医院感染横断面调查个案登记表
医院感染病例个案调查表模版
精选文档（疑似）医院感得病例个案检查表病例一般状况病例名字：家长姓名（假如小孩，请填写）：。
病例 ID ：。
性别：□男□女年纪：岁（月）病例的发现报告状况发病序号：。
发生感染时所在科室：。
曾住过科室：。
发病日期：年月日。
发现日期：年月日。
感染诊疗及部位：。
病例的发病与就诊经过住院日期：年月日。
可能的感染原由：。
原发疾病：。
病例的临床表现临床症状：。
临床体征：。
微生物送检结果及日期：。
危要素及裸露状况室环境：□ I 类□II 类□ III类状况：主管护士。
平时护理护士。
主管医生：。
次接触患者前后前后或使用迅速手消毒剂□是□否。
者接触的有关医疗器材：。
使用前后□消毒□ 灭菌。
期环境抽查结果：空气：。
物表：。
工作人员手：。
无可疑的静脉注射液体：。
批号：。
组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感要素。
名称：急诊：□是□否日期：术者时间：小时分全麻□硬膜外麻□腰麻□切口种类：洁净□洁净-----污染□污染□感染切口□免疫缺点□泌尿道插管□时间（）免疫克制剂□动静脉插管□时间（）低蛋白血症□引流管部位（）时间（）WAC ＜ 1.5*10L□激素及使用方法（）化疗□气管切开□ 是□ 否时间（）上呼吸机□是□否时间（）冠芥蒂□肾病□管炎□其余慢性肺部疾病□其余慢性疾病□患者生活习惯、既往健康史。
前洗手：每次均洗手□有时洗手□ 从不洗手□ 其余。
本次感染前是能否右其余部位感染□是□ 否，感染部位：。
者发病前广谱抗菌药物应用状况。
品种：。
药品名称：。
天数/使用起止日期。
实验室检查惯例：。
本次感染前能否有其余部位感染□是□否，感染部位：。
首发病前广谱抗菌药物应用状况。
品种：药品名称：天数（使用起止日期）验室检查惯例：。
清学和病原学检查：标本种类采样时间检测项目检测方法检测单位结果注：标本种类包含咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。
归与最后诊疗状况。
最后诊疗：□确诊病例□ 疑似病例□临床诊疗病例□清除：诊疗单位：。
全国医院感染横断面调查个案登记表
医院感染横断面调查个案登记表
一、一般情况：
病人编号科室床号病历号
姓名性别男女年龄（岁月天）
诊断
手术是（）否（）
切口类型I类（）II类（）III类（）Ⅳ类（）
二、感染情况（包括医院感染与社区感染）
感染存在（）不存在（）
感染分类医院感染（）社区感染（）
医院感染部位：病原体：
⑴⑴、、，
⑵⑵、、，
⑶⑶、、，
医院感染危险因素：（无论有无医院感染均应填写）
泌尿道插管有（泌尿道感染前48h内有泌尿道插管：是否）无；
动静脉插管有（血流感染前48h内有动静脉插管：是否）无；
气管切开有（肺部感染前48h内有气管切开：是否）无；
使用呼吸机有（肺部感染前48h内有使用呼吸机：是否）无；
血液透析有无；
社区感染部位：病原体：
⑴⑴、、，
⑵⑵、、，
⑶⑶、、，
三、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：
抗菌药物使用是（）否（）
目的治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）
联用一联（）二联（）三联（）四联及以上（）治疗用药已送细菌培养是（）否（）
调查者调查日期年月日
医院感染横断面调查床旁调查表
病室应查病人数实查病人数
注：应查人数是指调查日该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数，实查人数是指实际调查到的人数。
感染分类是指：医院感染或社区感染。
XX年医院感染横断面调查医院感染诊断
五、调查前的准备工作
• 3、在主管院长或医院感染管理委员 会主任的指导下开展调查，医务部门 协助该调查的组织工作。
• 4、各参加调查医院在调查开始前4~7 天，向各个科室发出通知，说明调查 目的，要求各科对住院病人完善各项 与感染性疾病诊断有关的检查。
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XX年医院感染横断面调查医院感染 诊断
