记录填写规范管理规定
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
制剂室配制记录的填写管理规程
制剂室配制记录的填写管理规程一、记录填写的基本要求2.记录填写应清晰可辩，字迹工整、纸张平整，确保记录的清晰度和可读性。
3.记录填写应完整无遗漏，所有过程应详实记录，包括药材的称量、配制方法、生产环境的管控、配制中的操作规范等。
4.记录应及时填写，配制过程中的实时数据和重要信息需在操作完成后立即填写记录。
二、填写规程1.记录本的使用(1)制剂室应配备统一的记录本，每一批次的配制都应独立使用一本记录本。
(2)记录本应编号，并记录在配方中，以便日后查阅。
(3)记录本应密封好，避免途中遗失或信息泄露。
2.记录填写的顺序和流程(1)记录填写应按照配方的顺序进行，包括药材的称量、原料的准备、配制过程中的各项操作等。
(2)每一项记录填写后，应有责任人签字确认，以确保真实性和可信度。
(3)所有记录应有时间标识，记录填写时间必须与实际操作时间相符。
(4)记录填写过程中如有错误或遗漏，应立即进行修正，并由责任人签字确认修正。
3.数据记录(1)药材的数量和比例应准确无误，应使用准确的天平进行称量。
(2)所有配制过程中的温度、湿度等环境条件，以及设备的使用情况都应详实记录。
(3)配制过程中的操作规范和注意事项应详细记录，以确保操作的安全和有效性。
4.文件管理(1)采用归档的方式管理记录本，确保记录本的保存完整和安全。
(2)记录本的保管人应明确，保管人要负责记录本的管理和归档工作。
(3)记录本的查阅要有权限和记录，防止信息泄露和数据篡改。
制剂室配制记录的填写管理规程是制剂室质量管理的基础，它对于制剂品的质量控制和工作的规范化起到了至关重要的作用。
只有制剂室的工作人员严格按照规定的要求进行配制记录的填写，才能保证制剂品的质量和安全。
因此，制剂室应建立并执行配制记录填写管理规程，提高制剂品的质量和生产效率。
生产记录管理规定
生产记录管理规定为规范生产记录工作,确保真实反映生产运行情况，使之起到生产全过程监控、追溯的作用，特制订本规定。
一、适用范围生产过程中的所有记录。
二、职责生产部负责生产记录的监督、检查，是生产记录的归口管理部门。
三、内容1、生产记录的编制（1）生产记录指一切与生产有关的原始记录、报告单、台帐、凭证和作业票证。
包括物料管理记录、生产技术管理记录、质量管理记录、设备管理记录、岗位操作记录等。
（2）所有记录要按照相关制度的要求，并结合生产实际特点予以科学合理的设计。
2 、生产记录的填写（1）生产记录必须由操作人本人填写。
（2）填写内容真实，数据可靠，计算准确，严禁弄虚作假、仿造数据。
（3）记录要及时，不准提前填写或事后补录。
（4）按表格内容填写，内容完整，不得留有空格，如果该项无内容填写时，一律以“/”表示，内容与上项内容相同时，应重复抄写，不得用“…”表示或“同上”表示。
其它需要说明的事项，可在备注栏中注明。
（5）字迹清晰端正，尽量用正楷体或仿宋体书写。
（6）不得撕毁，无缺角破损，版面整洁，色调一致。
生产记录及其背面不得涂画与生产记录无关的内容，也不得作为计算的草稿纸使用。
（7）不得任意涂改，如确实需要更改时，应用一条水平直线把原数据或内容划去，再在旁边重写，签名并标明日期。
不得使用涂改液或把原数据内容涂黑后更正，也不得用橡皮擦去或用刀片刮去原内容后更正。
（8）记录人签名，姓名要写全名，不得只写姓氏。
（9）生产过程中断，需在备注中注明原因，记录日期必须是连续无间断的。
（10）生产记录中的计量单位一律采用法定计量单位，不得使用非法定计量单位。
3、生产记录的复核工段长是本工段生产记录复核责任人，审查当日生产过程中的所有生产记录。
4、生产记录的整理和保管(1)生产记录原则上每月整理一次（具体视情况而定），不得缺页、漏页，次月1日交分厂汇总，3日前交生产部封存。
(2)生产记录是记录生产全过程的原始凭证和第一手材料，是进行质量追踪的主要依据，必须妥善保管，不得遗失。
值班记录填写规定
