广东普通高等医学院校附属医院设置审批表
关于进一步规范医疗机构设置审批管理的通知
广东省卫生厅关于进一步规范医疗机构设置审批管理的通知各地级以上市卫生局：为进一步规范广东省医疗机构设置审批管理，根据国务院《医疗机构管理条例》第十一条，卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第十一条、第十三条、第二十二条、第四十四条、第六十三条的规定，按照依法依规，属地管理，加强监管的原则，结合广东省实际，现将医疗机构设置审批管理有关要求通知如下：一、不设床位或者床位不满100张的医疗机构，以及县级以下（包括县级）人民政府设置100张床位以上的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请，由县级卫生行政部门负责审批。
二、床位在100张以上的省、部属高等医药院校直属驻穗附属医院以及省级卫生行政部门直属医疗机构的设置，由省卫生厅负责审批（属中医、中西医结合和民族医医疗机构的，由省中医药局负责审批并进行监督管理）。
三、其他医疗机构按属地管理原则，由所在地的地级以上（含地级）市卫生行政部门负责审批。
四、社区卫生服务机构由区（市、县）级政府卫生行政部门根据卫生部、国家中医药管理局制定的《城市社区卫生服务中心基本标准》、《城市社区卫生服务站基本标准》进行设置审批，同时报上一级政府卫生行政部门备案。
五、在乡镇和村设置个体诊所的个人，其条件应当与在城市设置诊所的个人所必须具备的条件相同。
六、《设置医疗机构批准书》的有效期：（一）诊所：6个月；（二）门诊部、社区卫生服务机构：1年；（三）不满200张床位：2年；（四）200张床位以上不满400张床位：3年；（五）400张床位以上：4年。
七、门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站附设药房（柜）的药品种类必须符合省卫生厅、省食品药品监管局《广东省门诊部、诊所等医疗机构常用和急救药品目录（试行）》的规定。
八、以“中心”作为医疗机构通用名称的医疗机构名称（不含社区卫生服务中心），以及在识别名称中含有“中心”字样的医疗机构名称，由省级卫生行政部门核准。
九、本通知自2007年1月1日起施行。
广东省医联体建设备案表
附件1广东省医联体建设备案表牵头医院名称（加盖公章）：组建医联体名称成立时间牵头医院性质□政府办医疗机构□社会办医疗机构牵头医院等级□三甲□三乙□二甲□二乙医联体模式（请在□划√）□医疗集团□医疗共同体□专科联盟□远程医疗协作网□其他（一张表只能报备一种类型、一个医联体）成员单位医疗集团（请在□划√）□组建期（满足1+2+3）□建设期（满足1+2+3+4,）□成效期（满足1+2+3+4+5）□ 1.一般在设区的地级以上市市域范围内；□ 2.“1+X”的构建模式，1是以1家三级医院或者业务能力较强的区级医院为牵头单位，X是社区卫生服务中心、康复医院、护理院等接续型医疗机构；□ 3.医疗集团的牵头单位要与各成员单位签订医疗集团协议，建立有利于服务协同、利益共享、责任共担，共同发展等的工作制度；（附佐证材料）□ 4.制定医疗集团章程并已组织实施，明确牵头单位和成员单位功能定位，完善组织管理和协作制度，形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制，注重于为患者提供连续性诊疗服务；（附佐证材料）□ 5.医疗集团的牵头单位与成员单位，建成服务、利益、责任、管理共同体，内部人才、技术、设备、信息等资源有效共享，基层服务能力提升，分级诊疗格局基本形成；（附佐证材料）医疗共同体（请在□划√）□组建期（满足1+2+3）□建设期（满足1+2+3+4,）□成效期（满足1+2+3+4+5）□ 1.一般在设镇、村的县（市、区）域内；□ 2.“1+X”的构建模式，1是以县综合医院、中医院、妇幼保健院等县级医院为牵头单位，X是乡镇卫生院、村卫生站等基层医疗卫生机构；□ 3.医疗共同体的牵头单位要与各成员单位签订医疗共同体协议，建立有利于县镇一体化管理的工作制度；（附佐证材料）□ 4.制定医疗共同体章程并已组织实施，明确县镇村三级医疗机构功能定位，完善组织管理和协作制度，形成县镇村三级医疗卫生机构分工协作机制，注重于构建三级联动的县域医疗服务体系；（附佐证材料）□ 5.医疗共同体的牵头单位与成员单位，建成服务、利益、责任、管理共同体，基本形成一体化管理的模式，基层医疗卫生资源利用效率和综合服务能力进一步提升，基本实现“小病不出镇，大病不出县”目标；（附佐证材料）专科联盟（请在□划√）□组建期（满足1+2+3）□建设期（满足1+2+3+4,）□成效期（满足1+2+3+4+5）□ 1.一般跨越多个区域；□ 2.“1+X”的构建模式，1是以1家专科技术能力强的医疗机构牵头，协同其他医疗机构相同专科技术力量，X是多家医疗机构；□ 3.专科联盟的牵头单位要与各成员单位签订专科联盟协议，建立有利于提升成员单位的专科疾病诊治水平的工作制度；（附佐证材料）□ 4.制定专科联盟章程并已组织实施，明确牵头单位以特色专科技术力量为支撑，通过专科共建、人员、技术等优质专科医疗资源共享和下沉，着重提升解决专科重大疾病救治的能力；（附佐证材料）□ 5.