新生儿颅内出血的护理评估及处理

新生儿颅内出血的护理评估及处理
新生儿颅内出血（intracranial hemorrhage,ICH）是新生儿尤其是早产儿的常见疾病，主要由缺氧和产伤引起。

严重的颅内出血可留有神经系统后遗症，甚至死亡。

由于不同病因，新生儿颅内出血可发生在不同部位。

主要出血类型包括：脑室周围-脑室内出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、小脑出血等。

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一、几种不同类型的新生儿颅内出血的护理评估
（一）脑室周围-脑室内出血（periventricular-intraventricular hemorrhage,PIVH）1．定义室管膜下生发基质延伸到侧脑室的出血称为脑室周围-脑室内出血。

PIVH是早产儿最常见的颅内出血类型，占新生儿颅内出血的80%以上。

2．发生率极低出生体重儿发生率为40%～60%；胎龄＜28周的早产儿比胎龄28～31周的患儿发生率高3倍；有文献报道，大约有3.5%～4.6%的足月儿发生颅内出血。

3．发生时间约50%发生在出生24小时内；大约80%发生生后48小时内；大约90%发生在生后72小时内；在生后7天，99．5%都已经发生；20%～40%的颅内出血进展期在生后3～5天。

4．高危因素
（1）母亲为高龄产妇：发生PIVH的风险与妊娠年龄成正相关。

（2）早产及低出生体重儿：所有早产儿都有PIVH的风险，胎龄小于32周的早产儿风险更大。

（3）其他相关的临床因素：①有产伤或窒息以及5分钟Apgar评分低②酸中毒③低血压或高血。

④红细胞压积低⑤呼吸窘迫需要机械通气⑥碳酸氢钠输入过快及输注高渗性液体⑦凝血障碍⑧气胸⑨动脉导管未闭结扎等
5．分度及分型：按头颅CT图像的Papile分度法将出血分为四级：
（1）Ⅰ级：单纯室管膜下生发基质出血伴极少量脑室内出血。

（2）Ⅱ级：脑室内出血，不伴脑室扩大。

（3）Ⅲ级：脑室内出血，伴脑室扩大。

（4）Ⅳ级：脑室内出血伴脑实质出血。

根据出血量的多少及严重性可将PIVH分为三型
（1）小量出血：Ⅰ级或Ⅱ级；
（2）中度出血：Ⅲ级；
（3）严重出血：Ⅳ级。

6．临床表现取决于出血部位、量和失血速度。

随着出血量的增加，临床表现从不明显到急剧发展。

小量出血时，临床可无症状。

随着出血量增加，患儿可能出现“先兴奋后抑制”的表现，即：前期可能烦躁，激惹，肌震颤、惊厥，前囟饱满，继而出现四肢肌张力减低、意识障碍如嗜睡、昏迷、眼球固定、凝视、对光反射消失、血压下降、心动过缓、呼吸暂停甚至呼吸停止而死亡。

7．结局有赖于出血严重性的分级
（1）小量出血：常常可自愈，神经发育缺陷与没有出血的早产儿相同，死亡率为5%，严重的神经发育缺陷约10%。

（2）中等量出血：在婴儿期有40%的严重神经发育缺陷，死亡率为10%，伴发进行性脑积水少于20%。

（3）严重出血：严重的神经发育缺陷达到80%，在幸存者中通常伴随脑积水，死亡率达到50%。

这些出血是引起低出生体重儿死亡的重要原因。

（二）硬膜下出血（subdural hemorrhage，SDH）
1．定义硬膜下出血指天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂导致硬脑膜和蛛网膜之间的出血。

伴或不伴硬脑膜撕裂伤。

不常发生，占全部颅内出血的10%以下。

2．高危因素多为产伤所致。

巨大儿、头盆不称、产钳助产、臀位分娩、早产、胎位不正性难产（臀先露、面先露、额先露、脚先露）、颅骨异常和/或骨盆结构非常坚硬、产程太短（没有足够时间扩张）或太长（胎头受到长时间压缩）、胎头吸引等。

3．临床表现意识降低、运动不对称，由相关的缺氧缺血性损伤程度决定。

由于缓慢扩张的血肿，在生后最初24小时内临床症状不明显；在第2天或第3天，由于脑脊液流入后颅窝导致堵塞，出现颅内压逐渐增高的症状：前囟饱满、激惹、嗜睡；脑干受累症状：出血同侧瞳孔对光反射迟钝；呼吸异常、面神经麻痹。

