个人伤残鉴定委托书

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伤情鉴定申请委托书范本(2篇)

伤情鉴定申请委托书范本(2篇)

第1篇委托人:(姓名)性别:(男/女)年龄:(岁)身份证号码:()住址:(详细地址)被委托人:(姓名)性别:(男/女)年龄:(岁)身份证号码:()住址:(详细地址)委托事项:鉴于委托人(姓名)于(年月日)在(地点)遭受(事故原因)导致身体受伤,为了明确受伤程度、治疗康复所需费用及后续赔偿事宜,现委托被委托人(姓名)代为办理伤情鉴定事宜。

一、委托事项的具体内容如下:1. 被委托人代表委托人向具有鉴定资质的医疗机构申请伤情鉴定。

2. 被委托人负责与医疗机构沟通,确保委托人伤情鉴定的顺利进行。

3. 被委托人负责将鉴定结果通知委托人,并协助委托人处理后续事宜。

4. 被委托人负责在鉴定过程中维护委托人的合法权益。

二、委托期限:本委托书自签署之日起生效,至伤情鉴定完成之日止。

三、委托人权利与义务:1. 委托人有权要求被委托人及时向其报告鉴定进展情况。

2. 委托人有权对被委托人的工作提出意见和建议。

3. 委托人应积极配合被委托人完成伤情鉴定工作,提供相关资料和证明。

4. 委托人应承担因伤情鉴定产生的合理费用。

四、被委托人权利与义务:1. 被委托人应严格遵守国家法律法规,诚信履行委托人的委托事项。

2. 被委托人应积极与医疗机构沟通,确保委托人伤情鉴定的顺利进行。

3. 被委托人应及时向委托人报告鉴定进展情况,并妥善保管鉴定材料。

4. 被委托人应妥善处理委托人委托事项过程中产生的各类问题,维护委托人的合法权益。

五、争议解决:若委托人与被委托人在委托事项过程中发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可以向人民法院提起诉讼。

六、其他事项:1. 本委托书一式两份,委托人、被委托人各执一份。

2. 本委托书自双方签字(或盖章)之日起生效。

委托人:(签名)日期:(年月日)被委托人:(签名)日期:(年月日)附件:1. 委托人身份证复印件2. 受伤者病历资料3. 事故现场照片4. 其他相关证明材料注:以上范本仅供参考,具体委托事项和内容可根据实际情况进行调整。

伤残鉴定授权委托书

伤残鉴定授权委托书

伤残鉴定授权委托书尊敬的伤残鉴定机构:我,【您的全名】,性别:【性别】,身份证号码:【身份证号码】,因【事故/事件名称】,在【事故/事件发生日期】遭受了严重的身体伤害。

