QC小组课题ppt课件
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QC小组课题ppt模板
设计PPT结构
根据汇报目的和研究成果，设计PPT 的结构和布局，包括标题页、目录页、
内容页、总结页等。
整理研究成果
将QC小组的研究成果进行整理，提 炼出核心观点和数据，确保内容条理 清晰、逻辑严密。
制作图表和图片
为了更直观地展示研究成果，可以使 用图表、图片等形式来呈现数据和观 点。
汇报技巧提升
语言简练准确
持续改进的实践
确定改进目标
明确要改进的产品或流程，以及改进的目 标和期望结果。
评估改进效果
对改进效果进行评估和总结，分享经验和 教训。
组建QC小组
成立跨部门、跨领域的QC小组，负责实 施改进活动。
实施改进措施
按照计划实施改进措施，并持续监控和调 整。
制定改进计划
根据改进目标，制定详细的改进计划和时 间表。
改进现有方法。
科学性原则
课题应基于科学理论和 实践经验，确保其合理
性和有效性。
可操作性原则
课题应具有明确的实施 步骤和计划，便于团队
成员理解和执行。
课题选择的流程
问题识别
从日常工作中识别存在的问题 和改进点。
初步筛选
根据问题的性质和紧迫程度， 进行初步筛选和分类。
深入分析
对筛选出的课题进行深入分析 ，明确其根本原因和影响范围 。
确定课题
基于分析结果，确定具有可行 性和价值的课题。
课题选择的注意事项
明确目标
选择的课题应具有明确的目标和预期成果， 避免盲目和无效的努力。
风险评估
对课题实施过程中可能遇到的风险进行评估， 并制定相应的应对措施。
资源匹配
确保团队具备完成课题所需的资源，如人力、 时间、技术等。
持续改进
根据汇报目的和研究成果，设计PPT 的结构和布局，包括标题页、目录页、
内容页、总结页等。
整理研究成果
将QC小组的研究成果进行整理，提 炼出核心观点和数据，确保内容条理 清晰、逻辑严密。
制作图表和图片
为了更直观地展示研究成果，可以使 用图表、图片等形式来呈现数据和观 点。
汇报技巧提升
语言简练准确
持续改进的实践
确定改进目标
明确要改进的产品或流程，以及改进的目 标和期望结果。
评估改进效果
对改进效果进行评估和总结，分享经验和 教训。
组建QC小组
成立跨部门、跨领域的QC小组，负责实 施改进活动。
实施改进措施
按照计划实施改进措施，并持续监控和调 整。
制定改进计划
根据改进目标，制定详细的改进计划和时 间表。
改进现有方法。
科学性原则
课题应基于科学理论和 实践经验，确保其合理
性和有效性。
可操作性原则
课题应具有明确的实施 步骤和计划，便于团队
成员理解和执行。
课题选择的流程
问题识别
从日常工作中识别存在的问题 和改进点。
初步筛选
根据问题的性质和紧迫程度， 进行初步筛选和分类。
深入分析
对筛选出的课题进行深入分析 ，明确其根本原因和影响范围 。
确定课题
基于分析结果，确定具有可行 性和价值的课题。
课题选择的注意事项
明确目标
选择的课题应具有明确的目标和预期成果， 避免盲目和无效的努力。
风险评估
对课题实施过程中可能遇到的风险进行评估， 并制定相应的应对措施。
资源匹配
确保团队具备完成课题所需的资源，如人力、 时间、技术等。
持续改进
创新型课题QC小组基础知识PPT课件
地脚螺栓固定情况
铁塔竣工投运后，基础居于同一水平面，
塔身通过地脚螺栓固定于基础上，确保
塔身垂直于地面，当基础发生位移和沉 降时，塔身自然会出现倾斜。
铁塔基础图
地脚螺栓固 定情况
① 提出对策方案
A、组员1提出：在倾斜铁塔原基础上把基础 立柱加高，使原基础整体到一个水平面上， 从而纠偏。
B、组员2提出：把倾斜铁塔基础周围的泥土 挖开，用千斤顶把下沉基础立柱顶高到水平 值内，再用混凝土浇固，从而纠偏。
未进行目标可行性分析
近两年中质协强调创新型课题要进
行目标可行性分析。但未引起小组的重
视，因此出现错误较多 。
目标可行性分析依据不充分