值班记录填写规定值班记录是对每一次值班情况进行详细记录的文件，是保障值班工作规范、高效运行的基础性工作。
为了确保值班记录的完整、准确和统一，下面介绍了填写值班记录的规定。
一、基本要求1.字数要求：值班记录应控制在1200字以上，以确保记录的充分和详细。
2.语言规范：值班记录应使用规范的、文明的语言，避免使用不雅词汇，确保记录的客观真实。
二、内容要求1.值班时间：记录值班开始时间和结束时间，以及持续时间。
2.值班人员：记录参与值班的人员姓名和职务，确保值班人员的身份清楚。
3.值班人员到岗情况：记录每位值班人员准时到岗情况，如有迟到或早退的情况，应详细说明原因。
4.值班工作内容：记录每位值班人员具体的工作内容和完成情况，对于出现的问题和解决方案也要进行详细描述。
5.突发事件处理：如遇到突发事件，应详细记录事件的经过、处理措施和效果，以及相关部门的配合情况。
6.值班设备检查：记录设备检查的结果，如有异常情况应及时报告相关部门并记录处理过程和结果。
7.交接班情况：记录上一班值班人员交班时的情况，包括工作进展、重点事项和需要特别注意的事项等。
8.交办事项：记录值班期间上级交办的事项，并进行跟进和完成情况的记录。
9.值班总结：对本次值班工作进行总结，包括工作亮点、存在的问题和改进措施等。
三、填写要点1.时间：记录的时间应准确无误，包括年、月、日、时、分等。
2.人员：填写的人员姓名和职务应准确无误，确保值班人员的身份清楚。
3.描述：详细描述工作情况、问题和解决方案，言简意赅、客观准确。
4.笔迹：填写值班记录时应使用规范、字迹清晰的书写工具，以便于阅读和查阅。
5.签名：每位值班人员在完成记录后应签上自己的名字和日期，以确保记录的真实性和可追溯性。
四、保存和管理1.存档：值班记录应按时归档，确保记录的安全、完整和有序。
2.可读性：值班记录应妥善保管，以确保记录内容不受损坏和灭失。
3.查阅权限：值班记录的查阅权限应控制在需要了解和使用的范围内，并确保保密信息的安全。
良好的记录填写规范
避免误差
在填写记录时应仔细核对 信息，避免因疏忽造成的 数据误差。
提高数据分析质量
准确的数据记录是进行科 学数据分析的前提，有助 于得出正确的结论。
信息完整性的需要
全面记录
记录应涵盖所有相关的重 要信息，不得遗漏关键数 据。
细节补充
在填写记录时应注意细节 的补充，以便于日后追溯 和审查。
完整性检查
格式不规范问题
总结词
格式不规范是记录填写中常见的问题之一，它可能导致信息 的可读性和可理解性降低。
详细描述
格式不规范可能是由于缺乏统一的格式标准、记录员对格式 要求不了解或过于随意的态度所导致。为了解决这个问题， 需要制定统一的格式标准并传达给记录员，同时加强对格式 的监督和检查，确保记录的规范性。
良好的记录填写规范
目 录
• 记录填写的重要性 • 记录填写规范的核心要素 • 良好记录填写的实践方法 • 记录填写的常见问题与解决 • 记录填写的法律责任与风险控制 • 良好记录填写的益处与推广价值
01 记录填写的重要性
数据准确性的需要
01
02
03
确保信息真实
记录填写应准确反映实际 情况，不得随意编造或歪 曲事实。
提升管理质量
强化流程管理
良好的记录填写规范有助于强化流程管理，确保各项工作按照规 定流程进行。
提高决策的科学性
规范化的记录可以为决策提供准确、全面的信息支持，提高决策的 科学性和有效性。
促进持续改进
通过记录填写规范，可以系统地收集和分析数据，发现管理中的不 足之处，促进持续改进。
促进信息共享与交流
05 记录填写的法律责任与风 险控制
遵守相关法律法规
遵守《中华人民共和国档案法》和《中华人民共和国档案法实施办法》，确保记录 的合法性和合规性。
记录的正确书写规范
3
前 言
《医疗器械生产质量管理规范无菌医疗器械现场检查指导原则》食 药监械监„2015‟218号 :
• 记录不得随意涂改或销毁，更改记录应当签注姓名和日 期，并使原有信息仍清晰可辨，必要时，应当说明更改 的理由。 • 记录的保存期限至少相当于生产企业所规定的医疗器械 的寿命期，但从放行产品的日期起不少于2年，或符合 相关法规要求，并可追溯。
