颅脑损伤的手术适应症和手术时机的选择
不同手术时机治疗重型颅脑损伤脑疝瞳孔散大的临床分析
例 ， 挫 伤 合 并 脑 内 血 肿 １例 ， 膜 外 血 肿 ５ ， 纯 脑 挫 裂 脑 ２ 硬 例 单 伤 ７ 。 手 术 时 间 分 为 治 疗 组 ３ 例 （ 病 到 手 术 时 间 ＜６ ） 例 按 ２ 发 ｈ 和
对 照 组 ３ 例 （ 病 到 手 术 时 间 ＞６ ， 组 年 龄 、 别 、 伤 ２ 发 ｈ） ２ 性 受 原 因 、 情 程 度 ￣ Ｇ Ｓ 分 差 异 无 统 计 学 意 义（ ０ ０ ）具 有 可 病 ｎＣ 评 ．５ ，
行。 治疗 方法 ： 保持 呼吸 道 通畅 ， 维持血 液 循环 。 中观察 意识 、 孔 途 瞳 的变化 ， 入院后及 时查头颅 Ｃ 、 Ｔ 必要 辅助检 查 ， 请相关科 室 会 诊 ， 理 处
早期功能锻炼， 促进全身恢复。 防止延迟或畸形愈合， 降低致残率。 国外
有研究证 实 ， 脑外伤患者 的血清 中存有加速成骨细 胞有丝分裂的成分 ， 该成分属何物 尚无定论 ， 可能与转化生 长因子 ， 纤维细胞生长 因子或 成 胰岛素样生长 因子有关 。 早期手 术治疗也有利 于尽早行高压氧 、 物理 疗 法等神 经 、 肢体功 能的恢 复期治 疗 ， 减轻肢 体功能 障碍 ， 提高患 者生存 质量 ， 因而 是非 常 必要 的 。 同时 及时 手术 不应过 分 强调其 中线 、 脑室 、 脑池 是否 明显 受压偏
盛固 一 ． ２ Ｎ２ ０ Ｏ． １２ ０
临床 医学
不 同手 术时机 治疗重型颅 脑损伤脑疝 瞳孔散大 的临床分析
陈 国坚 卢智 肖仁 威 张 名 文 李 奕秋 ５３０ ） １０ ０ （ 东省 英德 市人 民医 院神经 外 科 广东 英德 广
【 摘要 】 目的 探讨 不 ｐ手 术时机 治疗重 型 颅脑损 伤 脑疝 瞳孔散 大 的 临床 效 果 。 法 将 ６ 例 重型 颅脑损 伤 脑 疝瞳孔散 大 病例按 手 － ］ 方 ４ 术 时间随机 平分 为２ ， 疗组在 发病 到手术 时 间＜６进行 治疗 ， 照组在 发病 到手术 时问＞６ 进行 治疗 。 果 治疗组 的残疾串 与死 组 治 ｈ 对 ｈ 结 亡率 都 明显少 于对 照组（ ＞ｏ ０ ）治疗组 可 以明显 降低 患者 电解 质紊 乱 、 聃 ．５。 感染 、 肾功 能不 全和 心律 失常 的发 生率 ， 肝 与对 照组 相比 差异 显著（ ＜０ ０）结论 重型 颅脑损 伤脑 疝瞳孔 散 大患者救 治关键 是 争取 时间进行 手术 治 疗， 强术 后护理 ， 而挽 救 更 多 危 肭 ．５。 加 从 重 患者 的生命 ， 高其 生存质 量 。 提 Ｉ 关键 词 】 型颅脑 损 伤 双 倜 瞳孔 散大 手术 时机 重 【 图分类号 ］６ １ １ 中 Ｒ ５ ． 【 献标 识 码 ｌ 文 Ａ 【 章 编 号 ｌ ４ ０ ４ （ ０ ０ （） ０ ３ －０ 文 ｌ ７ － ７ ２２ １ ）８ａ－ ０ ８ １ ６ ０
颅脑损伤最佳手术时机分析
颅脑损伤最佳手术时机分析张建辉【期刊名称】《河北医科大学学报》【年(卷),期】2013(034)006【总页数】2页(P729-730)【关键词】颅脑损伤;外科手术;时间【作者】张建辉【作者单位】河北省石家庄市第三医院神经外科,河北,石家庄,050000【正文语种】中文【中图分类】R651.15例患者的临床资料并对患者进行随访，现报告如下。
1.1 一般资料：选择2011年1月—2012年2月我科收治的颅脑损伤患者188例，男性106例，女性82例，年龄15～72岁，平均41.6岁，均经头颅CT检查确诊。
其中车祸伤92例，高处坠落损伤76例，碰撞损伤、暴力击伤等20例；头颅CT检查硬膜外血肿66例，两侧脑挫裂伤并急性硬膜下血肿54例，一侧脑挫裂伤并脑内血肿32例，双侧对冲性脑挫裂伤12例，外伤性蛛网膜下腔出血24例。
按手术时间分为早期手术组104例和晚期手术组84例。