目标可行性分析应从人、机、料、 法、环等方面分析小组所拥有的资源和 能力，用数据和事实说明创新型成果的 可行性。而不能采用口号或定性说明等 错误做法。
【正确例1】
带电紧固螺杆、螺母作业全过程 的时间由原来的平均35分钟缩短为 12分钟。
【正确例2】
减少监理人员数量，节省监理人 员工时费 10 万元 。
第四、方案选择不彻底
有的小组在提出方案并确定最佳方案的过 程中，仅对总体方案进行综合评价，方案选 择不彻底，评价的主观性强，而分解方案缺 少数据，又不做分析对比。有的小组将分解 方案的评价放在制定对策或对策实施过程中 进行。
C、组长提出
我们可以通过增加地脚螺栓受力长度， 将基础的下沉值修正，从而纠正铁塔倾 斜。那么，如何增加地脚螺栓受力长度？ 在原地脚螺栓上焊接一根与下沉值等长 的螺栓即可，但是经过理论计算后其强 度不能满足要求。
D、这时有组员提出 我们可以根据扭力扳手的工作原 理，将其横向受力改变为纵向受力， 如下图所示：那么，我们可不可以 仿照扭力扳手套筒加工一个内外均 有丝扣的套筒，与地脚螺栓牢固地 连接起来,从而增加地脚螺栓的受力 长度。
《QC小组活动》PPT课件
检
查效果确认 ●
○●●
○
新七种工具
K图 关图 系图 矩图 矢法
J 法
联
统
阵
线
PDPC
法矩
阵 数 据
○○○
(A)
处巩固措施
置
遗留问题 ●
○
○
○○
○●
精选课件ppt
15
质量改进工具简述：
数字型：
控制图、直方图、排列图、散布图、调查表
非数字型：
分层图、水平对比法、头脑风暴法、因果图、流程图、树图 、调查表
精选课件ppt
4
⑶与质量体系有关的术语（16个）
质量方针、质量管理、质量策划、质量控制、质量保证、质量体系、 全面质量管理、质量改进、质量评审、合同评审、设计评审、质量手册、 质量计划、规范、记录、可追溯性。
⑷与工具和技术有关的术语（19个）
质量环、质量成本、质量损失、质量保证模式、证实进度、质量评价、 质量监督、停止点、质量审核、质量审核观察结果、质量审核员、受审核 方、预防措施、纠正措施、不合格的处置、生产许可（偏离许可） 、特许 （让步） 、返修、返工。
记表”
· 车间或科室，厂全质办
· 公司主管部门
精选课件ppt
8
八. QC 小 组 的 分 类
现场型 攻关型
以班组职工组成的,以稳定工序质量,改进产品质量,降低消 耗,改善作业环境,提高工作质量为目的。
以领导干部,技术管理人员和工人三结合组成的,以解决质量, 关键问题为目的组成的小组。
管理型
以管理人员为主组成的,以提高工作质量,解决管理中的问题， 提高管理水平为目的。
精选课件ppt
3
❖ 三. 质量管理的术语
QC小组改善课题ppt课件
0
1
1
0
0
0
不合格数量（点）
5
7
5
7
4
4
6
5
合计检验数量（点）
500000
500000
500000
500000
500000
500000
500000
500000
目标(PPM)15 Nhomakorabea1515
15
15
15
15
15
不良率（PPM）
10
14
10
14
8
8
12
10.86
在实施了以上措施后，对20XX.7.15-20XX.7.21期间的印刷质量进行了效果检查，见图九、图十。并利用折线图对改善前后SMT印刷不良率进行了数据对比，见图十一。
堵孔
5
1.43
30
4.42
92.91
立件
4
1.14
31.14
3.54
96.45
其它
3
0.86
32
2.65
99.1
锡珠
1
0.29
32.29
0.9
100
合计点数
113
32.29
\
100
\
表二
主 要 不 良
从上图我们可以清楚地看到短路和少锡在累计影响度中占比达80.53%，所以此次6Sigma管理活动将短路和少锡作为重点改善对象。
3、钢模清洗不彻底
4、锡膏使用时间过长
图八
五、改 进 —— 制 定 并 实 施 改 善 对 策
项目
主要因素
拟定对策
目标
措施
完成日期
1
1
0
0
0
不合格数量（点）
5
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合计检验数量（点）
