“施工方案”、“安全措施”等学习 和现场安全交底的，每发生一次酌情扣2分。
10
4 合同履行能力
承包商安全业绩评价表
承包商名称
合同编号
服务 基建施工； □设备类检修、改造工程施工； □设施类检修、改造工程施工； □巡检维护服务； 类别 □安装服务； □设计服务； □监理服务； □劳务服务； □咨询服务； □其他
项目期限
评价时间
序号
评价项目
评价标准
控制总分 扣分
得分
1
人身、设备风险控发生人身轻伤扣 5分/次，人身重伤扣 Nhomakorabea0分/次，人
施工合同履行不满足要求的，每发生一次酌情扣1分。 5
5 质量保障能力
施工质量不满足要求的，每发生一次酌情扣2分。
5
6 施工进度控制
施工进度不满足要求的，每发生一次酌情扣1分。
5
7
员工安全技术培训
未按要求对作业人员进行安全技术培训的，每发生一 次酌情扣1分。
10
未按照施工方案、作业指导书进行现场作业及准备工
项目主管部门负责人 意见： 续用评审 HSE管理部负责人审 查意见：
负责人（签字） 负责人（签字）
10
求的，每发生一次酌情扣3分。
10 制度落实
安全管理制度不健全或落实不到位的，每发生一次酌
情扣1-5分。
5
11 管理人员履职
承包商业绩评价记录表.doc
附件17承包商业绩评价记录表注：对服务商业绩评价参照本表内容开展业绩评价工作。
能对应的评价项应对应评价；不能对应的评价项，可以根据服务项目实际调整评价内容，调整后的标准总分为100分。
承包商名称：北京英孚泰克信息技术有限公司工程（项目）名称：宁201井区内部集输工程自控通信工程H10井组自控仪表部分工程项目地点：珙县开工日期： 2016年 11月 13日完（竣）工日期：2016年12月18日标准总分： 100 实得分数： 80 折算分数：80评价人：（签字）廖小军评价负责人：（签字）肖树民联系电话：421117评价日期：2016年 1 月 22 日附件17承包商业绩评价记录表注：对服务商业绩评价参照本表内容开展业绩评价工作。
能对应的评价项应对应评价；不能对应的评价项，可以根据服务项目实际调整评价内容，调整后的标准总分为100分。
承包商名称：成都吉比特科技有限公司工程（项目）名称：威远204井页岩气脱水站工程通信部分（施工）工程项目地点：威远开工日期：年月日完（竣）工日期：年月日标准总分：实得分数：94 折算分数：94评价人：（签字）张李明评价负责人：（签字）肖树民联系电话：421117评价日期：2016年 1 月 22 日附件17承包商业绩评价记录表注：对服务商业绩评价参照本表内容开展业绩评价工作。
能对应的评价项应对应评价；不能对应的评价项，可以根据服务项目实际调整评价内容，调整后的标准总分为100分。
承包商名称：成都吉比特科技有限公司工程（项目）名称：威远202井页岩气脱水站工程通信部分工程项目地点：威远开工日期：年月日完（竣）工日期：年月日标准总分：实得分数：92 折算分数：92评价人：（签字）张李明评价负责人：（签字）肖树民联系电话：421117评价日期：2016年 1 月 22 日附件17承包商业绩评价记录表注：对服务商业绩评价参照本表内容开展业绩评价工作。
能对应的评价项应对应评价；不能对应的评价项，可以根据服务项目实际调整评价内容，调整后的标准总分为100分。
承包商HSE表现评价表
每次扣1分。
日常工作配 合度
总分：8分
得分：
9
9.1未按照工程及HSE部要求完成各项工作。如周报报送、隐患整改、 上报方案等。
每次扣2分。
9.2未按照监理单位要求完成各项工作
每次扣1分。
9.3未按要求开展各项HSE活动，或活动效果不好。
每次扣2分。
上级单位检 查
总分：8分
扣2分。
5.6未每月对特殊作业人员、安全员、班组长进行一次专项教育，并形 成记录。
扣2分。
5.7作业人员进场三级安全教育不到位，教育率未达到100%培训资料
整理混乱。
扣2分。
5.8作业人员安全教育考试记录不齐全，资料整理混乱。
每人次扣0.5分。
5.9未编制作业人员花名册或花名册不齐全，与现场作业人数不符。
第一周 得分
第二周得分
第三周得分
第四周得分
平均分
考评人员：
未将风险辨识结果向各分包、劳务、班组进行交底。