2组性别、年龄、受伤原因、病情发展程度和格拉斯哥昏迷评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 手术时机：2组常规给予吸氧、脱水降低颅压、抗生素防治感染及纠正水电解质平衡紊乱等综合性治疗。
早期手术组在6h内（＜6h）进行开颅手术，晚期手术组在6～12h内进行开颅手术。
1.3 统计学方法：应用SPSS13.0软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。
P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 疗效比较：早期手术组患者的基本痊愈率、总有效率明显高于晚期手术组（P＜0.01），病死率也明显低于晚期手术组（P＜0.01），见表1。
2.2 并发症比较：早期手术组可以明显降低患者电解质紊乱、感染、肝功能不全、心律失常和消化道出血等症状的发生率，与晚期手术组相比差异有统计学意义（χ2=13.674，P＜0.05），见表2。
3.1 6h内行开颅是手术最佳时机：患者颅脑损伤后，血肿和周围脑组织水肿构成了对脑组织的压迫，因为脑内压的升高，造成大脑移位，脑疝随之形成［1-2］。
老年颅脑外伤患者不同时机手术治疗的临床效果观察_0
老年颅脑外伤患者不同时机手术治疗的临床效果观察目的观察老年颅脑外伤患者不同时机手术治疗的临床效果。
方法资料选取本院2012年2月～2014年2月收治的老年颅脑外伤患者共86例，随机分为研究与对照组，研究组43例，昏迷前行清创或开颅血肿清除手术治疗，对照组43例，昏迷后行清创或开颅血肿清除手术治疗，观察治疗后的颅内压变化情况及并发症的发病情况。
结果研究组患者手术治疗7d后颅内压降至（14.45±2.71）mmHg，住院期间出现6例并发症（13.95%），两项指标水平均显著优于对照组（P＜0.05）。
结论老年颅脑外伤患者在意识清醒或轻度昏迷时进行手术治疗效果最佳，具有临床应用与研究价值。
标签：老年颅脑外伤；不同时机；手术治疗颅脑外伤是指的头部受外部强大暴力冲击导致的损伤，由于头皮内血管丰富，结缔组织致密，因此受伤后极易出血，造成感染，甚至导致患者昏迷或休克；另外，患者年龄大，对各种外伤应急反应差，易造成脑组织挫裂伤出血，形成颅内血肿，危及生命。
为提升颅脑外伤手术治疗的效果，应重视手术时机的选择[1]。
本研究对不同时机手术治疗老年颅脑外伤患者的临床效果进行观察，现将结果报告如下：1资料与方法1.1一般资料资料选取本院2012年2月～2014年2月收治的老年颅脑外伤患者共86例，按照随机数字表法分为研究组与对照组。
研究组43例，男女比例23：20，年龄65～75岁，平均（68.24±3.51）岁；对照组43例，男女比例21：22，年龄66～76岁，平均（69.48±4.26）岁。
致伤原因：车辆撞击致伤34例（39.53%），钝器击打致伤28例（32.55%），高处坠落致伤15例（17.44%），跌倒致伤9例（10.47%）；病史：糖尿病26例（30.23%），高血压37例（43.02%），冠心病8例（9.30%），其它基础性疾病19例（22.09%）。
两组年龄、性别、致伤原因、病史等基线资料无明显差异（P>0.05），具可比性。
不同手术时机治疗重型颅脑损伤临床效果观察
重型颅脑损伤患者 １ １ ， ０例 以上患者 均伴有双 侧瞳孔散 大。将 以
上患者分为两组 ， 观察组 和对照组 。其 中观察组 ５ ， ２ ５例 男 ９例 ， 女２ ， ６例 年龄 １ ７ ， ７～ ７岁 平均 （２ １４ ． ） ， ４ ． － ７ 岁 其中入 院时双侧 瞳 － ６ 孔散大共 ３ 例 ， 院后 双侧瞳 孔散大共 ２ １ 入 ４例 ； 伤类型 ： 损 脑挫 裂
【 要 】 目的 探 讨不 同手术 时机对 重型颅脑损 伤的临床效果 。方法 摘
给 予标 准大骨瓣减压手 术。结果
脑损伤 患者 ｌ０例 ， ｌ 分为观察组和对 照组 。观 察纽患者从发病到手 术时 间小于 ６ｈ 。对 照组从 发病到 手术 时间大于 ６ｈ 。两组 患者均 观 察组患者预后 评定 良好 率显 著 高于对照组 ， 异有统计 学意 义（ 差 Ｐ＜００ ） 观 察组 电解质紊乱 、 ．５ ；
