兰州石油化工公司5_29事故

事故的重要原因
设备机动科在检修方案的会签、 相关检修施工计划的编制和组织 实施等方面不协调，致使各检修 施工单位在同一作业区间进行高 空、拆除设备和动火等交叉作业； 安全环保科未能及时发现和制止 现场的违章作业，是导致这次事 故的重要原因。
管理上的事故原因
（四）在检修作业过程中，各项安 全管理制度落实不够，生产运行 部未能严格执行《兰州石油化工 公司检修作业安全管理规定》的 规定，对有机厂各装置检修的风 险评估、方案制定、检修计划编 制和实施等工作监督不力，是导 致这次事故管理上的原因。
事故的主要原因
没有按规定对酸冷凝液贮罐（ R5104）严格进行倒空、置换和清洗， 致使检修作业人员在酸冷凝液贮罐 （R-5104）存在苯的情况下进行检 修作业；车间动火作业监护人监护 不到位，且没有能够及时发现和制 止作业现场存在的交叉作业，是导 致这次事故的主要原因。
事故的重要原因
（三）有机厂没有严格按照《兰 州石油化工公司检修作业安全管 理规定》的规定组织各部门对苯 胺装置的停车进行严格验收；生 产运行科没有严格按照《有机厂 装置停工大检修手册》的要求对 苯胺装置的检修方案进行审批；
责任分析与处理
苯胺车间废酸提浓单元化工操作 工作为现场的动火监护人，违反 《兰州石油化工公司动火安全管 理办法》的规定，监护缺位，致 使酸冷凝液贮罐（R－5014）泄 漏的苯遇电焊明火发生爆燃。化 工一班班长和动火监护人对这次 事故的发生
责任分析与处理
负有主要责任。依据《企业职工 奖惩条例》（国务院1982年4月 10日）第三章的规定，决定给予 一班班长留用察看二年、动火监 护人留用察看一年的行政处分。
单元的动火作业和登高作业监管不到 位；维达公司施工员没有严格执行检 维修规定，对苯胺车间交出设备进行 严格的现场确认。苯胺车间设备副主 任、车间工艺技术员、苯胺车间安全 员和维达公司施工员对这次事故的发 生负有次要责任。依据《企业职工奖 惩条例》第三章的规定，决定对以上 四人分别给予行政记过处分。
责任分析与处理
责任分析与处理
（六）有机厂设备机动科科长在 组织检修工作中缺位，对苯胺车 间提前安排6S整治、未按公司有 关规定进行设备检修前设备交出 条件确认等违章行为失察；安全 环保科科长
责任分析与处理
对苯胺车间大检修安全工作监督 检查不到位。设备机动科科长和 安全环保科科长对这起事故负有 管理责任。依据《企业职工奖惩 条例》第三章的规定，决定给予 设备机动科科长和安全环保科科 长行政警告处分。
事故主要教训
进度控制、文明施工等方面对检 维修项目进行全过程考核，按照 择优选用、绩效定量原则，形成 选择——监管——考核——择优 淘汰的闭环控制链，加大对检维 修施工队伍的监管力度，严格规 范检维修现场管理。
事故主要教训
三要在工程建设管理方面，要严 格推行工程项目经理制，形成以 工程项目为中心，工程主管部门、 监理单位、施工单位和项目所在 二级单位“四位一体”的工程施 工安全管理网络，确保工程建设 安全。
惊人的十二个漏洞
事故出在机动部门没有对装 置停车进行严格验收上； 事故出在生产运行部门没有 对装置的检修方案进行审批上； 事故出在同一作业区间进行 高空、拆除设备和动火等交叉作 业无人协调上；
惊人的十二个漏洞
事故出在检修计划的编制上； 事故出在一系列违章作业现 象却无人发现和制止上。
二、事故责任及处理
事故现场情况，事故发生在一个约151平方米 的厂房中，当时现场已经有两组作业人员在作 业。一组是维达公司的检修人员在进行焊接作 业（8人）；另一组兴临建筑安装有限公司的 员工（15人）正在厂房内搭设的脚手上粉刷墙 壁。检修作业人员在不知酸冷凝液贮罐（R5104）存在苯的情况下将罐底部管线法兰拆开， 罐内泄漏出来的苯在遇到电焊机产生的明火后 发生爆燃。
惊人的十二个漏洞
事故出在操作人员不知道罐内 有苯存在上； 事故出在没有进行风险识别和 风险评估上； 事故出在没有制定检修作业方 案上； 事故出在没有向施工单位进行 明确安全交底上；
惊人的十二个漏洞
事故出在作业现场的安全监 督管理缺位上； 事故出在化工生产装置没有 按规定进行倒空、置换和清洗上； 事故出在动火作业监护人监 护责任不到位上；
责任分析与处理
（四）有机厂苯胺车间设备副主任对 废酸提浓单元的检修工作协调不力， 对设备交出工作没有进行严格的现 场确认；苯胺车间工艺技术员编写 的苯胺车间检修方案不规范、不科 学、操作性差；苯胺车间安全员对 苯胺车间大检修安全措施检查落实 不力，对甘肃兴临建筑工程有限公 司在废酸提浓
责任分析与处理
事故主要教训
一、强化监督检查。根据石油化工企 业在装置的检维修环节和开停过程违 章指挥、违章作业、违章检修和施工 组织不合理等原因导致事故易发的实 际情况。必须要强化对检维修全过程 的安全监督管理；必须要建立和完善 对化工装置吹扫清洗置换合格后交出 确认、检修前状态确认、检修完成后 项目核对、