现需要对我的伤残程度进行鉴定。

鉴于鉴定过程的复杂性和专业性,本人特此委托【受托人全名】,性别:【性别】,身份证号码:【身份证号码】,作为我的合法代理人,代为办理与此次伤残鉴定相关的所有事宜。

一、代理事项:1. 代为收集、整理与此次伤残鉴定相关的所有资料,包括但不限于医疗病历、诊断书、检查报告等。

2. 代为联系鉴定机构,了解鉴定流程、费用等事宜,并协助本人完成鉴定预约。

3. 代为向鉴定机构提交鉴定所需的全部材料,确保材料的真实性和完整性。

4. 代为与鉴定机构沟通,了解鉴定进度,及时向本人反馈相关信息。

5. 代为领取鉴定报告,并将报告内容如实告知本人。

二、授权范围:1. 本委托书所涉及的授权范围为伤残鉴定相关事宜,【受托人全名】在办理上述事项时,有权代表本人作出决定。

2. 【受托人全名】在代理过程中,应遵循法律法规,维护本人的合法权益。

3. 本委托书的有效期为【委托开始日期】至【委托结束日期】,逾期无效。

三、注意事项:1. 【受托人全名】在代理过程中,应秉持诚实守信、勤勉尽责的原则,为本人提供专业、高效的服务。

2. 【受托人全名】在代理过程中,如遇到任何问题,应及时与本人沟通,共同商讨解决方案。

3. 本人在此声明,对【受托人全名】在代理过程中所提供的全部信息、材料和证据的真实性、合法性承担责任。

四、费用承担:1. 本委托书签署后,【受托人全名】在代理过程中产生的合理费用,包括但不限于交通费、通讯费、鉴定费等,由本人承担。

2. 【受托人全名】应在代理过程中,合理控制费用,避免不必要的开支。

五、解除委托:1. 在委托期限内,如本人因特殊原因需解除委托,可书面通知【受托人全名】,双方协商解决。

2. 如【受托人全名】违反本委托书的约定,损害了本人的合法权益,本人有权随时解除委托。

个人伤残鉴定授权委托书

个人伤残鉴定授权委托书

个人伤残鉴定授权委托书尊敬的XXX伤残鉴定机构:本人因在XXXX年XX月XX日发生了一起意外事故,导致身体受伤,至今仍存在一定的伤残情况。

为了明确本人的伤残等级,以便于后续的治疗和赔偿,现特此委托贵机构对我进行伤残鉴定。

一、基本信息委托人姓名:XXX性别:XXX出生日期:XXXX年XX月XX日身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXX联系地址:XXXXXXXXXXXXXXXX二、鉴定事项1. 对本人的伤残情况进行详细的检查和评估,确定伤残等级。

2. 对本人的后续治疗费用进行评估,并提供相关的治疗建议。

3. 对本人是否需要生活护理以及护理人数和护理期限进行评估。

三、授权委托1. 本人特此授权贵机构对我的伤残情况进行鉴定,并出具相应的鉴定报告。

2. 本人同意贵机构在进行鉴定过程中使用必要的检查手段和医疗设备。

3. 本人授权贵机构将鉴定报告提交给我的律师或法院,以便于后续的法律程序。

四、事实和理由1. 本人于XXXX年XX月XX日发生意外事故,导致身体受伤。

2. 经过治疗,本人的伤情已经稳定,但仍存在一定的伤残情况。

3. 为了明确本人的伤残等级,以便于后续的治疗和赔偿,特此委托贵机构进行伤残鉴定。

五、委托人声明本人声明,以上所述信息均为真实有效,并无任何虚假陈述。

本人愿意承担一切法律责任,与贵机构无关。

六、委托日期本委托书签署日期为XXXX年XX月XX日。

特此委托。

委托人签名:________________联系电话:________________(注:以上内容仅供参考,具体委托书应根据个人情况和法律规定进行修改和完善。

)。

人身伤残鉴定委托书模板

人身伤残鉴定委托书模板

人身伤残鉴定委托书模板尊敬的鉴定机构:我,【您的全名】,性别:【性别】,身份证号码:【身份证号码】,系【事故/事件】的当事人/法定代理人,现因【事故/事件】导致本人人身受到伤残,为确保自身合法权益,特此委托贵鉴定机构对本人的人身伤残情况进行鉴定。

以下为委托书明细内容:一、委托鉴定事项1. 鉴定类别:人身伤残鉴定;2. 鉴定范围:包括但不限于【具体伤残部位及症状】,具体以贵鉴定机构实际鉴定需求为准;3. 鉴定目的:确认伤残等级,为后续理赔、诉讼等事宜提供依据。

二、鉴定资料及样本提供1. 事故/事件经过:本人将提供书面事故经过描述及相关证据材料,包括但不限于事故现场照片、视频、报警记录、事故认定书等;2. 医疗资料:本人将提供事故/事件发生至今的所有医疗资料,包括门(急)诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、用药记录等;3. 样本提供:本人同意在贵鉴定机构指定的地点、时间,提供必要的生物样本(如血液、尿液等)及影像学资料。

三、鉴定费用1. 鉴定费用:根据国家相关规定,双方协商确定鉴定费用为人民币【费用】元;2. 付款方式:本人将于本委托书签订后【指定时间内】支付鉴定费用。

四、鉴定程序及期限1. 贵鉴定机构应在收到本委托书及全部鉴定资料后,尽快开展鉴定工作;2. 鉴定期限:根据国家相关规定,双方协商确定鉴定期限为【鉴定期限】;3. 鉴定报告:贵鉴定机构应在鉴定期限届满后【指定时间内】向本人提供书面鉴定报告。

五、保密义务1. 贵鉴定机构及工作人员应严格遵守国家有关保密法律法规,对本人提供的鉴定资料及鉴定过程予以保密;2. 未经本人同意,贵鉴定机构不得将鉴定资料及鉴定结果泄露给第三方。