专科联盟的牵头单位与成员单位，以专科协作为纽带形成医联体，横向盘活专科资源，优质专科资源共享，纵向下沉专科优质医疗资源，使基层专科诊治更加精准化和高效化，专科重点疾病救治能力明显提升，基本达到“大病不出县”目标；（附佐证材料）远程医疗协作网（请在□划√）□组建期（满足1+2+3）□建设期（满足1+2+3+4,）□成效期（满足1+2+3+4+5）□ 1.一般面向基层、偏远和欠发达地区；□ 2.“1+X”的构建模式，1是以1家二级或三级为牵头医院，X是与多家基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远程医疗服务网络，；□ 3.远程医疗协作网的牵头单位与各成员单位签订远程医疗协作网协议，建立有利于开展远程医疗服务的工作制度；（附佐证材料）□ 4.制定远程医疗协作网章程并已组织实施，明确牵头单位向各成员单位提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，注重于解决边远贫困地区优质医疗资源稀缺问题；（附佐证材料）□ 5.远程医疗协作网的牵头单位与成员单位，建立起新型互联网诊疗、教学、培训一体的模式，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，切实解决基层优质医疗资源稀缺问题；（附佐证材料）- 2 - / 6- 2 -其他（请在□划√）□组建期（满足1+2+3）□建设期（满足1+2+3+4,）□成效期（满足1+2+3+4+5）□ 1.无法归类到以上四种医联体组织模式的，归类到其他类别。
广东省卫生健康委乙类大型医用设备配置许可表单
附件1乙类大型医用设备配置许可申请表设备名称申请单位（盖章）所在地级市填表人联系方式填报日期年月日- 1 -广东省卫生健康委员会制填表说明1.申请单位应当如实填报本表。
2.申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。
3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。
4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。
5.“经营性质”分为非营利性、营利性。
6.申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。
7.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。
8.申请单位是医疗机构的，“上一年门急诊人次”、“上一年住院人数”、“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年手术量”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“上一年总收入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据。
9.申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。
- 2 -10.“申请配置设备名称” 填写申请配置设备的中文和英文名称，“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途，“资金来源”填写财政资金和自筹资金数额等。
11.“可行性研究”论述申请配置设备的必要性和依据、申请配置设备的技术发展前景、技术先进性、产品可靠性、质量安全性、在临床和科研工作中的作用、项目投资分析、申请配置设备需要的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设、申请配置设备预期使用情况、社会效益和经济效益分析等。
可另附页。
12.“申请单位功能定位”按照申请单位所承担的医疗、科研、教学等任务实际情况填写，一般分为：一是提供所在省域内常见病、多发病诊疗，体检等基本医疗服务；二是提供省域内急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，人才培养；三是区域医疗中心，提供跨省域疑难危重症诊疗和专科医疗服务，承担人才培养、医学科研等任务和技术支撑，带动区域医疗服务发展和整体水平提升；四是国家医学中心，承担全国层面疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基础医学研究、相关疾病诊疗标准制定、相关专业技术研发等；五是社会办医疗机构等。
广东省乙类大型医用设备配置或更新申请表
广东省乙类大型医用设备配置或更新申请表广东省乙类大型医用设备配置或更新申请表申请单位：单位法人代表：申请设备名称：申请日期：年月日广东省卫生厅编制- 1 -填表说明1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表。
2.申请表的一、二、三、四、五由申请医疗机构填写。
⑴医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的第一名称规范填写。