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目标(PPM)15 Nhomakorabea1515
15
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不良率（PPM）
10
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10
14
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8
12
10.86
在实施了以上措施后，对20XX.7.15-20XX.7.21期间的印刷质量进行了效果检查，见图九、图十。并利用折线图对改善前后SMT印刷不良率进行了数据对比，见图十一。
堵孔
5
1.43
30
4.42
92.91
立件
4
1.14
31.14
3.54
96.45
其它
3
0.86
32
2.65
99.1
锡珠
1
0.29
32.29
0.9
100
合计点数
113
32.29
\
100
\
表二
主 要 不 良
从上图我们可以清楚地看到短路和少锡在累计影响度中占比达80.53%，所以此次6Sigma管理活动将短路和少锡作为重点改善对象。
3、钢模清洗不彻底
4、锡膏使用时间过长
图八
五、改 进 —— 制 定 并 实 施 改 善 对 策
项目
主要因素
拟定对策
目标
措施
完成日期
《QC小组课题报告》课件
展方向
最后，我们将展望本课题 未来可能发展的方向，以 激发大家对课题的兴趣和 研究动力。
7. 参考文献
引用课题研究的相关文献与资料
我们将引用课题研究的相关文献与资料，以便读者深入了解课题的背景和前沿。
给出参考文献的链接或出处
最后，我们会给出参考文献的链接或出处，方便读者进行进一步的阅读和研究。
《QC小组课题报告》PPT 课件
欢迎大家来到今天的《QC小组课题报告》PPT课件。在本次报告中，我们将 详细介绍QC小组的研究背景以及本次课题报告的主题。
1. 研究背景
QC小组的研究背景
我们首先会介绍QC小组的研究背景，包括小组的成立目的和领域。
本次课题报告的主题
接着，我们将引出本次课题报告的主题，以及为什么选择这个课题进行研究。
最后，我们将讲解研究步骤，并提出实施建议，以帮助大家更好地进行研究工作。
5. 实验设计与分析
实验设计的原则和方法
我们将讲解实验设计的原则和 方法，以帮助大家进行科学严 谨的实验设计。
分析实验结果的意义和影 响
接着，我们会分析不同实验结 果的意义和影响，让大家对实 验数据有更深入的认识。
实验数据的处理和分析过 程
相关概念和原理
接着，我们会详细阐述理论知识的相关概念和 原理，让大家对课题有更深入的理解。
4. 研究方法和步骤
1
研究方法和步骤
我们将介绍针对本课题所采用的研究方法和步骤，以及各种方法的优缺点和使用 场景。
2
分析各种方法的优缺点
我们会分析各种方法的优缺点，以帮助大家选择适合自己研究的方法。
3
实施建议
2. 课题概述
课题名称、目标与意义
我们会介绍课题的名称、目标以及对相关领域的意义和影响。
最后，我们将展望本课题 未来可能发展的方向，以 激发大家对课题的兴趣和 研究动力。
7. 参考文献
引用课题研究的相关文献与资料
我们将引用课题研究的相关文献与资料，以便读者深入了解课题的背景和前沿。
给出参考文献的链接或出处
最后，我们会给出参考文献的链接或出处，方便读者进行进一步的阅读和研究。
《QC小组课题报告》PPT 课件
欢迎大家来到今天的《QC小组课题报告》PPT课件。在本次报告中，我们将 详细介绍QC小组的研究背景以及本次课题报告的主题。
1. 研究背景
QC小组的研究背景
我们首先会介绍QC小组的研究背景，包括小组的成立目的和领域。
本次课题报告的主题
接着，我们将引出本次课题报告的主题，以及为什么选择这个课题进行研究。
最后，我们将讲解研究步骤，并提出实施建议，以帮助大家更好地进行研究工作。