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三、组织方式
2、各参加调查医院负责组织开展 各医院调查工作，调查人员的培训和 调查实施由各参加调查的医院负责。
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XX年医院感染横断面调查医院感染 诊断
三、组织方式
3、卫生部医院感染监测网将根据 调查上报资料对全国的医院感染监测 工作进行分析、评估，不公布单个医 院资料。各省、市中心完成本省市的 分析、撰写报告。
至10月31日期间完成本次调查，调查 启动时间自行安排，在确定调查启动 时间后的一周内完成本次调查。
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XX年医院感染横断面调查医院感染 诊断
四、调查时间
• 2、医院感染专职人员少的单位，一天 不能完成调查者，可根据自己的具体 情况将临床科室分成几个区域，每天 调查一个区域。每天调查的对象是该 区域前一日（该日称调查日）0点至 24点期间内住院病人的感染情况（包 括社区感染和医院感染）、病原菌检 出和耐药情况以及抗菌药物使用情况。
3、科室：写入其科室名： 呼吸科 消化科 心血管科 内分泌科 肾病
内科 血液科 传染科 神经内科 中医科 普 外科 骨科 泌尿外科 神经外科 胸外科 烧伤 科 肿瘤科 妇科 产科 儿科 耳鼻喉科 眼 科 口腔科 综合ICU（各专科ICU列入各专科 统计）
4、诊断：填写病人当前诊断
科 院内感染病例个案登记表
科院内感染病例个案登记表科室住院号：姓名：性别：1.男 2.女年龄：入院时间：年月日入院诊断：出院时间：年月日最后诊断：住院天数：天预后：1.好转 2.治愈3.死亡医院感染与死亡关系：1.直接2.间接3.无关T：℃WBC：109 /L Hb：g/L 院内感染发生日期：年月日感染诊断：感染部位：1. 呼吸系统⑴上呼吸道感染⑵下呼吸道感染⑶胸膜腔感染2. 心血管系统⑴心内膜炎⑵心肌炎或心包炎3. 血液系统⑴血管相关性感染⑵败血症⑶输血相关感染4.腹部和消化系统⑴感染性腹泻⑵胃肠道感染⑶抗菌药物相关性腹泻⑷病毒性肝炎⑸腹(盆)腔内组织感染⑹腹水感染5. 中枢神经系统⑴细菌性脑膜炎、脑室炎⑵颅内脓肿⑶椎管内感染6. 泌尿系统感染7. 手术部位⑴表浅手术切口感染⑵深部手术切口感染⑶器官(或腔隙)感染8. 皮肤和软组织⑴皮肤感染⑵软组织感染⑶褥疮感染⑷烧伤感染⑸乳腺脓肿或乳腺炎9. 骨、关节⑴关节和关节囊感染⑵骨髓炎10.生殖道⑴外阴切口感染⑵阴道穹隆部感染⑶急性盆腔炎⑷子宫内膜炎11. 口腔感染12. 其它部位感染：如风诊、水痘、带状疱疹等感染因素：1. 糖尿病 2. 癌症 3. 手术 4. 放疗 5. 化疗 6.抗生素7.免疫抑制剂8.引流管9. 侵入性操作：⑴插尿管⑵动静脉插管⑶内窥镜⑷气管插管⑸气管切开10.其它：⑴高龄⑵低蛋白血症(3) 营养不良⑷昏迷⑸WBC＜1.5×109/L（6）手术情况：手术：1.是 2.否气管内麻醉：1.是 2.否切口分类：清洁清洁污染污染手术名称：手术日期：年月日使用抗菌素：（剂量、时间）院内感染的病原学检查： 1. 做 2. 未做标本：1.尿液 2.痰液 3.大便 4.血液 5.脑脊液 6.腹腔积液7.胸腔积液8.伤口分泌物9.咽拭子10 .其它细菌种类：1. 2. 3. 4药敏试验：敏感：耐药：填报人：填报日期：年月日填表说明：医院感染病例由报告人于24小时内报告预防保健科控感办，报告人必须是经治医生。
医院感染个案调查表
治愈好转无效死亡继发（医院）
剂量
用法
调查人：填表人
医院感染个案情况调查表
基本情况
住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______
病人姓名：__性别：男女年龄：__岁入院时间出院时间_
入院诊断
1、2、3、
过敏史
青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
感染情况:
感染类型：
细菌培养：
医院感染危险因素：
社区感染 医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间：年月日）
5．气管切开：是（气管切开日期在肺部感染日期之前是否）否
6．血液透析：是否7.免疫抑制剂的使用是否
