诊断思维1

（一）重点检查内容和目的
• 对患者进行系统、全面的眼部检查。患者的主要症状 是眼睛红、痛、视力下降，应重点检查角膜、结膜以 及患者的视力情况。目的是观察角膜病变的形态、角 膜是否有溃疡以及是否有新生血管、是否有前房积脓 等眼前节病变
（二）眼部检查结果
•
视力：右眼手动/30cm，矫正不 提高，右眼眼压13mmHg，光定位、 红绿色觉正常。裂隙灯检查：结 膜充血，全角膜浸润水肿，角膜 中央及颞侧基质混浊，角膜中央 有一3mm×3mm溃疡灶。后弹力层 皱褶，KP（十），前房深度正常， 房闪(+)，瞳孔圆，晶状体及眼 底视不清。眼球无突出，运动自 如。左眼视力1.0，裂隙灯检查 未见明显异常。
（六）近年来，有用板层角膜移植治疗HSK，也取得
了良好的临床效果。由于板层角膜移植基本不出现内
皮或基质型的排斥反应，所以该手术可以采用较大直 径的移植片移植，最大程度地清除病变的角膜组织， 从而使术后HSK的复发率明显下降，临床研究显示板层 角膜移植是治疗病变未累及后弹力层基质型HSK的一种
有效方法。
视力下降，具有明显的眼红、畏光等严重的眼部刺激
症状，通常伴有脓性分泌物附着，角膜浸润水肿明显，
有溃疡灶，随着病情进展而加重。结合实验室检查，
如角膜刮片进行革兰做出诊断；
（三）鉴别诊断：
（2）真菌性角膜炎：通常有角膜植物外伤史，以及典型 的角膜病变表现，如菌丝苔被、伪足、卫星灶或内皮 斑等，结合实验室检查，如10%氢氧化钾湿片法可以检 查到真菌菌丝，角膜刮片或病变角膜的培养能够进一 步确定真菌的菌属、菌种。有条件的医院应用共焦显 微镜检查能够更为迅速地做出诊断，并能动态观察不 同感染时相下角膜组织中菌丝及孢子的情况。
1、首先抗细菌感染治疗，局部使用第四代喹诺酮类的加替沙星滴眼
液频繁点眼； 2、同时给予抗病毒治疗，局部使用阿昔洛韦滴眼液和更昔洛韦眼用
凝胶治疗，口服阿昔洛韦片；药物治疗1周，病情相对稳定；
• 视力右眼HM/10cm，角膜仍浸润水肿，前房积脓消失，虽然药物
治疗有效，但考虑伴有混合感染，角膜病变较重，很难完全治愈 和恢复视力，故考虑行穿透性角膜移植手术治疗。术后角膜片送 病理检查，证实为细菌性炎症，HSV-1抗原检测阳性；
(5) 治疗情况及治疗效果：患者发病后的就诊、诊断、治 疗经过及其疗效，对其进一步的诊断与治疗具有重要 参考价值；
2、既往史：患者既往身体健康，否认高血压、糖尿病 病史； 3、个人史：患者职业为农民，久居地为出生地，否认 吸烟、饮酒史； 4、家族史：患者否认家族遗传病史；
（三）问诊结果
• 本例患者为中年男性，农民，初次发病在20年前，有 感冒的病史，轻度发热和头痛，数天后出现右眼发红、 轻度磨痛、视物轻度模糊不清，但无脓性分泌物，在 当地医院诊断为“病毒性角膜炎”，给予治疗感冒的 中药冲剂口服，并给予局部滴眼液治疗（药物治疗不 详），治疗1周后逐渐好转，半月后恢复正常。以后 每年感冒后发作，与季节无关，已经反复发作过5～6 次，每次经药物治疗后均能好转。此次发病，亦是与 感冒有关，药物治疗不能缓解，病情急剧加重，眼部 红、痛加剧，视力明显下降；
（三）鉴别诊断：
（3）棘阿米巴角膜炎：常有与体征不符的剧烈疼痛10% 氢氧化钾显微镜下可见原虫的双层壁包囊，免疫荧光， 共焦显微镜检查