六、其他事项1. 本委托书一式两份,本人与贵鉴定机构各执一份;2. 本委托书自双方签字(或盖章)之日起生效;3. 如双方在鉴定过程中发生争议,应友好协商解决;协商不成的,可依法申请仲裁或向人民法院提起诉讼。

本人已充分了解并同意上述委托事项,特此委托。

伤残鉴定个人委托书

伤残鉴定个人委托书

伤残鉴定个人委托书范本委托人(伤者):_______________________身份证号码:_______________________联系方式:_______________________通讯地址:_______________________受托人(被委托人):_______________________身份证号码:_______________________联系方式:_______________________通讯地址:_______________________鉴于本人因_______________________(简述事故或伤害原因)导致身体受伤,现因个人原因无法亲自前往办理伤残鉴定相关手续,特委托以下受托人代为处理相关事宜,具体委托事项及权限如下:一、委托事项1.代为向相关部门或机构提交伤残鉴定申请;2.代为准备并提交伤残鉴定所需的所有材料,包括但不限于病历资料、诊断证明、影像资料等;3.代为参加伤残鉴定过程,包括但不限于现场检查、询问等;4.代为接收并保管伤残鉴定结果及相关文件;5.其他与伤残鉴定相关的合法事宜。

二、委托权限1.受托人在委托事项范围内,有权代表委托人进行上述所有行为;2.受托人在处理委托事务时,应遵守法律法规,维护委托人的合法权益;3.受托人在处理委托事务时,应谨慎行事,确保伤残鉴定过程的顺利进行;4.受托人无权转委托他人处理本委托事务。

三、委托期限本委托书自签署之日起生效,有效期至伤残鉴定相关手续全部完成或委托人书面解除委托之日止。

四、费用及支付方式伤残鉴定过程中产生的费用(如鉴定费、交通费等),由委托人承担。

具体支付方式及时间由双方另行协商确定。

五、保密条款受托人应保守委托人的个人隐私和相关信息,未经委托人同意,不得向第三方泄露。

六、违约责任双方应严格履行本委托书规定的义务,任何一方违反约定,给对方造成损失的,应承担相应的赔偿责任。

七、争议解决1.因执行本委托书发生的或与本委托书有关的一切争议,双方应首先通过友好协商解决;2.协商不成的,可提交委托人所在地人民法院诉讼解决。

伤残鉴定个人委托书范本

伤残鉴定个人委托书范本

伤残鉴定个人委托书范本尊敬的XXX伤残鉴定中心:我,XXX,因在XXXX年XX月XX日发生的一起意外事故,导致我身体受伤,现今需要进行伤残鉴定。

特此委托贵中心进行伤残等级鉴定,并出具相应的鉴定报告。

一、基本信息1. 姓名:XXX2. 性别:XXX3. 出生日期:XXXX年XX月XX日4. 身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXX5. 家庭住址:XXXXXXXXXXXXXXXX6. 联系电话:XXXXXXXXXXXXXXX二、事故经过1. 事故时间:XXXX年XX月XX日2. 事故地点:XXXXXXXXXXXXXXXX3. 事故原因:因XXXXXXXXXXXXXXXX4. 受伤情况:我在事故中受到XXXXXXXXXXXXXXX三、伤残鉴定事项1. 请求对伤残等级进行鉴定;2. 请求对后续治疗费进行评估;3. 请求对生活护理费进行评估。

四、鉴定材料1. 事故发生时的相关证据,如照片、视频等;2. 医院出具的诊断证明书和病历资料;3. 如有其他相关证据,请一并提供。

五、鉴定要求1. 请贵中心严格按照《中华人民共和国伤残鉴定标准》进行鉴定;2. 请贵中心公正、客观、准确地出具鉴定报告;3. 请贵中心在收到鉴定材料后XX个工作日内完成鉴定。