8.放射治疗:是否9.肾上腺糖皮质激素是否
10.肿瘤化疗:是否
用药目的
治疗△预防感染有(诊断)无
手术情况
手术名称手术日期
切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术持续时间
术后感染
切口感染手术部位感染全身性感染无感染
用药时间
术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无
术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天
用药前
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做
用药后
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做
①呼吸道②消化道③泌尿道④生殖道⑤手术切口⑥其它：
⑴标本名称送检日期培养结果①②③
1．基础疾病：高血压糖尿病肝功障碍肾功障碍其他并发症
2．沁尿道插管：是（沁尿道插管日期在沁尿道感染日期之前是否）否
3．动静脉插管：是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是否）否
医院感染患病率个案调查表
医院感染患病率个案调查表医院感染患病率个案调查表1、调查患者基本信息1.1 患者姓名：1.2 年龄：1.3 性别：1.4 住院号：1.5 入院日期：1.6 出院日期：2、患者病情描述2.1 主要症状：2.2 诊断结果：2.3 感染部位：2.4 其他相关病情描述：3、医院感染调查3.1 基本情况3.1.2 医疗团队成员：3.1.3 医院感染监测采集人员： 3.2 感染检测3.2.1 检测方法：3.2.2 检测结果：3.2.3 检测时间：3.3 感染源追踪3.3.1 可能感染源：3.3.2 感染传播途径：3.3.3 追踪结果：4、患者治疗情况4.1 用药情况4.1.1 使用药物名称：4.1.2 用药途径：4.1.3 用药剂量：4.2 手术情况4.2.2 手术日期：4.2.3 手术医生：4.3 防控措施4.3.1 消毒措施：4.3.2 隔离措施：4.3.3 感染防护措施：5、调查结果分析5.1 患者感染病因分析：5.2 医院感染原因分析：5.3 患者个人因素分析：5.4 医院防控措施分析：6、改进措施和建议6.1 针对患者个案的改进措施： 6.2 针对医院感染防控的建议：附件：1、患者病历资料2、医院感染监测报告法律名词及注释：1、感染：指病原体侵入人体或在人体内繁殖，并导致机体发生病理变化的过程。
2、感染源：指导致患者感染的来源，可以是人、动物、环境等。
3、传播途径：指病原体从感染源传播到易感人体的途径，如空气传播、飞沫传播等。
4、消毒措施：指对医疗器械、设备、病房和环境等进行消毒处理，以杀灭病原体或使其失去活性。
5、隔离措施：指将感染者与非感染者或其他感染者分隔离开，防止感染传播。
6、感染防护措施：包括医务人员的手卫生、穿戴个人防护装备、规范操作等措施，以减少感染的风险。
本文档涉及附件：附件1：患者病历资料附件2：医院感染监测报告本文所涉及的法律名词及注释：感染、感染源、传播途径、消毒措施、隔离措施、感染防护措施。
(完整word版)医院感染个案登记表
医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作: 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日
医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤粘膜软组织其他：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日日镜检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
抗生素敏感试验
敏感记为S 耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：
注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
医院感染病例案调查表
手术日期：年月日 手术持续时间：时分