4．结局伴随大量出血的小脑幕或大脑镰的大面积撕裂预后不良；死亡率大约45%；幸存者出现脑积水或其他后遗症；伴随的缺氧缺血性损伤是决定预后的关键因素。

（三）原发性蛛网膜下腔出血（primary subarachnoid hemorrhage）
1．定义蛛网膜下腔出血指蛛网膜以及软脑膜之间的出血，包含脑脊液。

2．发生率蛛网膜下腔出血是新生儿颅内出血发病率最高的一种，文献报道，可达77．4%。

3．高危因素宫内窘迫、产伤、窒息、胎头吸引、产钳助产及急产。

4．临床表现大多数无症状。

足月儿在生后第二天可能出现惊厥的症状。

在两次抽搐间患儿表现正常。

在早产儿中表现为发生反复发作的呼吸暂停。

但出血量大且急剧进展时，会很快出现神经系统异常表现，如嗜睡、反应低下、反复惊厥、肌张力低下，甚至危及生命。

5．结局后遗症罕见。

90%出现过惊厥的足月儿随访均是正常的。

（四）小脑出血（Intracerebellar hemorrhage）
1．定义小脑出血是指脑室或蛛网膜下腔出血蔓延到小脑。

早产儿比足月儿发发生率高。

胎龄＜32周或出生体重＜1500g的早产儿发生率约为15%～25%。

2．病因多因素导致，产伤、缺氧、早产儿各种疾病过程中引起的脑血流动力学改变等均可导致小脑出血。

3．高危因素呼吸窘迫、低氧血症、早产（多发生于胎龄＜32周）、足月儿有臀位分娩史。

4．临床表现根据病因与出血量不同，临床症状出现的时间不一。

一般在生后3周内出现症状，更多的在生后2天就出现。

严重者出现严重呼吸功能障碍，可在短时间内死亡。

5．结局小脑出血者很可能出现神经方面的缺陷。

足月儿比早产儿结局好，存活着可留有神经系统后遗症。

二、护理干预
1．预防
因颅内出血主要由缺氧和产伤引起，故对新生儿颅内出血的预防应从出生前做起。

预防策略包括：根据需要使用药物预防早产；治疗孕妇并发症（出血、绒毛膜羊膜炎、败血症和高血压）；提供胎儿监测（生物、物理监测），避免发生围产期窒息；促进宫内转运；根据情况采取恰当的分娩措施，促进无压力性的分娩，尽量减少产伤发生等；生后需要气管插管的患儿尤其是早产儿，应由经验丰富的医师或呼吸治疗师进行高效插管，避免诱发颅内出血。

2．对症支持治疗及护理
（1）止血：遵医嘱应用维生素K1、止血敏等止血药物，观察药物的疗效。

（2）镇静：患儿出现烦躁、尖叫等惊厥先兆时，立即处理。

遵医嘱给予苯巴比妥静脉缓慢注射。

用药后严密观察病情变化，注意观察呼吸状态。

（3）降低颅内压：当出现如原始反射异常等脑水肿表现时，遵医嘱予以呋塞米或地塞米松对症治疗，早期慎用甘露醇。

（4）缓慢使用液体疗法:减慢输液速度,控制输入液量，使用输液泵匀速输入，避免高渗性液体输入。

（5）稳定血压：避免血压波动导致脑血流的突然改变；避免引起动静脉血压大范围波动的相关因素：惊厥、过多的肢体活动、呼吸暂停、哭闹、气胸。

（6）吸痰的注意事项：由两人进行气管内吸引，避免过度刺激。

（7）如果可能尽量避免侵入性操作，减少刺激：如使用无创方式监测氧气和二氧化碳的水平，并维持其在正常范围内。

3．一般护理
（1）环境：保持环境安静，调暗光灯，保持适宜的温湿度；各项治疗、操作尽量集中进行，动作轻柔，保持患儿绝对安静。

（2）体位：抬高床头15°～30°，头部取中线位，颈肩部适当抬高，保持呼吸道通畅。

更换体位时动作轻柔、缓慢，保持头部与身体以身体脊柱为中线同时移动，防止头部突然扭曲压迫颈静脉，增加颅内压。

（3）维持体温稳定：体温过高或过低均可能增加氧的消耗，故应将患儿置于暖箱内，调节箱温至中性温度，维持患儿体温稳定。

（4）合理喂养：禁食期间给予静脉营养，保证营养供给；出血早期喂养者可给予鼻饲；奶瓶喂养时注意评估患儿的吸吮、吞咽和呼吸功能之间的协调性，观察患儿饮入情况，防止呛奶及误吸。

4．合理用氧，保持呼吸道通畅
遵医嘱给予鼻导管或头罩吸氧，病情严重时予无创或有创呼吸机机械通气，监测并维持正常的通气、换气功能和酸碱平衡。

病情好转后改为低流量、间断吸氧直至停止吸氧。

5．病情观察
密切观察患儿生命体征及血氧饱和度，尤其是呼吸形态；观察患儿的意识状态、肌张力、前囟张力、瞳孔及各种原始反射状况；仔细观察惊厥发生的时间、表现以及持续时间等；避免过度通气引起气胸，严密观察有无气胸发生。

6．健康宣教
向家属讲解颅内出血的相关知识，告知其严重性以及可能出现的神经系统后遗症；安抚家属，减轻不良情绪，让家属配合治疗和护理；指导按时进行新生儿门诊及神经门诊随访，有脑损伤时，尽早进行康复训练，坚持治疗，给予视、听、触觉、前庭运动等刺激，减轻脑损伤后遗症，提高患儿后期生存质量。