六、法律责任1. 我承诺提供的材料真实、完整、有效,如有虚假陈述,愿意承担相应的法律责任;2. 我承诺按照贵中心的鉴定结果承担相应的法律责任。

七、其他事项1. 鉴定费用请按照贵中心的收费标准进行支付;2. 鉴定报告出具后,请及时通知我;3. 如需补充提供材料,请及时通知我。

特此委托!委托人签名:________________日期:XXXX年XX月XX日注:本委托书一式两份,委托人和受委托人各执一份。

【附件】1. 事故照片/视频等相关证据;2. 医院诊断证明书和病历资料;3. 其他相关材料。

以上内容仅供参考,具体委托书应根据个人情况和要求进行修改和完善。

个人委托伤残鉴定委托书

个人委托伤残鉴定委托书

委托人:[姓名]身份证号码:[身份证号码]地址:[详细地址]被委托人:[鉴定机构名称]地址:[鉴定机构地址]委托事项:一、请求对本人因[事故/疾病]导致的伤残程度进行鉴定;二、请求对本人因伤残导致的后续治疗费用进行鉴定;三、请求对本人因伤残导致的生活护理费用进行鉴定。

事实与理由:本人于[事故/疾病发生日期]在[事故/疾病发生地点]发生[事故/疾病],经[医疗机构名称]诊断,现患有[疾病名称],导致身体[部位]功能受损。

为了维护本人的合法权益,了解伤残等级及后续治疗和生活护理费用,特向贵鉴定机构申请进行伤残鉴定。

本人了解并同意以下事项:1. 本委托书经双方签字盖章后生效,具有法律效力;2. 本委托书一式两份,委托人和被委托人各执一份;3. 本委托书所涉及的一切鉴定费用由本人承担;4. 鉴定机构应按照国家有关法律法规和标准,公正、客观、科学地进行鉴定;5. 鉴定结果作为本人维权的重要依据。

鉴于此,本人特委托贵鉴定机构对本人的伤残程度、后续治疗费用和生活护理费用进行鉴定。

具体如下:一、鉴定范围:1. 对本人因[事故/疾病]导致的伤残程度进行鉴定,按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行;2. 对本人因伤残导致的后续治疗费用进行鉴定;3. 对本人因伤残导致的生活护理费用进行鉴定。

二、鉴定所需材料:1. 本人的身份证、户口簿等有效证件;2. [事故/疾病]发生的相关证明材料;3. 医疗机构的诊断证明、病历、影像学检查报告等;4. 与[事故/疾病]相关的其他证据材料。

本人承诺所提供材料真实、准确,如有虚假,愿承担一切法律责任。

请贵鉴定机构尽快完成鉴定,并将鉴定结果告知本人。

委托人签名:____________年月日。

司法鉴定个人伤残鉴定委托书

司法鉴定个人伤残鉴定委托书

司法鉴定个人伤残鉴定委托书
委托人:
姓名:____________________
身份证号:________________
地址:____________________
联系方式:________________
委托事项:
委托人因[说明委托伤残鉴定的原因,如交通事故、工伤事故等],特委托[司法鉴定机构名称]对委托人的伤残情况进行鉴定。

委托要求:
1. 依据国家相关法律法规和司法鉴定标准,对委托人的身体损伤进行全面、客观、科学的检查和评估。

2. 确定委托人的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限等相关事项。

3. 出具具有法律效力的司法鉴定意见书。

提交材料:
委托人已向司法鉴定机构提供以下材料:
1. [具体材料名称1]。

2. [具体材料名称2]。

3. ……
委托期限:
本委托书自签署之日起至司法鉴定机构出具司法鉴定意见书并交付委托人之日止。

委托人声明:
委托人保证提供的信息和材料真实有效,积极配合司法鉴定机构的鉴定工作,尊重司法鉴定机构的专业判断和鉴定结果。

委托人(签字并按手印):__________________
日期:______年____月____日。

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个人伤残鉴定委托书
委托人:
法定代表人:
地址:
受托人:
委托鉴定事项:
一、请求对当事人的伤残作出等级鉴定;
二、请求对当事人的后续治疗费作出鉴定;
三、请求对当事人的生活护理费作出鉴定。

事实和理由:
我所接受当事人委托,办理其人身损害赔偿纠纷一案的诉讼代理业务。

现为了查明案情,维护当事人的合法权益,必须对当事人的伤残等级作出司法鉴定,以便于法庭审理时计算当事人的残疾赔偿金、后续治疗费和生活护理费等赔偿费用。

为此,特向遵义市第一人民医院法医司法鉴定所提出司法鉴定申请,敬请作出鉴定为谢!
委托人:
年月日。

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