前 言
如果说公司的体系文件是树干，那么每一个记录就是一 片树叶。 记录是记载过程状态和过程结果的文件，是质量管理体 系文件的一个重要组成部分。
记录必须如实记载生产、检验、销售等质量的形成过程 和最终状态，真实、有效地反映公司质量控制的状况， 同时也能为质量管理人员的日常监管和评审提供重要的 依据。
△ 2017年安徽省共通报飞行检查6次（其中1家涉嫌违法生产， 已由太和县食品药品监督管理局立案查处），全部5次检查一共 有58个不符合项，其中提及记录的不合格项共计19个，占比 32.7%。
5
前 言
安徽省2017年飞检提到记录书写不规范的缺陷项目，检查老师：朱 德宏（安徽省医疗器械监管处副处长）、马丽、袁媛、陈颖川
记录的正确填写也间接地反映了我们每个员工的工作态 度和工作质量，工作质量是保证质量体系良好运行的前 提条件。
7
记录的分类
1、人员管理：员工培训记录、培训档案、健康档案等 2、物料管理：采购记录、验收记录、入库记录、请验单、 发放记录、不合格品处理记录等。 3、生产管理：批生产记录、批包装记录、合箱记录、生 产偏差处理记录等。 4、质量管理：检验记录、培养基配制记录、菌种记录、 留样观察记录等。 5、设备管理：设备运行记录、维修保养记录、开箱验收 记录等。 6、卫生管理：消毒剂记录、工作服清洗发放记录、人员 洗手记录、清场记录等。 7、销售管理：产品销售记录、退货记录等。 8、标识：生产状态卡、物料状态卡、消毒剂标识卡、清 洁标识卡等。
关于进一步规范会议记录和会议纪要管理的通知
关于进一步规范会议记录和会议纪要管理的通知各部门：为进一步规范会议记录和会议纪要管理工作，确保政令畅通，各项工作高效推进，发挥好核心机关的决策职能，现就进一步规范会议记录和会议纪要管理相关事项通知如下：一、进一步加强会议记录管理（一）会议记录本启用会议记录本启用前，应检查会议记录本的要素是否齐全（时间、地点、主持人、参加人和会议主题），从首页编制页码(不得漏编、重编），在扉页加盖公章，注明会议记录本类型，启用时间，保管和记录人。
（二）会议记录人规定会议记录原则上由综合部门的文字秘书负责记录，文字秘书因特殊原因短时段不能记录时，由综合部门负责人负责记录，不得委托其他无关人员代笔。
（三）会议记录流程1.会议准备准备好可靠录音笔一支，会议记录草稿签若干。
2.会议开始会议开始前第一时间打开录音笔，并确保录音笔正常工作，用会议记录草稿签对与会人员发言情况进行记录，摘其重点进行，能记多少记多少。
3.会议结束结合录音和草稿签，由会议记录人员在两个工作日内整理完善，并完成电子化，打印送各参会人员修订审核签字确认后，记入正式会议记录本（用蓝黑墨水笔），并在本次会议记录结束位置再次请参会人员签字确认，扫描待用。
如需拟制会议纪要的在一个工作日内完成会议纪要送审稿。
（特殊会议对时间有要求的，可以缩短此时间段）（四）会议记录要求1.学习宣贯类事项：将学习宣贯人员、宣贯标题、材料的一、二级标题（文号）记录清楚，其他内容不再全盘记录；2.会议决策类事项：将决策事项、事项来源背景（可参照汇报提纲）、每一名参会人员发表的意见及理由、会议议定事项记录清楚；3.无需记入会议纪录的内容：调节会议氛围的话语、与会议议定事项无关的口头语、对某一焦点争议来往语言可归结于“会议讨论（略）”进行记载。
二、进一步加强会议纪要制作使用管理（一）会议纪要制作一般情况下，会议记录完成签认后，由文字秘书草拟会议纪要送综合部门负责审核后，按程序送相关参会人员会签、审定签发，原则上在会议结束后三个工作日内完成，特殊情况的特殊办理。
2022年病历书写规范与管理制度