伤类型等方面 比较 ， 差异无统计学意义 ， 具有可比性 。
１２ 方法 ． 观察组患者从 发病 到手术时间小于 ６ｈ 对照组从 发 ；
高于对照组 ， 异有 统计学意义（ ００ ） 差 Ｐ＜ ．５ 。见表 １ 。
２ ２ 两组患者并 发症 发生 情 况 比较 ．
２ ６例 ， ４ ． ％ ； 染 １ 占 ７３ 感 ０例 ， １． ％ ； 肾 功能 不全 ７例 ， 占 ８２ 肝 占
ｔ ａ ｎ ｏ ｄｙ ｙ ｔ ｅ． ｏ ａ １９ １ （ ）６ ５— ３ ． ｒ ｔ ｔ ｆ ｒ —ｅｅｓ ｔｓＣ ｍｅ ，９９，８ ６ ：２ ６ ２ ｅ ｍｅ ａ
［］ ３ 张梅 ， 陈家祺 ， 划祖 国． 干眼 症 的诊 断． 国 实用 眼科 杂 志 ， 中
２ ０ １ （ １ ：６ ６ ８ ０ ０，８ １ ） ６ ４— ６ ．
神经外科手术在脑外伤恢复中的作用
脑外伤可导致严重的神经系统功能障碍，甚至危及生命。患 者可能出现长期昏迷、瘫痪、失语等严重后遗症，给家庭和 社会带来沉重负担。
02
神经外科手术概述
手术定义与分类
定义
神经外科手术是针对神经系统疾病的 外科治疗手段，通过手术干预，修复 或改善神经系统结构和功能。
分类
神经外科手术可分为开颅手术和微创 手术两大类。开颅手术包括颅骨切开 、颅内血肿清除等；微创手术则包括 神经内镜手术、立体定向手术等。
与药物治疗比较
药物治疗主要通过药物调节生理功能、缓解病痛，而 神经外科手术则是通过物理手段直接干预病变组织，
具有更直接的治疗效果。
药物治疗通常适用于病情较轻、无需手术治疗的患者 ，而神经外科手术则适用于病情较重、需要紧急处理
或手术治疗的患者。
药物治疗的副作用相对较小，但可能需要长期服药， 而神经外科手术虽然有一定的风险，但一旦成功，往
06
并发症预防与处理措施
常见并发症类型及原因
感染
由于手术创伤、植入物或免疫系统抑制 等原因，患者易发生感染，如脑膜炎、
颅内脓肿等。
脑水肿
手术创伤、炎症反应等因素可引起脑 水肿，导致颅内压升高，影响患者恢
复。
脑出血
手术后血管损伤或高血压等因素可能 导致脑出血，严重威胁患者生命。
癫痫发作
脑外伤后患者可能出现癫痫发作，与 脑部瘢痕、异常放电等因素有关。
根据患者术前术后的神经功能状况，评估 手术对神经功能的影响。
影响因素分析
损伤程度
脑外伤的严重程度直接影响手 术效果，损伤越重，手术效果
越差。
手术时机
手术时机的选择对手术效果至 关重要，过早或过晚的手术都 可能影响手术效果。
神经外科诊疗指南--颅脑损伤
第二章颅脑损伤第一节一般原则和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故；自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火器伤、以及各种顿、利器对头部的伤害。
常与身体其他部位的损伤合并存在。
一、急诊脑外伤病人接诊处置监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志瞳孔等重点体征变化，询问病情，确定GCS评分及分型。
全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤，及时行头颅CT检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。
根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。
二、救治原则抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑疝，止血，预防感染，复合伤的治疗。
三、各种类型的急诊手术头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。
四、综合治疗如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗菌素，水电解质平衡，全身营养与能量支持。