5. 实验设计与分析
实验设计的原则和方法
我们将讲解实验设计的原则和 方法，以帮助大家进行科学严 谨的实验设计。
分析实验结果的意义和影 响
接着，我们会分析不同实验结 果的意义和影响，让大家对实 验数据有更深入的认识。
实验数据的处理和分析过 程
相关概念和原理
接着，我们会详细阐述理论知识的相关概念和 原理，让大家对课题有更深入的理解。
4. 研究方法和步骤
1
研究方法和步骤
我们将介绍针对本课题所采用的研究方法和步骤，以及各种方法的优缺点和使用 场景。
2
分析各种方法的优缺点
我们会分析各种方法的优缺点，以帮助大家选择适合自己研究的方法。
3
实施建议
2. 课题概述
课题名称、目标与意义
我们会介绍课题的名称、目标以及对相关领域的意义和影响。
2024版QC小组活动培训精品PPT课件
的自动采集、分析和预警，提高质量控制的智能化水平。
远程监控和在线检测的发展
02Βιβλιοθήκη 借助物联网和互联网技术，实现对生产过程的远程监控和在线
检测，及时发现并处理质量问题，提高质量控制效率。
强调全面质量管理和全员参与
03
将质量管理贯穿于企业各个部门和环节，强调全员参与和持续
改进，形成全面质量管理的良好氛围。
推动QC小组活动的建议与措施
分析排列图，找出主要因素和 次要因素。
直方图分析法
• 定义：直方图分析法是一种用直方图表示数据分布情况的 方法，有助于了解数据的分布规律、波动情况和异常值。
直方图分析法
实施步骤 收集数据并进行分组； 计算各组的频数和频率；
直方图分析法
绘制直方图，横轴表示数据范 围，纵轴表示频数或频率；
分析直方图的形状、分布规律 和异常值；
对所有想法进行记录 和整理；
因果图分析法
• 定义：因果图分析法是一种通过图形化方式表示问题原因和结果之间关系的方法，有助于识别问题的根本原因和潜在因素。
因果图分析法
实施步骤 明确问题；
列出可能导致问题的所有因素；
因果图分析法
用箭头表示因素之间的因果关系； 对因果图进行分析，找出问题的根本原因和关键因素；
QC小组活动培训精品PPT课件
目
CONTENCT
录
• QC小组活动概述 • QC小组活动的基本流程 • QC小组活动的常用工具与方法 • QC小组活动的实施技巧与注意事项 • QC小组活动的成果展示与评价 • QC小组活动的持续改进与发展趋势
01
QC小组活动概述
QC小组的定义与职责
定义
QC小组是企业中从事质量管理活动的小组，致力于提高产品质量、 降低成本、改进工艺等。
QC创新型课题PPT课件
.
5
❖ ２、过程不同 ❖ 创新型没有历史可参考，所以没有现状调查、没
有原因分析和确定主要原因。 ❖ 创新型课题是属于研制、开发新技术、新工艺、
新材料、新机具等，是过去没有的，以研发课题 为目标，提出各种方案，进行试验、比对等形式 而选择出最佳方案。
❖ 问题解决型课题需要做现状调查，收集过程资料 和数据并进行综合性分析，找出问题的症结所在 和影响现状的原因。
点
课题来源 和组建不
来源于小组的愿望，由小组自己选择。 一般由上一级下达指令或研究单位根据研 究方向经论证后确定，课题组一般由上级
同
组建。
课题资金 耗费资金较少，采取就地取材或资源 资金一般由上级授权单位提供支持，专款 支持不同 再利用等多种方式 ，小组活动由群众 专用立项资金，按照年度下达计划开展攻
❖(1) 选题理由没有体现出课题创新的必要性、迫切性 ，从立意上容易理解为“问题解决型”的“攻关型” 课题。
❖ 如：某QC小组《汽车平硐70度斜溜井施工技术研究与 应用》选题理由提到“采矿运输中的斜溜井施工时， 连接卸矿硐室与汽车平硐间的溜井轴线定位往往不易 控制，因此小组围绕斜溜井施工技术研究开展活动。
.
27
一、工程概况
全国人大常委会 会议厅改扩建工程 是人大常委会召开 会议的场所，在大 会堂内院。 建筑 面积17530平米， 地上4层，地下2 层，标准层层高 8.5米，框架-剪力 墙结构，局部钢结 构。
人民大会堂南侧内院原状图
29
建成后的鸟瞰效果图
.
