讲课：甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤甲状腺解剖生理（一）解剖甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，分左、右两侧叶，中间以峡部相连，甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借两叶上极内测的悬韧带悬吊于环状软骨上，因此，做吞咽动作的时候，甲状腺随之上下移动，临床上常以此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。

甲状腺的血液供应非常丰富，主要来自两侧的甲状腺上动脉（颈外静脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）。

因其有广泛的分支，所以手术结扎两侧甲状腺上、下动脉后，残留腺体和甲状旁腺仍有足够的血液供应。

甲状腺有甲状腺上、中、下三条主要静脉。

甲状腺的淋巴液汇入颈深淋巴结。

声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。

喉上神经也来自迷走神经，内支（感觉支）分布于喉黏膜，外支（运动支）支配环甲肌，与甲状腺上动脉贴近走行，使声带紧张。

（二）生理甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。

甲状腺素是一类含点酪氨酸的有机结合碘，分四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种，与体内的甲状球蛋白结合，贮存于甲状腺的结构单位——滤泡中。

施放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。

甲状腺素的主要作用是增加全身组织的氧耗量和热量产生，促进蛋白质、脂肪、糖类的分解，促进人体生长发育和组织分化，并影响体内水和电解质的代谢。

甲状腺的功能与各器官、系统的活动及外环境相互联系，并受大脑皮质—下丘脑—垂体—甲状腺轴控制系统的调控。

甲状腺良性肿瘤甲状腺良性肿瘤很常见，在颈部肿块中，甲状腺瘤约占50%。

一般无明显症状，当瘤体较大时，会因为压迫气管、食管、神经而导致呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状，当肿瘤合并出血而迅速增大时会产生局部胀痛。

因甲状腺良性肿瘤有恶变可能，一部分虽然是良性，但呈“热结节”（即高功能性），所以需要积极治疗。

甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤(thyroid adenoma,TA)是最常见的甲状腺良性肿瘤，病理学分为滤泡型腺瘤(follicular thyroid adenoma,FTA)和乳头型腺瘤(papillary thyroid adenoma,PTA)两种，以前者最常见，约占甲状腺腺瘤的70%~80%，后者相对较少见，应与乳头状癌鉴别。

腺瘤周围常有完整包膜。

其原因不明，可能与性别、遗传因素、射线照射(主要是外放射)及TSH长期过度刺激有关。

甲状腺腺瘤多见于40岁以下女性。

起病隐匿，以颈部包块为主诉，多无症状，病程中突然增大(出血)者常伴有局部胀痛。

查体发现颈前区结节，多为单发，呈圆形或椭圆形，常局限于一侧腺体，质地中等，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。

如伴有囊性变或出血，则结节大多因张力高而“质硬”，可有压痛。

彩色多普勒血流显像(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)显示包块边界清楚，血供不丰富，可有囊性变。

甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约20%)和恶变(发生率约10%)的可能，原则上应早期切除。

一般应行患侧甲状腺大部切除(包括腺瘤在内)；如腺瘤小，可行单纯腺瘤切除术，但应楔形切除，即腺瘤周围应裹有少量正常甲状腺组织。

切除标本必须立即行冰冻切片检查，判断有无恶变。

结节性甲状腺肿节性甲状腺肿(nodular goiter,NG)的原因可能是由饮食中缺碘或甲状腺激素合成的酶缺乏所致，病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，而于体检时偶然被发现。

大多数呈多结节性，少数为单个结节。

大部分结节为胶性，其中有因发生出血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多纤维化或钙化，甚至骨化。

甲状腺出血往往有骤发疼痛史，腺内有囊肿样肿块；有胶性结节者，质地较硬；有钙化或骨化者，质地坚硬。

一般可保守治疗，但结节因较大而产生压迫症状(呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑)、有恶变倾向或合并甲亢症状时应手术治疗。

甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿(thyroglossal duct )是与甲状腺发育相关的先天性畸形。

胚胎期，甲状腺是由口底向颈部伸展的甲状腺舌管下端发生的。

甲状腺舌管通常在胎儿6周左右自行锁闭，若甲状腺舌管退化不全，即可形成先天性囊肿，感染破溃后成为甲状腺舌管瘘。

本病多见于15岁以下儿童，男性为女性的2倍。

表现为在颈前区中线、舌骨下方有直径1~2cm的圆形肿块。

境界清除，表面光滑，有囊性感，并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。

治疗宜手术切除，需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道，并向上分离至舌根部，以免复发。

亚急性甲状腺炎又称De Quervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。

结节大小视病变范围而定，质地常较硬。

常继发于上呼吸道感染，有典型的病史，包括起病较急，有发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现，疼痛常波及患侧耳、颞枕部。

