瓣膜病的手术时机选择
心脏瓣膜病的瓣膜置换治疗
ｖｌ ６ ． ｈｒ ｅ ４ｃｓ ｗｔ ｐｓｏｅａｏ ｍ ｌａｏ １ ．％ ） ａｄ１ ｓｓ ｅｔ ３ ８ ％ ）ｎｅｒ ｒ ｒ． ｌｐｔｎ ｗ ｒ ｏ ａｅ ５ Ｔｅ ｖ ｅｗ ｒ ｅ ｉ ｏｔ ｐｒｔｎｃ ｐｃｔｎ（７９ ， ｎ ６ｃ ｅ ａ ｅ７ ｓ ￣ ｈ ｉ ｏ ｉ ｉ ａ ｄ ｈ（ ．６ ｉ ｌ ｓ ｇ ｙ Ａｌ ａｅｔ ｅ ｌ ａｙ ｕ ｅ ｉ ｓ ｅｆ－
凝治疗是获得 良好手术效果 的必要 因素 。 ［ 关键词 】 心脏瓣膜疾 病； 心脏瓣膜 ， 人工； 心脏瓣膜假体植入
［ 中图分类号】 Ｒ ５ ６５
［ 文献标 识码 】 Ａ
Ｖａｖ ｅ ｌｃ ｍｅ ｔＩ ｌｅ ｒ ｐ ａ ｅ ｎ ｔｏ ｅ ｒ ａａ ｕ ａ ｆｈ ａ ｔｖ ｌｖ ｌｒ￣ｑａ ｅ ｅ ｓ
・ 论
著ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心 脏 瓣 膜病 的瓣 膜 置 换治 疗
郭德 和 ， 育宁 ， 韩 陆相扬
［ 要】 目的 总结心脏瓣膜病 的人工瓣膜 置换手 术治疗 经验 。方 法 对人 工瓣膜 置换 手术治疗 的 ４４例 摘 １
病人结果进行 回顾分析 。结果 ４４例 中风湿性瓣膜病 ３９例 、 １ ４ 退行性瓣膜病 ２ 例 、 １ 先天性瓣膜病 １ ， ３例 以及感染 性心 内膜炎 ３ 例 。共行主动脉瓣膜置换 （ Ｖ ）４ ， １ Ａ Ｒ ９ 例 二尖瓣 置换 （ －）５ ￣ｖ ２５例 ， ｎ 双瓣置换 （ Ｖ ６ 例 。４４例手术 Ｄ Ｒ）５ １
并 发症 ７ （７ ９ 。围术期 死亡 １ （ ．６ 。随访 ４个月 一１ 年 ， ４例 １ ．％） ６例 ３ ８ ％） Ｏ 远期死亡 １ 例 （ ．２ ， ２ ３０ ％）余各 例均能从事 正常生活和工作 。结论 适 当地 选择手术时机 、 充分 的术前 准备 、 良好 的手术技 巧和 围术 期处理 及恰 当的术后抗
重症心脏瓣膜病的外科处理
主动脉瓣置换采用主动脉根部斜切 口。在置换二尖
瓣 时除了 ｌ ６例 因瓣 环 小 而 全 部 切 除 二 尖 瓣 瓣 叶
外， 其余二尖瓣置换时均将近交界处的主要腱索连 同小部分瓣膜组织保 留， 并分别缝合于两交界处靠 近小瓣 一侧 ， 其余大部分瓣膜予 以切除 ， 留全部 保
小瓣 及瓣 下结构 。全组 二尖瓣 置换 术 （ Ｒ）ｌ ， ＭＶ ４ 例 主动脉瓣 置换 术 （ ＶＲ）４例 ， 尖瓣及 主动 脉瓣双 Ａ ｌ 二 瓣 膜置 换术 （ Ｖ ９ Ｄ Ｒ）３例 ； 同期施行 左 房血栓 清除术
变者予冠状动脉旁路移植术 ｌ 例 。置入瓣膜 ２ ７ 例 为生物瓣 ， 其余均为机械瓣 。术 中尽可能缩短主动
脉 阻断 时 间 ，本 组 升 主 动 脉 阻断 时 间 ：单 瓣 置 换 ３ ５ ｉ， 瓣 置换 ５ ０～ ０ｍｎ 双 ０—１０ｒｎ 复跳 后 适 当延 １ ｉ； ａ 长并行辅 助循 环时 间 ， 不少 于阻 断时间 的 １ 。 ／ ２
本组病例 １７ 心脏 自动复跳 ，１ 电击复 １例 ３例
主 垦
丝 查
生 旦 ！ 箜丝鲞箜 旦 塑
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Hale Waihona Puke ！ 竺！ ！ ： ： 丝！！
・ ７・ ３
【 关键词 】 心脏瓣膜病 ； 心脏外科手术 ； 体外循环
重症 心脏瓣膜 病 的瓣膜 损害可 导致严 重 的血 流
６ ｇ ３ 。合并 中重度 三尖瓣 关闭不 全 ４ ０ｍｍＨ 者 ６例 ８
动力学障碍 ，外科手术是惟一有效的方法 。我院
２０ ０３年 ３月至 ２０ ０ ８年 ５月为 １８例 重症 心脏瓣 膜 ４ 病患者 施行瓣 膜置换 术 ，占同期 瓣膜 手术 的 ４ ．％ ２ ４ （４／４ ） 由于重视 围手术 期各 个环 节 ， 取综 合 １８３９ 。 采 处理措施 ， 取得 了较好 效果 ， 现总结报道 如下 。