仰帘概况
该工程外檐效果
与人民大会堂西南
内院建筑相同：檐
中心位置。钢结
构采光顶工程可
分为三个部分，
即1#、2#、3#
QC小组活动讲解PPT(共 105张)
42
目标设定依据
2019/8/14
43
目标设定要求
2019/8/14
44
目标可行性分析
2019/8/14
45
四、原因分析
把有可能产生问题的所有原因都想到。 （从人、机、料、法、环各个方面去考虑） 应注意的问题： （1）针对所存在的问题，不脱离现场去分析原因； （2）要展示问题的全貌； （3）分析要彻底，要用提问“三个为什么”的思考方法去追
QC小组活动
综合管理处
2019/8/14
1
目录
01 QC小组概述 02 QC小组的组建 03 QC小组活动 04 QC小组活动成果 05 QC小组活动成果的评审与激励 06 常用统计方法及工具
目录
01 QC小组概述 02 QC小组的组建 03 QC小组活动 04 QC小组活动成果 05 QC小组活动成果的评审与激励 06 常用统计方法及工具
根寻源； （4）要正确、恰当的使用统计方法；
2019/8/14
46
原因分析应符合的要求
2019/8/14
47
原因分析的思维程序
（1）用头脑风暴法产生观点，把造成问题的潜在原因都 想到。（小组成员互相不争论、不反驳、把大家的意见 都记录下来）
40
你认为这样的课题目标是否可以？
1、自卸翻斗车售后返修率由1%降低到0.5% 2、提高2007款解放车的顾客满意度 3、30天完成自动传送数控装置的研制 4、争创“世纪大厦”顾客满意工程 5、吊车大修后耗油量比规定的标准超10毫克
2019/8/14
41
目标来源
2019/8/14
01 QC小组概述 02 QC小组的组建 03 QC小组活动 04 QC小组活动成果 05 QC小组活动成果的评审与激励 06 常用统计方法及工具
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5
配合比未经试 验
6 砌筑方法不当
7
无良好的作业 环境
8
是否使用皮数 杆
9
砌筑材料是否 提前湿水
验证办法 调查分析
调查分析 现场检查 现场检查 现场调查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查
要因确认
项目部施工管理人员配备齐全，岗位 责任制度健全，能够满足现场管理的
需求
查阅项目部的施工技术交底资料，编 制内容无针对性，不能指导现场作业
刘荣 王俊 张启迪
结论 非要因
要因 非要因
要因 非要因
要因 非要因 非要因 非要因
制表人：范海宇
时间：2011年10月10日 16
制定对策
8
根据5W1H的原则,针对3条要 因绘制了对策表。
17
对策表
要因 对策
目标
措施
责任人 时间 地点
管理方 法错误
组织管 理人员 学习管 理方法
确保管理 人员掌握 管理方法
小组成员查阅相关规范标 准，编制详细的技术交底 内容，组织相关管理人定
期学习
王俊
2011-10-21
工地 现场
骨料含 泥量不 满足要
求
对进场 材料进 行检查
确保进场 材料含泥 量符合标
准值
对进场材料进行检查，并 核查骨料的含泥量
张启迪 2011-10-22
工地 现场
砌筑方 法不当
组织作 业人员 学习砌 筑技术 要点
提高蒸压加气混凝土填充墙墙体质量 广城公司江语城工程QC小组
发布单位：恩施市广城市政建设有限公司 编 制 人：范海宇 编制时间：2012年1月30日
1
1
工程概况
江语城工程位于恩施红庙上官 田，总建筑面积33118m2，建 筑檐高58.7m，建筑占地面积 为1909m2，地上十八层，结 构类型为框剪。墙体采用蒸压 加气砼砖，外墙为250mm，内 墙为200mm。
活动计划时间 2011年9月15日~2012年1月31日
活动频次
8次/月
序号 姓名
性别 从事专业时间
1
张昌宪
男
施工管理25年
QC
2
李银辉
小
3
王文胜
组 组
4
刘荣
成
5
张启迪
员
6
王俊
男
施工管理10年
男
施工管理25年
男
施工管理20年
男
施工管理5年
男
施工管理5年
7
范海宇
男
施工管理8年
8
赵光明
男
施工管理5年
GCJS/SSSSJYC-01 小组人数
4
选题理由
3
5
工程质量要求
本工程为我市重点工程，为了确保墙体的砌筑质量，争创优质工 程并节约成本，选定次课题。针对蒸压加气混凝土墙体质量，开 展本次活动。
