循环系统案例

循环系统案例 1

一、病例简介：

女性、32岁、大学教师。以“全身疲乏无力2周，突发晕厥1次”收入院。患者于入院前3周因受凉“感冒”，经口服头孢拉啶（ tid）、清热灵（1包 tid）、泰诺（1片 qid）治疗5天后“感冒”症状消失。入院前2周无诱因下出现全身疲乏无力，并逐渐加重持续至今，伴有低热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7时在家看电视时突觉心前区闷胀不适、头晕、烦躁，继之意识丧失、面色发绀、小便失禁、双上肢抽搐，持续数秒钟后恢复，但胸闷、心悸、疲乏无力明显，口服白糖开水约100ml后自觉症状有所缓解，随即由120救护车送到某市级医院急诊科就诊。查血糖L，血常规示白细胞总数×109/L，N79%，Hb96g/L[110-150g/L]。以“低血糖症”收入内分泌科。当晚9时许再次突发意识丧失、四肢抽搐、二便失禁，经值班护士急救，数秒钟后意识恢复。急请心内科会诊，查心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律，经肌注阿托品、静滴异丙肾上腺素后转入心内科，拟急诊安装临时起搏器。9时50分再次突发昏厥，表现同前2次发作，查心音消失、脉搏和血压测不到，心电图示心脏停顿。立即进行正规心肺复苏，安装临时起搏器等治疗，随即意识恢复，四肢抽搐消失。起搏心率86次/min 。但自此以后尿量显着减少，直至24小时完全无尿，并逐渐出现颜面及双下肢水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。

患者平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等病史。

体检：℃，R24次/分，P110次/分，BP90/58mmHg。神清，面色苍白，中度贫血外貌，多汗，精神差，半卧位。颜面及眼睑水肿（+），巩膜黄染（+），口唇

紫绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈静脉无怒张。双胸背部肩胛下角水平以下可闻及中细湿罗音，双肺可闻少许哮鸣音。心界左下扩大，心音低顿，心率110次/分，可闻舒张早期奔马律，早搏5-8次/分，心尖部可闻及3/6级吹风样、较粗糙的收缩期杂音，无传导。腹平坦，软，无压痛，肝脾未触及，肝颈静脉回流征（－），双肾区无、叩压痛，膀胱区叩诊为鼓音。双下肢胫前轻度凹陷性水肿。NS（－）。

实验室检查：血常规：WBC ×109/L[4~10×109/L]，N 78%[]，Hb 89g/L[]，HCT 30%,BPC 86×109/L。大便常规：隐血（+）。肾功能：BUN 20mmol/L，Cr μmol/L，UA 870μmol/L。血清K+L,Na+140mmol/L，Cl－106mmol/L,Ca++L，L。尿/血渗透压=510/298 mOsm/L。BNP﹥4000 pg/ml，CRP 87mg/L[C反应蛋白],ESR 38mm/1h，ASO 1:300。空腹血糖L。肝功能：STB 23μmol／L，SDB μmol／L，TP 56g/L,A/G=30/26g/L,CHO L, L,ALT 2300u/L[谷丙转氨酶 0~40u/L]，AST 1230 u/L[谷草转氨酶]，LDH 890u/L。乙肝三系（－）。CK-MB 41U/L（正常值≤10 U/L）。AMB 260u/L（Somogy）。自身抗体（－）。血清IgG、IgA、IgM、IgE，C3、C4、CH50均正常。血清RF（－）。凝血功能正常。超声心动图：左心室增大，心室壁搏动普遍性减弱，射血分数降低，心包少量积液。腹部B超：肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀，脾脏、胆囊及胰腺（－）；双肾形态及大小无异常，皮质回声均匀，集合系统无分离。心电图：窦性心动过速，频发室性早搏，心肌缺血型改变。胸片：双肺纹理增粗、增多，心影左、右扩大，搏动减弱，少量心包积液。

二、拟讨论的问题：

1、总结病史特点、

答：女性，32岁，大学老师，就诊三周前受凉感冒，一周后出现全身疲乏无力，呈进行性加重，伴低热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、

腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。就诊一天前无诱因下突发晕厥，数秒后恢复。苏醒后自感胸闷、心悸、疲乏无力明显。就诊时再发晕厥两次，症状如前，查心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律。三次晕厥之后患者尿量显着减少，直至24小时完全无尿，并逐渐出现颜面及双下肢水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。患者平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等病史。

查体：患者体温正常，心律偏快，血压略低，中度贫血貌，口唇紫绀，双肺闻及中细湿罗音、哮鸣音。心界左下扩大，心音低频，可闻舒张早期奔马律、早搏。心尖部可闻及3/6级吹风样、较粗糙的收缩期杂音，双下肢、颜面和眼睑前度水肿。