（四）临床上尚没有任何药物能够彻底根治HSK。其最根本的治疗原则是在抗病毒药物治 疗的基础上，再联合其他药物或手术进行对症治疗。 1、上皮型HSK原发感染者通常可以自愈，复发者主要依靠局部频繁使用抗病毒药物， 然后根据角膜病变情况再调整用药，一般逐渐减量，滴用糖皮质激素是禁止的； 2、基质型HSK主要发生机制是由于角膜基质中的病毒抗原长期存在，诱发机体的免疫 炎症反应，其主要治疗是应用抗病毒药物的同时，联合应用糖皮质激素以抑制病毒抗 原诱发的宿主免疫反应；
随访内容：
• 随诊时注意检查患者的视力、眼压、植片缝线的情况、 有无HSK复发和免疫排斥反应的情况等。
•
WHO（2001年）报道，角膜病在世界范围内已占致盲 性眼病的第二位，仅次于白内障，感染性角膜病是角 膜盲的首要原因。 （一）HSK是由 I 型单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV-1)感染所致的具有极高致盲性的感染性角 膜炎。人类是HSV-1的唯一天然宿主，主要通过密切接 触传染。人群中的发病率为150/10万。在6个月~5岁的 儿童感染中约60%有潜伏感染。正常成人HSV-1血清阳 性率为90%。
• 病原微生物培养：可以进行菌种鉴定及药物敏感性试验，从而缩 短疗程，提高疾病的治愈率，对治疗特别是手术后调整用药有指 导意义，应列为常规。
3、有条件的医院可进行共焦显微镜检查，动态观察不 同感染时相下角膜组织中菌丝及孢子，可以早期诊断 真菌性角膜炎和棘阿米巴角膜炎。共焦显微镜检查是 一种快速、非侵入性操作，镜下可见真菌菌丝、孢子 及棘阿米巴包囊，灵敏度及特异性较刮片镜检和培养 更高。特别是对于感染部位较深的病变如深基质浸润 的真菌性角膜炎，刮片难以到达病变部位，镜检及培 养易得到假阴性结果，利用共焦显微镜则更容易作出 正确的诊断； 4、印迹细胞学检查作为一种快速、灵敏度高、简单且廉 价的诊断方法，虽其假阳性率较高，但目前仍然是病 毒性角膜炎诊断的重要参考依据；
（二）HSK诊断主要依据：反复发作病史，以及典型的
临床表现。对于临床表现不十分典型的病例，可借助 辅助检查，如印迹细胞学检查。印迹细胞学检查是利 用细胞免疫组织化学的方法，对病毒抗原进行检测， 对病变角膜没有任何损伤，病毒抗原的检测结果可以
作为HSK诊断参考；
（三）鉴别诊断： （1）细菌性角膜炎：常在感染后24～48小时内发病，
（二）辅助检查结果 1、B超检查右眼玻璃体无混浊，排除化脓性眼内炎； 2、共焦显微镜检查未查见真菌菌丝和棘阿米巴包囊； 3、角膜病灶刮片显微镜检查 10%氢氧化钾湿片法未查见菌 丝；Gram染色见较多革兰阳性球菌，病原微生物培养结
果为金黄色葡萄球菌，对加替沙星敏感；
4、印迹细胞学检查 HSV-1(+)；
• HSK的临床特点：临床刺激症状较细菌或真菌性角膜炎轻， 根据单纯疱疹病毒病变累及角膜的深度，将其分为三种临 床类型：上皮型（点状、树枝状、地图状）、基质型（浅 中基质型、深基质型）、内皮型。根据病程变化可分为活 动期、稳定期、晚变期；
1、右眼单纯疱疹病毒性角膜炎（基质型，活动期）
2、右眼合并细菌性角膜炎
• 患者术后视力0.3（右眼），眼压正常，角膜植片透明， 缝线在位，植片植床对合好，房水清，瞳孔圆，晶状 体透明。术后继续抗病毒和抗细菌治疗，并加用激素 全身口服和免疫抑制剂局部滴眼，以预防角膜移植术 后排斥反应