1、病历书写的普通要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或者黑墨水)书写，力求字迹清晰、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或者个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或者拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按___发布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6) 日期和时间写作举例:___.1.26.4/20/am 或者 5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照___部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或者住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或者印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔3 个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或者"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或者全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不许写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
记录填写规范管理规定
注：以下规定如有违反或查出应付现象，一律班组“双基”考核扣班组10分，对其个人扣20分。
一、轨道巡回检查维修记录
1、检查区段写明，写详细，是井上就写地面XXX，是井下就写井下XXX。
2、检查人必须本人签字（无本工种上岗证人员不能填写此记录）。
3、检查内容要写全面。
与本记录无关内容不能填写。
4、遗留问题，有就写明原因，没有就写“无”（不能空缺）。
二、电机车检查记录
1、电机车号要写明。
2、各种装置如没有问题就画“√”，出现问题画“×”，并注明检查处理情况。
3、司机要本人签字，不能代签（无本工种上岗证人员不能填写次记录）。
4、日期要填写规范，不能简写。
三、检漏继电器运行试验测试记录
1、使用地点：-300电车库。
2、日期要填写规范，不能简写或空缺现象。
3、检漏型号要写全，例：KBZ—630/1140，编号，综保型号一并填写规范。
4、岗位负责人要求本人签字，不能出现代签（无本工种上岗证人员不能填写次记录）。
四、机电干部上岗检查记录
1、上岗检查时间：XXXX年XX月XX日。
2、班次：X点班。
3、检查地点要填写完整。
4、检查人，每月正职各1次，分管队长2次，其他副职各1次。
5、检查内容要全面、真实，如有问题要写明处理意见。
五、交接班记录
1、几点班有任何事要写明，如没有事要写明“正常”。
2、交班人签字要真实，不能出现代签，姓名要填写完整，不能出现只填写姓的情况（无本工种上岗证人员不能填写次记录）。
3、日期要填写规范，无空缺。
六、维修巡回检查记录
1、检查项目要写清楚，如有发现问题要写明原因，没有就写“无”，不能出现空缺。
2、试运情况，如有问题要写明原因，没有问题要写“正常”，不能出现空缺。
3、遗留问题，如有问题就写明是何问题及处理情况，没有就写“无”。
4、当班司机检查要本人签字，不能出现代签（无本工种上岗证人员不能填写次记录）。
5、日期要填写规范，不能出现简写或空缺现象。
七、矿车检查记录
1、矿车型号三吨：“MD-3.3”，一吨：“MG-1.1”，人车：“PRC12-6/3”，型号栏要写全型号，不能出现空缺。
2、日期填写要规范，不能出现简写或空缺现象。
3、检查检修内容要写明检修车辆数，检修部位，不能出现与矿车无关内容。
4、检修人要本人签字，姓名要写全，不能有只写姓、不写名现象。
（无本工种上岗证人员不能填写次记录）。
八、检修措施贯彻记录
1、所有检修项目安全技术措施贯彻签字人员必须为实际参加施工人员，且持有本工种上岗证，签字必须签在安全技术措施贯彻情况记录表格内，不得签在背面。
凡填写记录签字人员，跟踪定位器必须在指定的作业现场，发现原始记录上面参与施工人员定位器显示不在作业现场的，对其个人双基考核扣20分。