巨大左心室心脏瓣膜病围术期治疗进展
巨大左心室心脏瓣膜病围术期治疗进展作者：陈波来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第11期【摘要】巨人左心室心脏瓣膜病于术风险人，病死率及并发症发生率高，心脏瓣膜置换术是治疗该病的有效于段。
要取得较好的术后治疗效果，围术期的治疗是至关重要的。
完善的术前准各、于术时机的选择、术后心肺支持及并发症的防治为越来越多的临床医师所重视，成为于术成功的关键。
【关键词】巨人左心室；心脏瓣膜病；围术期治疗【中图分类号】R654 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0090—011基本概念重症二尖瓣和（或）主动脉瓣关闭不全患者一晚期常合并巨大左心室，其主要指标是左心室舒张末期内径（ LVEDD）70 mm，左心室收缩末期内径（LVESD），50 mm，左心室射血分数展至巨大左心室，常常提示左心室心肌己经出现明显的甚至不可逆的病理损害，是影响瓣膜置换手术疗效的主要高危因素之一。
心脏瓣膜病合并巨大左心室的手术病死率仍然较高。
2术前准备文献报道多采用洋地黄类药物强心，咪嚓类及吠塞米利尿，硝普钠及硝酸酷类扩血管，多巴胺或多巴酚丁胺辅助心功能，极化液（ GIK）增加心肌细胞能量储备，并对治疗心肌缺血/再灌注损伤产生正效应。
此外，还应积极纠正水电解质紊乱，给子白蛋白、血浆、氨基酸、脂肪乳及加强肠道营养，改善肺、肝、肾功能，嘱患者一绝对卧床体息，减轻心脏负担，待全身情况及心功能改善再行手术为佳。
3手术时机的选择巨大左心室心脏瓣膜病患者一，应及时手术治疗。
李先华等及Carabello认为，LVEDD ，80 mm或LVESD ， 65 mm者术后并发症发生率及病死率明显高十LVEDD < 80 mm及LVESD < 65 mm者一，应尽早手术。
对心功能明显受损患者，还需要大量临床案例研究。
有文献报道称，对十感染性心内膜炎心脏瓣膜病，应及早进行外科手术治疗。
4术后处理4.1常规处理4.1.1药物支持巨大左心室心脏瓣膜病患者术后药物支持对患者术后的支持和康复起着至关重要的作用。
联合瓣膜病合并巨大左室的瓣膜替换术
联合瓣膜病合并巨大左室的瓣膜替换术于伟勇;张宝仁;梅举;郝家骅;朱家麟;孙道华;黄盛东【期刊名称】《上海医学》【年(卷),期】2000(23)10【摘要】目的评价联合瓣膜病合并巨大左室病人瓣膜替换术的疗效。
方法 1 990年 1月至 1 998年 6月间共 5 9例联合瓣膜病变合并巨大左室病人行二尖瓣与主动脉瓣双瓣替换术 ,其中保留二尖瓣全或后瓣下结构2 1例 ,行三尖瓣成形术42例 ,左房折叠术 1 1例。
结果术后早期并发症 2 5例 ,占 42 .37% ;早期死亡9例 ,占1 5 .2 5 % ,晚期死亡 4例 ,占 2 .6 7%。
影响手术早期疗效的主要因素是术前重度左室扩大 ,收缩末直径(ESD)≥6 .0cm和舒张末直径(EDD)≥ 8.0cm ;严重左室收缩功能下降 ,射血分数(EF)≤ 40 %和短轴缩短率(FS)≤2 5 % ;围术期室颤和术后严重低心排以及多脏器功能衰竭 ;影响远期疗效的主要因素是室颤和术前严重左室扩大伴收缩功能下降。
结论提高这类病人手术早期和远期疗效的关键是选择合适的手术时机、围术期和术后随访期妥善处理上述高危因素。