事故主要教训
开工前检查四个关键环节进行班组、 车间、分厂和公司四级联合现场安 全确认制度，确保安全受控；必须 要在全公司深入开展以查“三违”、 查隐患、查制度、查培训、查应急 预案为主要内容的安全生产检查和 反习惯性违章活动，杜绝“三违” 现象，杜绝类似事故的再次发生。
事故主要教训
二、强化承包商的安全管理。进一步加 强对外来施工队伍的安全管理。一要严 格资质准入审查，从源头上杜绝不符合 检维修施工安全资质条件的施工队伍进 入。二要加强外来施工队伍检维修施工 安全管理、质量管理，树立一次做好的 工作理念，强化全过程监督，变事后控 制为事前控制，从安全保证体系、质量 保证体系、
5月28日9时有机厂酚单元停车检修处理 （2005年1月投产），29日下午具备作业 条件。13:30施工单位安排15人进入厂房 内清理墙壁，14:20施工单位在厂房内动 火作业（厂房14×10.8＝151.2m2），15 时兰化维达公司检修人员拆酸水罐（5m3） 8人，维达仪电人员上罐顶拆卸雷达液位 计，现场作业人员合计30人，3只队伍在 同一厂房内作业，谁也不认识谁，没有 沟通，也没有联系。
责任分析与处理
（七）有机厂党委书记对本厂安 全生产负有监督保证责任，在本 次大检修中监督保证不力，对本 起事故负有重要领导责任，依据 《企业职工奖惩条例》第三章的 规定，决定给予行政警告处分。
责任分析与处理
（八）有机厂厂长作为有机厂的 安全生产第一责任人，对本厂在 安全检修方面管理制度存在缺陷， 安全生产责任制落实不到位的行 为失察，对这起事故负有直接领 导责任。依据《企业职工奖惩条 例》第三章的规定，决定给予厂 长行政记大过处分。
兰州石油化工公司 “5.29”重大伤亡事 故
李式曾 2006年12月20日兰州
事故简况
2006 年 5 月 29 日 15 时 30 分左右， 兰州石油化工公司有机厂 7 万吨／ 年苯胺装置废酸提浓单元在检修 过程中发生一起苯蒸汽爆燃引起 的火灾事故，造成 4 人死亡、 4 人 重伤、7人轻伤，直接经济损失 241万元。
事故的直接原因
（一）检修作业人员在不知酸冷凝 液贮罐（ R-5104 ）存在苯的情况下 将罐底部管线法兰拆开，罐内泄漏 出来的苯在遇到电焊机产生的明火 后发生爆燃，是导致这次事故发生 的直接原因。
事故的主要原因
（二）苯胺车间没有组织生产、 技术、设备、安全及生产操作等人 员对苯胺装置废酸提浓单元按《兰 州石油化工公司检修作业安全管理 规定》的规定进行风险评估，并制 定检修作业方案，对施工单位的安 全交底不明确，作业现场的安全监 督管理缺位；苯胺装置废酸提厂苯胺车间副主任作为组 织停车及设备交出的负责人，违反 《兰州石油化工公司检维修作业安 全管理规定》，在没有组织相关人 员现场确认的情况下，直接签发设 备交出单；苯胺车间工段长负责废 酸提浓单元检修停车工作，违反 《兰州石油化工公司检维修作业安 全管理规定》，
责任分析与处理
事故主要教训
三、强化应急救援演练。按照生产安 全事故应急救援预案的要求，组织安 全生产管理人员和员工认真学习预案 的各项内容，熟悉掌握应急救援职责、 事故报告及救援程序、步骤和应采取 的措施，做好必需的物资储备，真正 做到事故发生后第一时间到达事故现 场，有条不紊地开展应急救援工作。 要切实做好与地方政府应急救援体系 的衔接，
事故主要教训
积极组织搞好联动演练、演习，充 分利用社会救援力量，确保迅速、 有效地开展现场救治工作。要严格 按照国家安监总局和环保总局的要 求，尽快完成事故状态下消防水收 集、处置设施的建设和整改工作， 确保周边环境安全。
事故主要教训
四、强化基础管理，全面开展 安全生产标准化活动。安全生产 标准化是强化企业安全管理，减 少和预防事故发生的基础性工作。 要在推行HSE管理体系的基础上， 根据国家安全生产
“5.29”事故现场示意图
作业人员
废酸冷凝液罐
动火作业点
废酸提浓单元
粉刷墙壁作业人员在3、 4楼高的脚手架上
拆卸 法兰 作业 点
“5.29”事故立体示意图
粉刷墙壁者的位置
废酸提浓单元
4楼
3楼
1楼 动火点
酸冷凝液储罐 拆卸法兰处
着火的厂房
粉刷墙壁人员作业的脚手架
烧坏的窗户
现场的电焊机
酸冷凝液贮罐（R-5104）
（五）有机厂生产运行科科长在 苯胺车间担任车间主任时编制的 苯胺装置检修方案不规范，没有 按公司指令组织停车；苯胺车间 主任对本车间在设备倒空、清洗 和置换
责任分析与处理
以及设备交出过程中存在的违章 行为失察。生产运行科科长、苯 胺车间主任对这起事故负有重要 管理责任。依据《企业职工奖惩 条例》第三章的规定，决定给予 生产运行科科长、苯胺车间主任 行政记过处分。
根据事故调查组的调查认定， 根据兰州石油化工公司安全生产 有关规定，本着事故“四不放过” 的原则，经兰州石油化工公司奖 惩委员会研究决定，对相关责任 人进行了处理。