等级医院评审现场追踪检查共54页
等级医院评审(现场提问准备)：医院管理组追踪路线图
临床科室
访谈人员
科主任、医生 护士长、护士
服务人员
评价要点
1、设备问题解决途径 2、抢救设备运行情况、标识 3、应急需求满足程序 4、后勤保障服务（主动、被动） 5、仪器设备对医院的影响 6、设备操作培训
评审员
任务条款
文件准备
1、医院（科）组织架构图、执业许可证、执业证 2、病区分布图、科室床位、设备分布 3、特种设备设置地图示 4、消防器材设置地图示 5、有毒有害物质（气体）一览表、设置地 6、危险品一览表设置地
医院管理部门
评价条款 ××××（★） ××××
医院管理组追踪路线图（举 例）
信息采集点 职能部门、器材设备、消防、大型医用设备、 特种设备、抢救设备放置地（急诊、病区）
医技科室
访谈人员
科主任 仪器操作者
评价要点
1、日常维护（安全、清洁、消毒） 2、规范使用（培训、上岗、合格） 3、紧急情况处理程序 4、后勤保障服务（主动、被动） 5、信息化管理程度
患者感受
访谈人员 患者、家属
评价要点
1、安全教育和指导 2、纠纷、投诉处理程序 3、隐私保护 4、检查、治疗等候时间 5、卫生、环境、饮食感受
水电部门、污水排放、食堂、电梯
访谈人员
院领导 科室负责人 相关人员
评价要点
1、规划、合同、协议、总结、年度、计划落 实情况
2、重大事项决策过程 3、应急管理、纠纷、信息系统、建设等文件
后勤支持部门
访谈人员
主管院领导 部门主管人员
操作人员
评价要点
1、仪器设备维护、保养、标识 2、日常管理（日、月、年）运行记录 3、应急管理（演练、问题分析） 4、质量问题处理 5、质量管理工具使用
三级医院评审-现场检查部分2020
三级医院评审(三)现场检查部分2020第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。
（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。
（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。
定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。
（六）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。
三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。
（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。
（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。
四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。
第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。
（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。
等级医院评审现场追踪检查
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21
重点部位医院感染防控
手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
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22
手术前患者的准备
1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
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5
（检5）查现方场法询问：随机询问监控医师、护士等医
院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
等级医院评审 -------现场追踪检查
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1
实地考查内容
院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
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2
检查范围
内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
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13
临床分离前五位病源微生物名称
*******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
*******菌
大肠
金葡
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铜绿
14
？
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15
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16
个案追踪
追踪检查之三：
医院等级评审现场检查(门、急诊组)
医院等级评审现场检查（门、急诊组）一、检查人员：组长：xxx副组长：xxx组员：xxx二、检查项目：1、服务流程（医疗区域分布、出入院流程）医疗信息(透明诊疗信息、服务信息、价格信息）。
2、门诊预约诊疗服务：制度、管理、流程、实施、数量。
3、门、急诊管理：核心制度、服务流程、门诊质控。
三、现场查看：（一）门诊部1.有门诊管理制度及可操作的具体措施。
2.检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务(现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况；虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长要有改进方法。
)3.有发热患者筛查的流程，并公示。
4.发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染。
5.对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上级部门报告。
(现场查看传染病的登记及上报情况，从登记本或电子日志中检查传染病患者管理，是否及时、准确填写传染病报告卡。
)6.建立首诊负责、岗位责任、病历书写、专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度、出诊医生知晓并执行相关核心制度 (询问5个在岗医师的知晓情况要点：分别询问不同核心制度的知晓程度，要求了解主要内容。
)7.定期开展门诊医疗文书书写检查，门诊处方点评，及时通报检查结果，并作为医师执业情况的考核内容之一。
8.定期或不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测，持续改进门诊工作，提高门诊诊疗质量。
9.检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核、点评记录。
10.检查满意度调查的原始记录、分析、反馈与整改措施。
11.门诊医疗投诉管理：投诉部门及流程、投诉受理、协调、处理、反馈机制、医疗纠纷事件的档案、整改。
（二）急诊科：1.现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。
等级医院评审中追踪法的运用
8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
核对制度 团队与沟通
手术管理 院感管理 药品管理 应急管理 不良事件管理 患者权益
核心条款
5、3、2、1 优质护理服务 落实到位
【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100% 2.患者与医护人员满意度高
【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际
述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有坠床/
跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗；
患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠
床/跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录在哪里；如患者
有坠床/跌倒风险，你如何处理；医院在防止患者坠床/跌倒
方面，采取哪些有效措施；如患者发生坠床/跌倒，你如何
信信 息息 收追 集踪
判定问题
报告
改进
求求 证辩
标准与方法
收集数据
个案追踪
优先关注流程 优先关注内容
绘制路线图确定考评临床或服务团队
住院病人一览表
系统追踪 数据利用
选择病人 回顾病人
看 问查 追
药品管理 环境安全
全面分析—达标、不达标 重点判断—与标准的执行性、持续性和一致性 综合评价—安全、质量、持续质量改进系统建立
追踪方法学在等级医院评审中的应用
室准备次日实施外科冠状动脉搭
桥手术的男性病人在医院诊治的
全过程。
个案追踪实施指南----实例(1)
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序； 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程； 访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式 等的程序步骤； 了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况； 了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪， 但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
追踪一位现住在神经内科的缺
血性脑卒中患者，患者就诊路径
是由救护车送到急诊室→放射科
头颅CT检查→急诊室→ICU →神
经内科。
检查要点： 1了解患者入院诊 治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防
访谈 1医师 2护士 神经内科
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
三、追踪方法在等级医院评审中的应用
追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
创三甲追踪法--管理组检查
市中心医院管理组追踪检查一、检查人员及分工安排1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。
2、具体分工检查安排：A组：院务系统：B组：党务系统：C组：财务价格系统：D组：科教、信息、装备系统：E组：后勤保障系统：二、检查时间安排1、整个检查评审时间为三天。
2、第一天上午：先集中听取相关处长汇报，然后管理组按ABCDE 组对接，分别开展检查；3、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。
4、检查组分组检查、集中汇总。
三、管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没做、怎么样）1．1：A组负责检查：第一章坚持医院公益性：（二）医院内部管理机构科学规范；（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
（四）应急管理；第六章医院管理：（一）依法执业；（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（十）院务公开管理。
1．2、现场查看内容：（1）听取相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问各类管理人员对重要管理制度掌握情况。
（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。
（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。
（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--检验检查手册
市中心医院检验追踪检查一、临床检验组检查人员及安排1、检验检查组由2人组成，检查时间为二天。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排1、检查者自行安排：听取汇报，查阅各类文件。
主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。
检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。
2、现场检查和追踪检查。
3、，撰写检查总结。
三、检查方法参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成检查内容。
四、追踪检查内容和方法1、抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查2、检查所提供的检验项目和参加室间质评检验项目一览表3、是否常规开展室内质控、未参加室间质评项目的替代评估方案4、开展的项目能否满足临床诊疗需求、项目开展的地点（实验室），重复开展情况、保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一5、随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）6、相关仪器校准验证、相关仪器分析性能评估7、收费是否符合要求8、SOP试剂证书、出入库登记、相关仪器操作卡、标识、相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）9、查检验科危急值登记报告本、危急值登记与报告、（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等）10、现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度、追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）。