企业要求
争创优质工程，提高墙体砌筑质量。
现状分析
墙体质量的优劣，直接关系到后期节能施工的效果，通过调查发 现，墙体的后砌质量尤为重要。
6
4
现状调查
3 砖防潮质量差 3 48 6 96
4
其他
2 50 4 100
制表人：范海宇 时间：2011年9月27日
8
调查统计柱状图（活动前）
从图表中我们可以看
出后砌质量差出现的
累计频率达到了70%，
属于A类因素，是影
响墙体质量好坏的主
A
要因素，我们决定将
其作为本次活动的解
决对象。
9
5
设置目标
10
1、目标设定
QC学习时间 职称
高级工程师 工程师 工程师 工程师
助理工程师 助理工程师
工程师 助理工程师
课题注册号
GCJS/GHJYC-01
8人
36小时以上
组内职务 主要分工
组长
过程协调
组员 组织与实施
组员
组织实施
组员 分析与方案
组员 检查与实施
组员 检查与巩固
组员
成果编写
组员
现状调查
制表人：范海宇
时间：2011年9月25日
2
2
小组概况
遵循“自愿参加、相互结合” 的基本原则。2011年8月30日， 在公司总工程师张昌宪的组织 带领下，“广城公司江语城工 程QC小组”注册登记，正式 成立。
3
小组名称
QC小组概况表
广城公司江语城工程QC小组
课题
提高蒸压加气混凝土填充墙砌体质量 课题类型
现场型
注册日期
2011年9月10日 小组注册号
结合现状调查及本项目的具体情况，通过下 面六个步骤： 1）正确理解公司的管理目标 2）制定符合本QC课题原则的目标 3）列出可能遇到的问题和阻碍，找出相应 的解决措施 4）列出实现目标所需要的能和知识 5）列出为达目标所必须得合作对象和外部 资源 6）确定目标日期并对目标予以书面化 通过小组成员的积极讨论，确定了本次QC课 题的目标为：后砌质量控制（控制到10%）
操作人员经专业培训
经检查现场材料，骨量含泥量过大，
经过具有相关资质单位试验后出具的 配比单，项目部严格按照该配合比拌
料施工 经过检查作业人员组砌方法不当，先
后的砌筑结合不牢 经检查，现场搭设操作平台，平台搭
设稳当
经检查，现场未使用皮数杆，
经检查，材料提前24h进行湿水
负责人 李银辉
李银辉 王文胜
王俊 张启迪 范海宇
人
机
料
施工位置没有管 理人员
管理 人员 缺乏
无有效的砌筑措 施
管理方法错误
管理人员相关知 识不足
购买不符合
骨料级配差
规范要求的 机 械 操 作 人 集料
蒸
员使用不当
压
机械操作 人员未经
骨料含 泥量不
配比 未经
加
过相关培 训
符合要 求
试验
气
块
作业区不
平整
现场操作平台不稳
后
对细节处理马虎
砌
砌筑方法不当
大意
作业人员 掌握砌筑 要点达到
QC小组对现场进行调查，共查60次， 查出不合格点数共计50点，其中墙体 后砌质量差占有35点，出现频率为 70%。
7
墙体砌筑质量缺陷调查统计表（活动前）
序 号
造成墙体砖模 不均衡的主要
原因
频 数
累 计 频 数
累
频计
率频 （%）率
（%）
1 后砌质量较差 35 35 70 70
2 灰缝过大 10 45 20 90
场地清
质
扫不干 净
无良好的作业环境
量
差
法
环
制表人：范海宇
时间：2011年10月5日
14
7
要因确定
针对以上9条末端因素， 我们小组通过调查、验 证等方法对其进行了逐 一确认，最终确认出3条 主要因素。
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序 号
末端原因
1 管理人员缺乏
2 管理方法错误
3
机械操作人员 未经相关培训
4
骨料含泥量不 满足要求
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2、目标可行性分析
一、通过现场勘查，发现解决好 墙体的后砌质量，能更好的保证 节能、防水的施工。 二、由公司高级工程师作坚强的 后盾，进行技术指导。 三、项目部抽调大量有经验的技 术工人进行作业。
四、公司在其他类似工程中积 累了大量的施工经验。
由此可见，我们相信目标可行。
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原因分析
6
13
小组于2011年10月中旬广泛收集现场工人、班组长和各级管 理人员的意见，集思广益，相互启发、相互补充。从“人、 机、料、法、环”五个方面对目标进行讨论分析，得出9条末 端因素。并绘制了鱼骨图