实验室检查：白细胞和中性粒细胞升高，血红蛋白偏低，血小板偏低；大便隐血阳性；肾功能检查项目 BUN、Cr UA偏高；血钾、钠、氯升高；心肌酶谱项目指标升高明显。肝功能项目指标ALT、AST明显升高。超声心动图显示超声心动图：左心室增大，心室壁搏动普遍性减弱，射血分数降低，心包少量积液。腹部B超：肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀，脾脏、胆囊及胰腺（－）；双肾形态及大小无异常，皮质回声均匀，集合系统无分离。心电图：窦性心动过速，频发室性早搏，心肌缺血型改变。胸片：双肺纹理增粗、增多，心影左、右扩大，搏动减弱，少量心包积液。

2、提出临床诊断及依据

答：心力衰竭，心功能IV级

Ⅲ度房室传导阻滞

肝肾功能缺血性衰竭

急性病毒性心肌炎

依据：

BNP、CRP明显增高，心肌酶谱异常，心肌缺血型改变，心律异常，有停顿。

肝功能和肾功能检查指标明显异常，，超声示肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀，脾脏、胆囊及胰腺（－）；肾形态正常。既往无肾病、病毒性肝炎等病史。乙肝三系阴性。

患者双下肢、颜面和眼睑轻度水肿。三次晕厥后少尿乃至无尿

3、应予鉴别的主要疾病及其依据

答：风湿性心肌炎:风湿性心肌炎多在青少年时期患病，进展缓慢，严重房室传导阻滞少见

慢性肾衰竭:慢性肾衰竭多发器质性病变，超声下可见实质改变

急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。有右心负荷急剧增加表现为发绀、肺动脉区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深，III导联Q波显着，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。

急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴有休克，仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白检查可以协助鉴定。

4、确诊还需进一步做哪些检查

答：动态心电图；血气分析；电解质分析；MRI;痰细菌培养；病毒血清学检测

5、治疗原则、主要措施与依据

答：

治疗原则

1.积极纠正心、肝、肾功能异常和电解质紊乱

2.实时监测重要器官的继发性病变，防止并发症

3.对症治疗，针对病因进行进一步治疗。

主要措施

1)进行抗病毒强化治疗，缓解心肌损害

2)给与正性肌力药物，增强心搏动

3)进行血透，缓解代谢产物堆积

4)给与足够营养物质支持，加强护理

5)护肝治疗

6)出现心力衰竭时酌情使用利尿剂、血管扩张剂、ACEI等

7)使用促进心肌代谢的药物，如三磷酸腺苷、辅酶A、环化腺苷等

6、应用解剖、病理及病理生理等相关知识概述其发病机制

答：患者感染病毒后发生急性病毒性心肌炎，由于1)病毒的直接作用；2)病毒与机体的免疫反应共同作用，直接作用造成心肌损害，损坏了心肌组织结构和功能。后出现晕厥、猝死以及阿-斯综合征的发病症状。患者外周循环功能严重低下。导致包括心脏在内的重要脏器比如肝肾肺均出现症状。心脏由于缺血缺氧出现三度房室传导阻滞，心肌细胞缺血性坏死加重，出现奔马律和收缩期吹风样杂音。肝脏由于灌注不足导致肝细胞受损。肾脏灌注不足导致急性衰竭，代谢产物淤积体内。

7、拟出医患沟通计划

答：介绍医院、各级科室、医生、护士情况

1)血常规、尿常规、大便常规、C反应蛋白、血沉、免疫五项、凝血功能、输血

前四项、CK-MB、肌钙蛋白、心、肝、肾功能、血电解质、病原学检查、胸片、心电图、超声心动图是必须进行的检查。

2)目前治疗方法是急性期卧床休息，予促进心肌代谢，营养心肌等治疗，严重者

予糖皮质激素治疗。

3)病程发展中可能出现的并发症。

4)签署昂贵自费药物丙种球蛋白使用知情同意书

5)及时向患者及其家属告知血液透析及颈或者股静脉插管的适应症、禁忌症、并

发症和拟采取的透析方式并签署知情同意书。

6)病情有变化时应随时告知、沟通

7)解释目前患者的疾病是极其危重，按照常规治疗方法基本是无法救活的，所以

治疗期间会根据实际情况对治疗手段进行一些改进，风险与收益并存。

8、给出出院医嘱及出院指导

答：

(1)高维生素、高蛋白质的饮食，避免感冒与劳累，病休3~6个月

(2)定期每1~2个月复查生化三项，肝肾功能，心肌酶谱，心电图，心动彩超

(3)继续ARB/ACEI等治疗1~2个月，注意按时规律服药

(4)出院后休息2~3个月，一年内避免重体力劳动。

(5) 出院初期绝对卧床休息，待症状消失和心电图恢复正常后，可在床上轻微活动下肢，避免下肢血栓形成，进食清谈、易消化、富有蛋白质和维生素的食物，少量多餐，每餐不宜过饱，禁烟酒、咖啡等刺激性食物，多吃新鲜蔬菜、水果。

三、讨论要求

1、病案提前1周告知学生

2、学生须通过网络与图书资源查阅相关资料，做好充分准备

3、课前可分小组围绕以上8大问题展开讨论

4、届时各小组先选派代表讨论发言自由发言，提出疑问，鼓励争论与辩论

教师讲解参考答案并适时提问与答疑

5、学生自我评价与教师评价