根据实际情况扣1-2分。
未做到全员参与危险辨识，且未将风险辨识的参与情况反映在员工HSE
绩效考核中。
每人次扣0.5分。
4
安全 技术 管理
（3 分）
4.1未制定本企业的安全技术措施方案管理制度、安全技术交底制度和
安全验收制度等。
每缺少一项扣2分。
4.2未编制施工组织设计。
每次扣2分。
HSE会
议
（4
分）
7.2对会议决议事项未有效落实。
每项扣1分。
7.3组织会议未形成会议纪要并会签、发放。
每次扣1分。
8
验收及 样板实 施
（3 分）
工程项目承包商评价表
承包商名称:项目名称得分
项目类别扣分Βιβλιοθήκη 准实施单位工程项目部
扣分
原因
复核
原因
综合管理
（10分）
项目经理与合同不符或变更未获业主认可扣5分；其它项目管理人员与合约不符扣2分/人次。
项目经理和管理人员不能经常在现场、参加工程相关例会或现场检查等,每次扣2分。
违反合同、相关法律法规及运营公司的相关规章制度,每次扣2分。
施工进度管理
（20分）
未能按计划进场施工,延迟一天扣1分。
未能按计划竣工,延迟一天扣1分。
施工安全管理
（30分）
违反相关施工安全、消防管理规定或安全隐患不整改,每项扣2分。
发生一般及以上安全事故,直接判为不合格；发生其它安全事件视情（扣2-10分/次）。
文明施工管理
（10分）
按规定做好文明施工,较好不扣分,一般扣2~5分,较差扣5~10分。
不能按要求申报相关资料、办理相关手续,每项扣2分。
工程质量管理
（20分）
发现施工质量问题,每处扣1分；对工程检查中发现的问题未及时整改,每次扣2分。
发生一般及以上质量事故,直接判为不合格。
使用不合格材料(构配件)、设备,每次扣10分。
材料（构配件）、设备未及时进场报验,每次扣2分。
计量不准确,偷工减料,每次扣5分。
实施单位工程师/日期:实施单位负责人/日期:工程项目部工程师/日期:工程项目部负责人/日期:
工程资料
（10分）
未按要求及时申报开工报审、施工方案及其它资料或申报材料质量较差,扣5分。
未按要求提交竣工资料、结算资料,延迟一天扣1分。
考评得分
考评得分=100—合计扣分考评结论:优秀□良好□合格□不合格□
承包商综合能力评估表
附件1：承包商选择的综合能力评估（工程技术类）承包商选择的综合能力评估（工程技术类）承包商名称: 评估日期:评估人员：一、承包商综合能力评估必要项说明：该表格的评估内容为承包商必须具备的资格和能力。
若其中任何一项不达标，即视为无资格承包商。
二、承包商综合能力评估细则附件2：承包商选择的综合能力评估（设备检（维）修类）承包商选择的综合能力评估（设备检（维）修类）承包商名称: 评估日期:评估人员：一、承包商综合能力评估必要项说明：该表格的评估内容为承包商必须具备的资格和能力。
若其中任何一项不达标，即视为无资格承包商。
二、承包商综合能力评估细则附件3：承包商选择的综合能力评估（操作运行类）承包商选择的综合能力评估（操作运行类）承包商名称：评估日期：评估人员：一、承包商综合能力评估必要项说明：该表格的评估内容为承包商必须具备的资格和能力。
若其中任何一项不达标，即视为无资格承包商。
二、承包商综合能力评估细则承包商选择的综合能力评估（建筑类）承包商名称: 评估日期:评估人员：一、承包商综合能力评估必要项说明：该表格的评估内容为承包商必须具备的资格和能力。
若其中任何一项为不达标，即视为无资格承包商。
二、承包商综合能力评估细则承包商选择的综合能力评估（运输类）承包商名称：评估日期：评估人员：一、承包商综合能力评估必要项说明：1、该表格的评估内容为承包商必须具备的资格和能力。
若其中任何一项不达标，即视为无资格承包商。
2、车辆要求（同时具备）：①、国产车在“产品目录”内，进口车手续齐全真实并通过“3C”认证；②、具备行驶的手续齐全且审验合格；二、承包商综合能力评估细则说明：1、本表格用于在承包商选择阶段对承包商安全资质和安全能力的评估；2、车辆状况要求：货运车辆（包括危化品运输车）使用时间4年以内或运累计行驶30万公里以内；9人以上客运车辆和小卧车使用时间5年以内或累计行驶30万公里以内；吉普车（越野车、SUV）使用时间5年以内或行驶50万公里以内附件5：承包商选择的综合能力评估（物资供应类）承包商选择的综合能力评估（物资供应类）承包商名称: 评估日期:评估人员：说明：该表格的评估内容为承包商必须具备的资格和能力。
