陈公锦-七氟醚在纤支镜引导气管插管在颈椎损伤患者中的应用

七氟醚在纤支镜引导气管插管在颈椎损伤患者中的应用陈公锦 周金萍 王淼[摘要] 目的探讨七氟醚复合芬太尼麻醉诱导下纤维支镜管镜引导经鼻气管插管在颈椎损伤患者中的可行性。

方法选择颈椎损伤ASIA脊髓损伤分级在C-E级的患者20例，年龄在（(20-65)岁，ASA Ⅱ-Ⅲ级。

所有患者均在麻醉前使用阿托品0.01mg/kg肌注。

选择较通畅的一侧鼻腔的鼻咽部粘膜用2％利多卡因和麻黄碱混合液行表面麻醉同时收缩粘膜血管，麻醉诱导：静注芬太尼2μg/kg，吸入七氟醚浓度为4-6％。

10min后在纤支镜引导下经鼻气管插管，记录插管前、插管时、插管后5min血浆皮质醇和儿茶酚胺浓度、血流动力学变化和血气分析并同时观察可能出现的不良气道事件（SpO2<90%和喉痉挛）、气管插管时肢体和呛咳反应情况。

结果所有患者均顺利完成气管插管，在插管前后血浆儿茶酚胺浓度变化无统计学意义，但血皮质醇浓度在插管后升高明显，未见低氧血症和喉痉挛等不良气道事件发生。

结论七氟醚联合芬太尼在纤支镜引导经鼻气管插管在颈椎损伤患者中的应用的方法可行，有一定的临床应用价值。

[关键词] 纤维支气管镜七氟醚颈椎损伤Sevoflurane combined with fentanyl for Fiberoptic intubation in patients with cervical spine injury Chen-Gongjin, zhou-jinping, Wang-Miao. Department of Anesthesiology, The Second Hospital of Shaoxing, Zhejiang Province , 312000, CHINA.[Abstract] Objective To evaluate the Sevoflurane combined with fentanyl for Fiberoptic intubation in patients with cervical spine injury through the nasal cavity. Methods Twenty Patients ASA Ⅱ-Ⅲ(aged 20-65yr) with cervical spine injury with neurological impairment scare C-E of ASIA undergoing elective surgery were enrolled, 0.05mg of atropine as premedicant, 2%lidocaine combined ephedrine was used to treat the mucous membrane of the nasal cavity, anesthesia induction with the 4%-6% end~tidal sevoflurane concentration maintained for 10min and 2μg•kg-1 fentanyl were administered before 5min when Fiberoptic intubation was performed. Cortisol and catecholamine of plasma, invasive blood pressure, blood gas analysis(PHa, PaCO2 and PaO2) , cough, struggle, laryngospasm and hypoxemia were recored before and after 1min, 5min of Fiberoptic intubation. Results All patients were performed by Fiberoptic intubation successfully, the catecholamine of plasma was (109.6±45.89)ng/L, (112.81±45.59) ng/L and作者单位：312000，绍兴，绍兴第二医院麻醉科作者简介：陈公锦（1972-），男，硕士，副主任医师。

E-mail: cgj0218@(118.73±49.37) ng/L, but the cortisol of plasma was (164.840±47.775)nmol/L, (209.139±50.628) nmol/L and (265.784±48.559) nmol/L were significantly different. Conclusion Sevoflurane combined with fentanyl for Fiberoptic intubation in patients with cervical spine injury was feasibility in clinical work.[key words] Fiberbronchoscope Sevoflurane cervical spine injury颈椎手术常需全麻，常规气管插管须头部过度后仰、颈椎后伸，很容易加重原有的颈髓损伤或导致原有手术失败，采用逆行或盲插则操作复杂、成功率低。

纤支镜在这方面就起到了它独特的作用，七氟醚是一种较新的吸人麻醉药，与其他吸人麻醉药相比，其优点是诱导迅速、刺激性小、溶解度低与较好血流动力学稳定性，并且吸收和清除迅速，是麻醉诱导的另一较优选择。

加用镇静药和阿片类药物能使诱导更平稳，减少血流动力学的变化，呼吸抑制的发生率低。

本研开发内容究旨在通过研究在颈椎损伤患者实施全身麻醉时应用七氟醚复合芬太尼麻醉诱导下纤支镜引导经鼻气管插管在颈椎损伤病例的全麻气管内插管的可行性。

1 资料和方法1.1 研究对象： 选择颈椎损伤但脊髓损伤分级（ASIA）为C-E级的患者20例，年龄在(20-65)岁，ASA I-Ⅲ级。

所有病例均无肝、肾和心脑血管疾病。

1.2 研究方法：自身对照和双盲法研究这种方法可行性。

1. 3 常规监测项目：Ⅱ导联心电图（ECG）、有创动脉血压（IBP）、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压（P ET CO2）和呼出七氟醚浓度监测。

记录插管前、插管后1min、插管后5min血皮质醇和儿茶酚胺浓度、血流动力学变化并同时观察可能出现的不良气道事件（SpO2<90%和喉痉挛）、气管插管时肢体和呛咳反应情况。