五、危重病人抢救及监护六、康复治疗预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，锻炼神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。
第二节头皮损伤诊疗常规一、头皮血肿头皮血肿多因头部顿器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
【诊断】（一）临床表现1．局部肿块皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。
帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。
骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。
2．休克或贫血帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。
（二）辅助检查1．实验室检查1）血常规化验了解机体对创伤的反应状况,有无继发感染。
2）血红蛋白下降表明出血严重。
2．影像学检查1）头颅X线平片,包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。
2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。
【治疗】（一）非手术治疗较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收。
采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。
第三讲 颅脑损伤的诊断与处置
① 轻型 ：３ １ ； 中型 ： １ ； １～ ５分 ② ９ ２分 ③重 型 ：－ ６ ８分 ； 特 ④
重 型 ：－ 分 。 ３５ ２ 处理 程序 见图 １ ．
１ 颅脑损伤伤员 ｌ
ｆ 头部包扎＋ 生命指征＋ 查体ｆ
——二二二二工二二二二＿
３１ 手 术 时机 ．． ２
疝 的伤员 ， 根据我们统计 的一组数据 表明 ： 结果满意组 （ 良好组
和 中 残 组 ） 均 手 术 前 时 间 为 （３ ．２ ．８ ｍｎ 结 果 欠 佳 组 平 １９２ ±２１ ） ｉ，
（ 重残 组 、植 物 状 态生 存 组 和 死亡 组 ）平 均 手术 前 时 间 为
内对伤员全力抢救 ， 不放弃抢救 ， 治疗效果仍然满意 。 其 既提 倡
颅 脑 损 伤后 “ 金 １ 时 ” 又 提 倡 颅 脑 损 伤 后 “ 银 ２小 时 ” 黄 小 ， 白 。
同时也发现各组平均手术前 时间的数值变化较大 ， 存在较 大的 个体差异。 临床工作 中， 在 我们发现 ３ 例伤员 ， 尽管单侧 瞳孑 散 Ｌ
（９ ．５±２ ９ｍｉ． 认 为 ： 果 在 脑 疝 发 生 后 的 １０ｍｉ ２１ ９ ． ） ｎ因此 ０ 如 ４ ｎ以
１１ 目前 国内公认的分类标准是 ： ．
①轻型 ： 一般指脑震荡 。
内解 除脑疝 ，伤 者的预后可 能会很好 ；如果 在脑 疝发生后 的 １０ｍ ｎ以外 ， ４ ｉ 甚至超过 ３０ｍｎ解 除脑 疝 ， 者的预后可 能极 ０ ｉ 伤
对于颅脑损伤 ， 其重点在 于分类 。其 实颅脑损伤的分类也
是诊断 ， 诊断正确 ， 治疗 才能进行 。以下讲 的分类方法 ， 没有照
重型颅脑损伤
急性脑内血肿和脑挫裂伤的手术指征：
对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应；（2）GCS评分6－8分，额颞顶叶挫裂伤体积>20ml，中线移位>5mm，伴或不伴基底池受压；（3）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶占位>50ml；
十五、重型颅脑损伤阿片受体拮抗剂应用