常有体温升高、血沉增快。

急性期，甲状腺摄131I率降低，多呈“冷结节”，但是血清T3和T4升高，基础代谢率略增高，这种分离现象有助于诊断。

轻者用阿司匹林等非甾体类抗炎药即可，较重者常用泼尼松及甲状腺干制剂治疗。

甲状腺恶性肿瘤甲状腺恶性肿瘤中最常见的是甲状腺癌(Thyroid carcinoma)，极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤，甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%。

除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。

甲状腺癌的发病率与地区、种族、性别有一定关系。

美国的甲状腺癌发病率较高，根据统计，1973-2002年间，美国甲状腺癌的年发生率由十万分之3.6增加到十万分之8.7，大约增加了2.4倍（P<0.001）,而且这种趋势仍然在逐年增长。

国内的甲状腺癌发病率较低，据统计，其中男性约0.8-0.9/10万，女性约2.0-2.2/10万。

临床特点1.甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，据病理形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。

前者多见，周围有完整的包膜；后者少见，常不易与乳头状腺癌区分。

本病多见于40岁以下的女性。

甲状腺腺瘤病人多无不适症状，常在无意间或体检时发现颈部肿块。

结节多为单发，呈圆形或椭圆形，质地较硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。

腺瘤生长缓慢，经历数年或更长时间仍保持单发，若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。

2.甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。

多数起源于滤泡上皮细胞。

按肿瘤的病理类型可分为：①乳头状腺癌：约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。

多见于30-45岁女性，恶性程度低，生长较缓慢，较早便出现颈部淋巴结转移，但预后较好。

②滤泡状腺癌：约占20%。

多见于50岁左右的中年人，中度恶性，发展较迅速，主要经血液循环转移至肺、肝和骨及中枢神经系统，预后不如乳头状腺癌。

③未分化癌：约占15%。

多见于70岁左右老年人，高度恶性，发展迅速，早期即可发生颈部淋巴结转移，除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，常经血液转移至肺、骨等处，预后很差。

④髓样癌：较少见，仅占7%。

来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，恶性程度中等，可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不如乳头状腺癌，但较未分化癌好。

甲状腺癌病人发病初期多无明显症状，仅在颈部发现单个、固定、质硬、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块。

肿块逐渐增大，吞咽时上下移动度减低。

晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和压迫颈交感神经引起Horner综合症，及颈丛浅支受侵出现耳、枕、肩等部位的疼痛，和局部淋巴结及远处器官转移（多见于颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等扁骨和肺）等表现。

发病机制甲状腺恶性肿瘤的发病机制尚不明确，但是其相关因素包括许多方面，主要有以下几类：1、癌基因及生长因子：近代研究表明，许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。

2、电离辐射：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。

3、遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病；在一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史4、缺碘：早在20世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点5、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，TSH水平也升高。

至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确甲状腺肿瘤临床表现1.颈前鄂肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。

2.甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。

3.局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带可致声音嘶哑。

护理措施由于甲状腺腺瘤有诱发甲亢（20%）和恶变（10%）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分或部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。

手术是除未分化癌以外各类型甲状腺癌的基本治疗方法。

一般多行患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，并根据病情及病理类型，决定是否加行颈淋巴结清扫或放射性核素治疗等，未分化癌通常采用放射外照射治疗。

1.术前护理（1）术前护理常规并指导病人练习头颈过伸位：病人平卧，将软枕置于病人肩下，每日练习数次，使机体适应手术时体位。

（2）必要时，剃除其耳后毛发，以便行颈淋巴结清扫术。

（3）指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽和咳痰。

训练床上大小便。

（4）术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外，还包括：①颈部透视或摄片，了解气管有无受压或移位。

②喉镜检查，确定声带功能。

③检查神经肌肉的应激性反应是否增高，测定血钙血磷含量，了解甲状旁腺功能状态。

④测定甲状腺吸131碘率：曾用过含碘率较高的食物或药物者应停用2-4周，用造影剂患者延后两个月⑤测定基础代谢率：基础代谢率=（脉率+脉压差-111）%充分睡眠，清晨安静、空腹时测定。

BMR正常值为-10%—+10%。

（5）心理护理：①现在手术是美容切口，不会影响美观②告知手术相关知识，说明手术必要性及术前准备的意义，手术医师工作经验及手术技巧，以消除患者顾虑。

（6）饮食护理：术前注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

术前2周开始禁食刺激性食物（7）术前服碘注意事项：碘刺激口腔和胃粘膜，胃肠道反应大，稀释药液后和食物同食。

（8）其他：①突眼者，保护眼睛，带有色眼睛预防刺激，睡前涂眼膏或使用眼罩。

②侵润性突眼者，高枕卧位，限制食盐，使用利尿剂。

2.术后护理⑴病情观察：密切监测病人生命体征变化。

观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。

了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛咳。

出血的观察：“内出血”：引流液少或者无，颈部肿胀，呼吸困难进行性加重“外出血”：引流液鲜红，引流管温热，血液不凝固，引流量骤然大于200ml⑵体位和引流：病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利呼吸和引出切口内积血。