⑵医院业务数据信息以上一年度为准。
“所有制形式”分为全民、集体、民营、中合外资4类。
⑶申请配置（更新）主要理由及主要用途：指医、教、研需求的情况，在哪些临床学科中、可发挥作用。
填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见，设备的使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。
⑷拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。
⑸可行性论证报告按照附件4格式要求书写。
⑹专家论证意见由专家组填写，专家组的组成和专家论证会由省卫生厅组织。
⑺本表一式5份，由医疗机构、医疗机构所在地卫生行政部门、地级以上市卫生行政部门各存1份，省卫生厅存2份。
- 2 -- 3 -- 4 -申请增配X线电子计算机断层扫描装置(CT) : 年门急诊量：年手术人数：原台CT 年检查量：万人次例例单机每日使用量：例年出院人数：人次申请增配医用磁共振成像设备(MRI) : 年门急诊量：年手术人数：原台MRI 年检查量：万人次例例单机每日使用量：例年出院人数：人次申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机(DSA) : 年门急诊量：年手术人数：原台DSA 年检查量：万人次例例单机每日使用量：例年出院人数：人次申请增配医用电子直线加速器(LA) : 年门急诊量：年手术人数：原台LA 万人次例年治疗病人数量：例年出院人数：人次申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪(SPECT) : 年门急诊量：年手术人数：原台SPECT 万人次例年检查量：人次年心脏检查量：人次年出院人数：人次。
广东省普通高等医学院校非直属附属医院设置申请表
申请单位名称（盖章）：申请日期：年月日
学校名称
联系部门、电话
学校情况
在校生
总数
(人)
医学类专业
学生数
(人)
相关医学类专业学生数
(人)
本科医学生数
(人)
现有直属附属医院总数
(所)
现有非直属附属医院总数
(所)
现有直属附属医院核定床位总数
(张)
现有非直属附属医院核定床位总数
年月日（盖章）
备注
(人)
现有附属医院核定床位累计总数与本科医学生比例
拟设置非直属附属医院
情况
医院名称
联系部门、电话
医院等级
核定床位数
(张)
何年何月评为教学医院
近3年接收本科以上层次毕业实习生数
(人)
拟设附属医院称谓
大学（医学院）附属医院
县区级卫生行政ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ门意见
年月日（盖章）
地市级卫生行政部门意见
年月日（盖章）
省普通高等医学院校临床教学基地管理领导小组意见
电白区医疗机构设置审批办理（流程、材料、地点、费用、条件）
电⽩区医疗机构设置审批办理（流程、材料、地点、费⽤、条件）⼀、办理条件1.满⾜下列全部条件的，予以许可：医疗机构不分类别、所有制形式、⾪属关系、服务对象，其设置必须符合当地《医疗机构设置规划》医疗机构基本标准。
2.不予许可的情形：1）不能提供满⾜投资总额的资信证明。
2）投资总额不能满⾜各项预算开⽀。
3）医疗机构选址不合理。
4）污⽔、污物、粪便处理⽅案不合理。
5）正在服刑或者不具有完全民事⾏为能⼒的个⼈。
6）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务⼈员。
7）不能独⽴承担民事责任的单位。
8）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务⼈员。
9）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表⼈或者主要负责⼈。
10）省、⾃治区、直辖市政府卫⽣⾏政部门规定的其他情形。
有前款第2、3、4、5、6项所列情形之⼀者，不得充任医疗机构的法定代表⼈或者主要负责⼈。
11）不符合当地《医疗机构设置规划》。
12）设置⼈不符合规定的条件。
13）发⽣⼆级以上医疗事故未满五年的医务⼈员。
⼆、办理材料设置申请书⽂字清晰填写。
设置医疗机构可⾏性研究报告申请设置门诊部、诊所、卫⽣所、医务室、卫⽣保健所、卫⽣站、村卫⽣室(所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可⾏性研究报告内容。
选址报告和建筑设计平⾯图选址报告包括以下内容：(⼀）选址的依据；(⼆）选址所在地区的环境和公⽤设施情况；(三）选址与周围托幼机构、中⼩学校、⾷品⽣产经营单位布局的关系；(四）占地和建筑⾯积。
三、办理流程⽹上办理流程本事项⽹上办理流程如下：1.申请。
申请⼈登录⼴东省⽹上办事⼤厅茂名市电⽩区分厅提出申请，上传电⼦材料。
2.受理。
接收受理⼈员对材料进⾏预审，在2个⼯作⽇之内提出预审意见，作出受理决定。
申请⼈符合申请资格，且材料齐全、格式规范、符合法定形式的，预受理，出具电⼦版《预受理回执》；申请⼈不符合申请资格或材料不齐全、不符合法定形式的，接件受理⼈员不予受理，出具《不予受理通知书》。