临床应用： 2000年前，国内外尚无纳络酮治疗急性重度颅脑损伤的确切报告；2000年6月由北京天坛医院王忠诚院士牵头全国十八所医院对530例中重度颅脑损伤进行随机双盲前瞻性临床对照实验。 具体方法： 0.9％生理盐水500ml稀释0.3mg/kg纳络酮静滴泵入维持24小时，三天后改用4.5mg/d×7天。重型颅脑损伤长期昏迷的纳络酮用量4－5mg/d。具体疗程根据意识恢复情况而定。 治疗结果： 纳络酮组病死率12.5％，安慰剂组病死率17.3％，随访17个月纳络酮组的GCS评分、语言运动功能和生活质量明显优于对照组。
2
十四、亚低温技术的临床应用
国际上将低温划分为轻度低温(33 -35℃)；中度低温(28-32 ℃)；深度低温(17-27 ℃)；超深低温(2-16 ℃)。我国学者将轻中度低温称之为亚低温(35-28 ℃)。并通过试验和临床证明：亚低温可减轻颅脑损伤后脑损害程度，而且可以促进神经功能恢复。
试验研究，国内江基尧教授对实验性颅脑损伤动物实施亚低温治疗，其死亡率为9％，而正常脑温下，动物死亡率为37.5％。
十五、重型颅脑损伤阿片受体拮抗剂应用
机理： 通常β－内啡肽广泛存在垂体、丘脑下部、海马回、杏仁核、脑干及血浆和脑积液中，当这些含有β－内啡肽的神经组织受损时， β－内啡肽释放增多。伤情越重越明显。进一步的临床和实验研究证实β－内啡肽和强啡肽参与了颅脑损伤后继发性神经功能损害，大剂量的β－内啡肽与中枢神经系统阿片受体结合导致脑灌注压降低，呼吸循环抑制，并使继发性脑损害加重脑缺血时间延长。纳络酮是一种人工合成的非特异性阿片受体拮抗剂形成有效的阻断急性颅脑损伤后阿片肽造成的继发性脑损伤。
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颅脑损伤的手术适应症和手术时机的选择
手术治疗是颅脑损伤综合治疗中的一项重要措施。
重型颅脑损伤，约1/3病例需要手术治疗，并且在有些状况下，手术是唯一挽救生命的有效方法。
对危重病人，手术时机最关重要，有的患者需争分夺秒地尽早手术。
有的患者需动态观察。
提倡颅脑损伤手术运用微侵袭手术原则，做到准确，简捷，安全，有效。
围手术期，注意呼吸与循环复苏，纠正缺氧和低血压，降低颅内压，维持生命体征相对稳定，注意有无严重器官疾病及严重合并伤。
手术选择合适的麻醉方式。
保证呼吸通畅，避免躁动，以减轻颅内淤血。
需要输血，输液保证，尤其是合并伤与休克时，一定要使血压回升至正常水平。
手术的目的不仅为病人存活，而且希望取得良好的生存质量。
紧急手术指针
伤情手术方式
（1）颅内血肿，引起脑受压，脑疝危象，开颅，血肿清除或兼作减压术CT脑中线移位超过5mm,一侧或两侧瞳孔
扩大
（2）开放性颅脑损伤，特别是伤道大出血颅脑伤道清创术，止血修复或同时有颅内血肿，脑受压
（3）开放性脑损伤，大量脑膨出同上
（4）穿透性脑损伤，脑室伤，大量脑脊液外漏颅脑清创术，修复硬脑膜，脑室
外引流数日，CSF压力维持在正常
水平
（5）上矢状窦，横窦破裂（直接伤，骨片刺破），开颅，清创，静脉窦裂口修补或搭形成颅内血肿桥术接通大静脉
（6）急性硬膜下积液或积气，急性脑受压，脑疝钻孔开颅，引流出积液，积气（7）脑挫裂伤（广泛或局限），脑水肿或合并脑内开颅，减压术，切除挫碎失活血肿，引起脑受压，脑疝组织，清除血肿
（8）弥漫性脑损伤（脑轴索损伤，脑肿胀）引起开颅，两侧额颞部减压术脑受压，脑疝，保守治疗无效
（9）颅底骨折或直接伤，海绵窦段颈内动脉损伤，介入神经外科动脉裂口栓塞术大量动脉性鼻出血动脉瘤扎术
（10）外伤性颅内动脉损伤，出血或假性动脉瘤形成开颅探查血肿清除术，动脉瘤夹闭
或结扎
择期手术指针
（1）颅内血肿30ml以上，有脑受压趋向，CT 暂行非手术治疗，可行开颅血肿清脑中线移位小于5mm 除术，形成慢性血肿可行引流手术（2）颅骨凹陷性骨折，凹入大于5mm，局部有开颅探查，凹陷骨折整复，清创，脑挫裂伤或有小出血止血
（3）外伤性脑脊液鼻漏，耳漏，保守治疗3周以上开颅修补或颅外径路漏口修补术不愈或时愈时发，或合并脑膜炎
（4）外伤性脑积水脑室腹腔分流术或其他分流术（5）开放性颅脑损伤，伤口延迟不愈清创术。