切口类型：□清洁□清洁污染□污染 手术医师姓名：
麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明)
发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
抗菌药物局部应用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
雾化[ ] 膀胱冲洗[]皮肤[ ] 五官[ ]
主管医生： 监测者： 年 月 日
2、感染日期年月日 （术后天）
微生物送检：
标本名称
送检日期
病原体名称
敏感药物
耐药药物
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因
爆发流行：□是□否
易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下
□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄>75岁
医院感染个案调查表
调查ห้องสมุดไป่ตู้期：年月日
科室：病人姓名：性别：□男□女 年龄：床号：住院号：
入院日期：年月日 入院情况：□危□急□一般
入院诊断：1、2、
感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织
□手术切口 (A表浅切口B深部切口C器官或腔隙)□其他(注明部位)
感染诊断：1、感染日期年月日 （术后天）
□透析□激素□WBC计数＜×109/L□抗菌药物大量应用□营养不良
□其他（）
侵害性操作：
□泌尿道插管 时间（）□动、静脉插管 时间()
□气管插管 时间（）□气管切开 时间（）
□使用呼吸机 时间（）□引流管：部位（）时间（）
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2013年医院感染横断面调查个案登记表
一、一般情况：
病人编号科室床号病历号
姓名性别男女年龄入院日期
当前诊断
二、感染情况（包括医院感染与社区感染）
感染：存在（）不存在（）感染分类：医院感染（）社区感染（）医院感染部位：病原体：社区感染部位：病原体：
⑴⑴。
⑴⑴。
⑵⑵。
⑵⑵。
⑶⑶。
⑶⑶。
手术后肺炎存在（）不存在（）（仅指调查时段内）
三、侵袭性操作相关情况
应用动静脉插管：是□否□；泌尿道插管：是□否□；应用呼吸机：是□否□四、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况，不包括抗结核用药、抗菌药物的雾化吸入、抗病毒药物、局部用药、抗真菌药物）：
抗菌药物使用：是（）否（）
目的：单纯治疗用药（）单纯预防用药（）治疗+预防（）
联用：一联（）二联（）三联（）四联及以上（）
治疗或治疗+预防用药已送细菌培养：是（）否（）
抗菌药物名称当日使用总剂量给药途径
1、
2、
3、
五、手术相关情况
手术：是□否□手术前曾应用抗菌药物：是□否□
手术切口类型：Ⅰ类切口□Ⅱ类切口□Ⅲ类切口□
I类切口围术期用药：是□否□抗菌药物名称：使用时间：
六、细菌耐药情况（指感染部位细菌药敏结果，在对应的项目上打∨）
金黄色葡萄球菌苯唑西林（R）（S）（未做）；头孢西丁（R）（S）（未做）
凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林（R）（S）（未做）；头孢西丁（R）（S）（未做）
粪肠球菌氨苄西林（R）（S）（未做）；万古霉素（R）（S）（未做）
屎肠球菌氨苄西林（R）（S）（未做）；万古霉素（R）（S）（未做）
肺炎链球菌青霉素（R）（S）（未做）
大肠埃希菌头孢他啶（R）（S））（未做）；亚胺培南（R）（S）（未做）；
左氧氟沙星（R）（S）（未做）
肺炎克雷伯菌头孢他啶（R）（S）（未做）；亚胺培南（R）（S）（未做）；
左氧氟沙星（R）（S）（未做）;
铜绿假单胞菌环丙沙星（R）（S）（未做）；哌拉西林/他唑巴坦（R）（S）（未做）；
亚胺培南（R）（S）（未做）；头孢他啶（R）（S）（未做）；
头孢吡肟（R）（S）（未做）；阿米卡星（R）（S）（未做）
鲍曼不动杆菌亚胺培南（R）（S）（未做）；头孢哌酮/舒巴坦（R）（S）（未做）
调查者调查日期年月日。