广东省城镇医疗机构分类核定申报审批表
广东省城镇医疗机构分类核定申报审批表
设置单位（人）：（章）
医疗机构名称：
经营性质：医疗机构
申报日期：年月日
广东省卫生厅制
填表说明
一、政府设置的二级医院由所在地县区卫生局、财政局签署初审意见，报市卫生局，会同市财政局签署核定意见。
报省卫生厅、省财政厅备案。
现有非政府设置的不满100床位的医疗机构参照本条办理，但不需会市财政局。
二、政府设置的三级医院由所在地市卫生局、财政局签署初审意见，报省卫生厅，会省财政厅签署核定意见。
现有非政府设置的100床位以上的医疗机构参照本条办理，但不需会省财政厅。
三、乡镇卫生院由乡镇政府签署意见后，由县区卫生局会县区财政局签署核定意见，并报市卫生局、财政局备案。
四、现有工业及其他部门，企事业单位、社会团体等设置的各类医疗机构须由其上级主管部门（单位）首先签署意见。
五、现有医疗机构须在相应栏目填写登记号和盖医疗机构公章。
六、有“□”的请直接在选项前的“□”内划“√”表示选取该项内容。
七、数字应以右对齐方式填写在“□”内。
八、本表一式四份。
核定完毕后，一份退回医疗机构，一份送该医疗机构的上级主管部门（单位），一份在登记注
册的卫生行政部门存档，一份报上一级卫生行政部门备案。
中山东区医疗机构设置审批办理（流程、材料、地点、费用、条件）
中⼭东区医疗机构设置审批办理（流程、材料、地点、费⽤、条件）⼀、办理条件1、设置必须符合《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条列实施细则》、《中⼭市卫⽣事业发展规划》、《中⼭市医疗机构设置规划》和各镇区医疗机构设置规划。
2、设置诊所的个⼈，必须同时具备以下条件：（1）经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》；（2）取得《医师执业证书》或者医师职称后，从事五年以上同⼀专业的临床⼯作。
⼆、办理材料⽂字清晰填写。
包括以下内容：（1）申请单位名称、基本情况及法定代表⼈基本情况（姓名、年龄、专业履历、⾝份证号码）；（2）所在地区的⼈⼝、经济和社会发展等概况；（3）所在地区⼈群健康状况和疾病流⾏以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务⽅式、时间、诊疗科⽬和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、⼈员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（9）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污⽔、污物、粪便处理⽅案；（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下⽔道、消防设施情况；（12）资⾦来源、投资⽅式、投资总额、注册资⾦（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；（14）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
包括以下内容：（1）选址所在地区的环境和公⽤设施情况；（2）选址与周围托幼机构、中⼩学校、⾷品⽣产经营单位布局的关系；（3）占地和建筑⾯积；（4）医疗机构选址⽅位图、建筑设计平⾯图；交复印件。
验原件，交复印件。
单位设置需提供，验原件，交复印件。
个⼈设置需提供，验原件，交复印件。
由两个以上法⼈或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两⼈以上合伙申请设置医疗机构的，需提供，验原件，交复印件。
申请个⼈诊所的需提供，验原件，交复印件。
验原件，交复印件。
委托⼈、被委托⼈签名或盖章委托办理的提交。
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学生用房
总面积平方米，其中宿舍：平方米，值班室：平方米
条
图书情况
总藏书册，其中专业图书册，阅览室：平方米
件
电教设备情况
电视机台，摄(录)像机台，投影机(仪)台
教学模具情况
护理模型具，复苏模型具，录音录像带(片)盒
医院
意见
年月日(盖章)
市
卫
生
局意见
年月日(盖章)
高院
等校
医意
学见
年月日(盖章)
省理
教办
学公
基室
地意
管见年月日(盖ຫໍສະໝຸດ )备注广东省普通高等医学院校附属医院、教学医院
毕业实习证明
同学系大学(医学院)系毕业实习生，于年月——年月在我院科毕业实习，经考试(考核)，成绩合格。
特此证明。
医院(盖章)
二00年月日
广东省普通高等医学院校附属医院设置审批表
申报单位
联系部门、电话
医院名称
联系部门、电话
医院等级
何年何月评为教学医院
拟设附属医院称谓
大学(医学院)第附属医院
附
床位情况
总数：其中内科：外科：妇产科：儿科：
属
医师情况
总数：其中本科以上人，大专人，正副高人
医
教学用房
总面积平方米，其中课室：平方米，示教室平方米