【总页数】4页(P599-602)【关键词】联合瓣膜病;巨大左心室;心脏瓣膜替换术【作者】于伟勇;张宝仁;梅举;郝家骅;朱家麟;孙道华;黄盛东【作者单位】第二军医大学长海医院胸心外科【正文语种】中文【中图分类】R654.205【相关文献】1.合并巨大左室重症风湿性瓣膜病的换瓣治疗 [J], 吴颖猛;姜海明2.重症风心瓣膜病合并巨大左室的外科治疗经验 [J], 曹炜;石开虎;龚文辉;张飞;吴君旭;徐盛松;宣海洋;赵旭东3.合并巨大左室的重症风湿性瓣膜病的外科治疗 [J], 李军;杨康;杨军民;王明荣;曾会昌4.主动脉瓣病变合并巨大左室患者瓣膜替换术的围术期处理 [J], 于伟勇;张宝仁;梅举;朱家麟;郝家骅;孙道华;邹良健;徐志云5.合并巨大左室的重症心脏瓣膜病患者的外科治疗 [J], 王佳祥;徐成阳;冯德广;谢周良;程兆云;因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
心脏瓣膜关闭不全该何时手术
“ 外 功 能 。 这 种 机 械 性 的 瓣 膜 狭 窄 和 关 黏 液 样 变 性 、 感 染 性 心 内 膜 炎 、 说 ，我 现 在 决 心 很 大 ，即 使 是 有 闭 不 全 是 不 能 通 过 药 物 治 疗 来 恢 复
伤 、 动 脉 夹 层 人 工 瓣 膜 破 裂 、 直 主 强
门 ， 家 门 ｍ 现 开 不 开 、 不 上 或 关 尖 瓣 关 闭 不 全 和 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 当 关
不 严 的 情 况 时 ， 必 须 经 过 修 理 或 更 两 种 。二 尖 瓣 关 闭 不 全 的 内 科 常 见 换 ， 能 恢 复 门 的 功 能 ； 样 ， 论 病 因 有 风 心 病 二 尖 瓣 脱 垂 、冠 心 病 才 同 不 什 么 原 因 只 要 造 成 心 脏 瓣 膜 机 械 性
膜恢 复关 闭的功 能 。 一方 面 ， 膜 另 瓣
心 的 病 变 仍 将 继 续 发 展 ， 经 过 一 段 时 病 手 术 心 存 恐 惧 ，往 往 错 过 了最 佳 分 的 患 Ｎ－ 功 能 都 可 以恢 复 ，手
间后或 因为用 力 ， 因为情绪 激动 ， 或 又 会 出 现 新 的 不 平 衡 并 再 次 出 现 临 床 症 状 。瓣 膜 病 变 严 重 到 一 定 的程
为治疗 瓣膜病 的常用 方法 。
间 ，甚 至 部 分 患 者 心 功 能 不 能 完
恢 复正 常 。 此 ， 者 应树 立有病 因 患
度 时 ， 须 经 过 手 术 治 疗 ， 能 恢 复 必 才
瓣 膜 的 功 能 ，也 只 有 当瓣 膜 的 功 能
一
手 术 时 机 ， 出现 严 重 后 果 ， 当 一 后 可 以 做 许 多 手 术 前 不 能 做 的 并 相 部 分人 因此发 生猝 死 。 笔 者 近 期 遇 到这 样 一 个 病 例 ： 情 ， 得 良好 的 生 活 质 量 。 果 心 月 获 如
慢性严重二尖瓣反流患者的手术时机选择
Ｃ ｒｉｌｇ ｅ ｉ ，２ ０ ， （） —４ ． ａｄ ｏｙｉ Ｒ ｖｅ ｏ ｎ ｗ ０ １ ３：Ｉ７ １３ ９ ３
寄 殳
左心室和左房重 构 ， 并最终 引起左 心
室 收 缩 功 能 的损 害 。 重 的 未 纠 正 的 严 ＭＲ 临 床 上 引 起 高 的 病 死 率 和 患病 在 病 死 率
增 加 。在 决 定 手 术 时 机 时 ，必 须 要
｜多 资 料 显 示 ， 轻 度 的风 湿 － 午 患 性 考虑发 生猝死 的危险性
二 尖 瓣 反 流 （ ）是 一 种 常 见 许多关 ｆＭＲ自然病 程的研 究， ＭＲ － 其结 １ 年 中发生死亡或接受 了手 术治疗 。 ０
的瓣膜性 心脏病 ， 主要表现 为血流 由
果差异 很大 这些研究结果 的不一致 由此可 见手术 治疗 对于上述 ＭＲ患者
左 心室 反 向 射 入 左 心 房 。 性 、 重 性 ，源 于 它 们的 研究 对象 是 小 规模 可能是 不可 避免的 。 慢 严
患病 率
而患严重 ＭＲ的 率 。即 使 无 症 状 ，患 严 重 ＭＲ的 患 者 ＭＲ患者预后较 好 ，