合格承包商评价表
价
企业主要业绩
□好□较好□一般
合作、服务态度
□好□一般□差
质量管理体系
□有□无
执行合同信誉
□好□较好□一般□差
管理水平
□好□较好□一般□差
专业技术能力
□好□一般□差
已使用产品业主评价
□好□一般□差
综合考察评价及推荐意见：
业务部：年月日
审批意见：
公司主管领导：年月日
企业名称
邮政编码
企业地址
电话
法人代表
联系人Leabharlann 传真开户银行账户注册资金
证明材料：公司简介、组织机构、产品样本、质量手册、HSE管理手册等
证书名称
证书编号
批准单位
级别或范围
有效期
提供
复印件
营业执照
资质证书
银行信用证书
质量管理体系证书
其它有关证书
企
业
产
品
产品使用业绩
企业产品使用单位
产品名称
使用日期
分包商HSE表现月评价表
分包商HSE表现 月评价表
培训覆盖率（3分） 9 培训指标
B（合格） C（不合格） A（优秀）
10%-20% <10% >0.5%
扣减0.45-1.2分 扣减1.2-3分 扣减0-0.45分
持续培训覆盖率（3分）
B（合格）
0.2%-0.5%
扣减0.45-1.2分
C（不合格）
<0.2%
扣减1.2-3分
培训覆盖率（3分）
< 0.3% 0.3%-0.6%
>0.6%
<0.03%
0.03%-0.06%
>0.06%
<11.5%
11.5%-23%
>23%
<1.15% 1.15%-2.3%
>2.3% 100% 100% <100% >90% 80%-90% <80% >85 65-85 <65 >20%
扣减 0-0.45分 扣减 0.45-1.2分
10 管理制度
11
HSE会议及 信息交流
分包商项目HSE策划书/管理方案
优
≥85
（3分）
合格
∠85
项目部组织的各类HSE会议的代 表参加总次数
扣减0-0.45分 扣减0.45-1.2分
扣减0-2分
12
安全管理人 员
配备率（3分）
S≥100%
人员构成分析 S=安全人员/(项目总人 数/50)*100%
15 事故管理 责任人未处理（1.5分）
总评价 趋势图 填报人：
无整改或改进措施（1.5分） 项目排名
分包商HSE表现 月评价表
每1人扣 0.5分 ,≥6人 扣3分 S为黑名单人数
承包商安全业绩评价表
14
内部安全技术交底
作业前未进行“施工方案”、“三措”学习和现场安全交底的，每发生一次酌情扣1—5分。
10
15
作业人员执行规章制度的依从性
员工执行作业文件不到位的，每发生一次酌情扣1—3分。违反“八条禁令”扣5分/次，发生A类违章扣4分/次，发生B类违章扣3分/次，发生C类违章扣2分/次。
20
得分（100分-总扣分）
注：优秀（90分及以上）、良好（75～89分）、合格（60～74分）、不合格（59分及以下）
10
7
管理层对安全生产的重视
管理层未保证足够的安全投入、施工资源投入，未认真组织安全技术培训、定期进行安全检查、及时解决项目责任单位反映的问题的，每发生一次扣2—5分。发生其他不重视安全生产的事项，酌情扣1—5分。
10
8
管理人员履职
施工单位管理人员未认真履行职责、有效组织施工作业的，每发生一次酌情扣1—5分。
11
施工资源投入
未根据工作需要配置足够的人力资源、施工设备、工器具等资源的，每发生一次扣2—5分。发生其他施工资源投入不足的事项，酌情扣1—5分。
15
12
施工组织
未认真进行施工组织，施工准备不充分、现场勘查不到位、作业文件编制不结合实际的，每发生一次酌情扣2—5分。
10
13
现场安全设施的符合性
现场安健环设施布置不符合要求或不满足作业需要的，每发生一次酌情扣2—5分。
104Βιβλιοθήκη 安全管理制度安全管理制度不健全或落实不到位的，每发生一次酌情扣1—3分。
10
5
人身、设备风险控制
发生人身轻伤扣5分/次，人身重伤扣5—20分/次，人身死亡扣20—40分/次。发生有责任的一类障碍扣10分/次，一般事故扣20分/次，重大及以上事故扣20—40/次。