1.4 麻醉方法：所有患者均在麻醉前使用阿托品0.01mg/kg肌注。

选择较通畅的一侧鼻腔的鼻咽部粘膜用2％利多卡因和麻黄碱混合液行表面麻醉同时收缩粘膜血管，麻醉诱导：静注芬太尼2μg/kg，吸入七氟醚浓度为4-6％。

纤维支插管时配合特制内镜面罩，将纤维支气管镜外套气管导管，上移气管导管，纤维支气管镜首先进入口咽腔寻找声门，见到声门裂及气管软骨环时经纤维支气管镜注入局麻药。

纤维支气管镜进入声门约2-3cm保持不动，然后将气管导管沿支气管纤维镜送入气管，镜下确定导管进入气管后退出支气管纤维镜，操作全过程中经面罩以4L／min的流量向气遭内不间断性供氧，以保证氧饱和度始终在90％以上。

以吸入七氟醚和间断静脉注射芬太尼维持麻醉。

1.5 统计方法：计量资料用均数±准差（x±s）表示，插管前后的血流动力学、血儿茶酚胺、血皮质醇和血气分析的改变通过计算机软件包SPSS11.0软件，用方差分析来进行统计学处理。

p<0.05为差异有统计学意义。

2结果20例颈椎损伤患者中男性14例，女性6例，年龄（46.2±12.2）岁。

ASIA分级：C级10例、D级8例，E级2例。

所有患者在麻醉诱导插管过程中未出现喉痉挛、肢体和低氧血症（SpO2<95%）等并发症，轻度呛咳两例，手术后随访未出鼻出血、咽喉肿痛及声音嘶哑等并发症。

从表1和表2可以看出，在纤支镜引导插管前后HR和MAP有所变化但P>0.05，血气分析均在正常范围内波动，血儿茶酚胺无明显变化，但插管后血皮质醇明显升高P<0.01。

3讨论颈椎损伤患者损伤后的神经功能恢复与否不仅取决于手术时机和手术方式，同时与围手术期如何防止颈髓进一步损伤有密切关系。

常规经口腔气管插管容易因颈部过度后仰而加重原发损伤，颈椎手术常需全麻，常规气管插管须头部过度后仰、颈椎后伸，很容易加重原有的颈髓损伤或导致原有手术失败，采用逆行或盲插则操作复杂、成功率低，纤支镜具有柔韧可屈，可延展的特性，操作相对比较容易，并发症少，而且在纤支镜经鼻插管时，由于鼻道的引导作用，纤支镜通过鼻后孔后基本上与喉轴和气管轴相平行，所以将其插入气管内可更加容易，对会厌，声门和气管等结构造成的摩擦和刺激小[1] 。

但是，在清醒下行纤支镜引导气管插管会给患者产生恐惧心理及操作造成的痛苦，常导致患者心率加快、血压升高和心律失常，特别是对有高血压，心脏病的老年患者可引起严重的不良后果，如严重的心律失常、脑出血等[2]。

七氟醚是一种较新的吸人麻醉药，与其他吸人麻醉药相比，其优点是诱导迅速、刺激性小、溶解度低与较好血流动力学稳定性，并且吸收和清除迅速，是麻醉诱导的另一较优选择。

与阿片类药物合用能使诱导更平稳，减少血流动力学的变化，呼吸抑制的发生率低，使用七氟醚复合芬太尼麻醉诱导下纤维支镜管镜引导经鼻气管插管在颈椎损伤患者中可以减小患者恐惧心理和相关并发症，而七氟醚在器官缺血再灌注方面得到广泛证实[3,4]，从表1和表2可以看出在气管插管前后血流动力学比较稳定，应激反应和血气分析变化不大，虽然血浆皮质醇在插管五分钟后明显升高在统计学有显著差异但也在临床相对正常范围内。

使用内镜面罩在纤支镜引导气管插管可同时给病人通气，解决了普通面罩在纤支镜引导气管插管中不能使用的问题[5]，并且，使用七氟醚诱导麻醉很好抑制气管插管导致的心血管应激反应和肢体运动[6]。

20例颈椎损伤患者在纤支镜引导下经鼻气管插管中通气效果满意，SpO2均维持在97％以上，从而提高了纤支镜引导气管插管的安全性。

纵上所述，七氟醚联合芬太尼在纤支镜引导经鼻气管插管在颈椎损伤患者中的应用的方法可行，有一定的临床应用价值。

参考文献1.孙海涛，薛富善，李文成等．光导纤维气管镜经口和经鼻气管插管对血液动力学影响的比较．临床麻醉学，2006，22：53—54．2. Maier WR, Cunningham PS. A new approach to securing a difficult airway．J Clin Anesth，2005，17：286-289．3.Grasshoff，Aritkowiak B．Prepofol and sevoflumne depress spinal neurons in vitro via diferent molecular targets．Anesthesiology．2004, 101:1167-1176.4. Wang YW，Dang xM，You xM，et a1．Involvement of GABA and opioid peptidereceptors in sevoflurane-induced antinociception in rat spinal cord．Aeta phamacol Sin．2005, 26:1045-1048.5. Favier JC, Da Conceiçao M, Genco G, etc. Fiberoptic intubation in adult patients with predictive signs of difficult intubation: inhalational induction using sevoflurane and an endoscopic facial mask. Ann Fr Anesth Reanim. 2003, Feb;22(2):96-102.6. Hara N, Tatsumi S, Minami T. Fiberoptic intubation through laryngeal mask airway with an innovated tube under 5% sevoflurane anesthesia. Masui. 2007, May;56(5):566-571.。