• 右眼术后4个月大体照相
思维提示 • 本例患者为HSK合并细菌感染，因病程长，药物治疗效果差，最 终实施手术干预； • 基质型HSK是临床上最常见的由HSV-1感染所致的角膜炎，其反复 发作最终形成角膜瘢痕、角膜新生血管化直至失明。此例患者合 并细菌感染，药物治疗7天后，病情无明显好转，采取穿透性角 膜移植术。虽然穿透性角膜移植仍然是治疗基质型HSK常规方法， 但是穿透性角膜移植术后的免疫排斥反应、角膜植片内皮细胞的 慢性失功的问题已经越来越引起重视； • 对HSK应重视早期干预和抗复发治疗，对反复发作的患者应及早 行板层角膜移植手术，是现代治疗的趋势。对合并感染的患者， 药物疗效差的应行穿透性角膜移植手术。
（三）思维提示：
• 患者经初步检查，感染性角膜炎的诊断基本可以确定， 但需要进一步检测引起角膜感染的病原体；
（一）辅助检查内容及目的
• 问诊和眼部检查的结果表明，感染性角膜炎的诊断可 以确定，下一步可有针对性地选择以下辅助检查项目， 以其明确引起角膜感染的病原体，有目的性地进行治 疗。
1、B超检查明确眼内炎症范围、程度，炎症是否波 及玻璃体，有；无眼内炎症的风险等
（三）思维提示 • 患者为壮年、男性，按照常见病、多发病优先考虑的原则， 根据裂隙灯检查角膜有溃疡发生，辅助检查：共焦显微镜： G+球菌，培养为金葡菌阳性，对加替敏感，感染性角膜炎 诊断成立； • 根据患者反复发作的病史，首先考虑单纯疱疹病毒性角膜 炎。辅助检查：印迹细胞学检查 HSV-1(+)支持本诊断；
•
本例角膜溃疡的存在限制了糖皮质激素的应用，因为有潜在诱发角膜溃疡穿孔的危险。
用药原则是在抗病毒治疗有效的情况下，适当使用糖皮质激素滴眼液。为了预防复发， 全身应用抗病毒药物，如阿昔洛韦咀嚼片口服，需持续1～3个月。
（五）HSV-1具有嗜神经性，可以在宿主体内潜伏。
近年临来研究发现：HSK患者行角膜移植以后，其3年 复发率从100%下降至10%左右，因为手术清除了HSV-I 潜伏在角膜内的病变组织，提出角膜可能是除了三叉 神经节外，另一潜伏感染源地。
病例诊断性思维1
阜阳泽明眼科医院
• 患者，男性，54岁，农民，眼科门诊就诊 • 主诉：右眼反复红、磨痛、视力下降20余年， 加重5天
（一）初步诊断思路
本例病例特点：
1、患者为54岁男性，壮年，职业为农民； 2、主要症状为右眼反复发作的眼红、磨痛、视力下降， 从患者的症状首先考虑可能为角膜炎，因为只有角 膜炎才能出现眼部充血同时伴有磨痛的症状；
（一）辅助检查内容及目的
2、角膜刮片显微镜检查、病原微生物培养以明确引起感染的病原 体（1）10%氢氧化钾生理盐水湿片可用于显微镜下查找角膜刮片 中的真菌菌丝；（2）10%氢氧化钾生理盐水湿片用于镜下直接观 察阿米巴包囊或滋养体； • 取材时应先擦去角膜溃疡表面的坏死组织，然后用刀片刮取溃疡
基底和边缘组织可提高阳性率，通过角膜病灶刮片，真菌菌丝或 孢子发现阳性率在90%以上；细菌性角膜炎通过刮片，可区分革 兰阳性或阴性菌，在未得到细菌培养结果的前提下，可以作为临 床用药的参考指标；
(2) 眼别：应询问是单眼还是双眼发病；
(3) 发病过程及特点：反映眼部症状的性质和变化。 视力下降的变化过程在眼科诊断中具有重要意 义，应询问患者视力是缓慢下降还是突然急剧 下降，以及眼部症状变化特点