一。 也应接受手术 治疗以避免左心功能衰 患 者 病 死 率 较 高 对 未 接 受 手 术 慢性 、严 重 ＭＲ患 者 的 患 病 率 也 ｆ 竭 、心房纤 颤 和 室性 心律 失 常的 发 治疗 、临床症状 明显的 ＭＲ患者 晚期 年 ｏｅ ｎ等 观察 了一 组初始 无 生。以降低病 死率 。 外科手术 的时机 生存 率的评估结果差 异很大 ，５ 生 很 高 Ｒ ｓ ７ ５％ 。 ０ 生 存 率 甚 １年 取 决 于 ＭＲ进 展 的后 果 与 手 术 可 能 带 存 率 为 ２ ％ 一 ０ ０ａ 来 的 益 处 之 间 的 对 比 。 科 手 术 的效 至 可高 达 ６ ％ 外 症 状 的 严 重 Ｍ 患 者 后发 现 ， 均 每 Ｒ 平
心脏瓣膜病的护理
心脏瓣膜病一、概述心脏瓣膜病（valvular heart disease）是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的结构异常，即粘连、增厚、变硬、挛缩等，从而引起瓣膜口狭窄或关闭不全，导致血流动力学改变。
瓣膜开放使血流向前流动，瓣膜关闭则可防止血液返流。
瓣膜狭窄，使心腔压力负荷增加；瓣膜关闭不全，使心腔容量负荷增加。
这些血流动力学改变可导致心房或心室结构改变及功能失常，最终出现心力衰竭、心律失常等临床表现。
病变可累及一个瓣膜，也可累及两个以上瓣膜，后者称多瓣膜病。
二、分类根据病变部位和功能的异常，心脏瓣膜病可分为：二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄，肺动脉瓣病变，联合瓣膜病等。
三、病因临床上最常见的瓣膜病为风湿热所致的风湿性心瓣膜病。
其次可见于动脉硬化及老年性退行性变所致的瓣膜钙化、增厚。
感染性心内膜炎、先天性畸形亦能见到，最常累及的瓣膜为二尖瓣•，其次为主动脉瓣•，三尖瓣较少被累及，而肺动脉瓣病变极少见。
四、治疗要点内科治疗包括预防风湿复发和感染性心内膜炎，针对并发症治疗。
介入和外科治疗包括经皮球囊瓣膜成形术和人工瓣膜置换术等。
五、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单”，评估家族史，有无风湿热及反复链球菌咽峡炎或扁桃体炎等病史，近期有无呼吸道感染、风湿活动、心律失常、妊娠及使病情加重等其他诱发因素。
（二）主诉资料及评估1.呼吸困难、咳嗽、咯血，痰中带血或血痰，咳粉红色泡沫痰，夜间阵发性呼吸困难。
2.声音嘶哑。
3.食欲减退、腹胀、恶心等消化道淤血症状。
4.胸痛等心绞痛表现。
（三）查体资料及评估1.重度狭窄者常呈“二尖瓣面容”，口唇及双颔发纳。
2.心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤。
3.周围血管征常见，包括随心脏搏动的点头征、颈动脉和楼动脉叩击水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。
心脏瓣膜病尽量手术修补——访江苏省人民医院心脏大血管外科主任医师、教授邵永丰
专家访谈心脏瓣膜病尽量手术修补——访江苏省人民医院心脏大血管外科主任医师、教授邵永丰李靖○瓣膜病缘何多数要手术得了瓣膜病，多数情况医生会建议手术修补或“换瓣”。
对此，患者多不理解，为什么一定要手术呢?保守治疗行不行？对我们询问的这个问题，邵教授介绍说：心脏有四个瓣膜，即主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣，它们像四扇单向活动的阀门。
正常情况下，阀门开放时会开的非常通畅，血流会毫无阻碍的通过这些门；关闭时会关的十分严密，不能让血流倒流回去。
正是在瓣膜这种严密的作用下，心脏内的血液才能按照一定方向流动，维持人体正常的血液循环。
但“门”用的久了，可能会发生病变，即瓣膜病。
瓣膜的病变有两种，一种是狭窄，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄。
狭窄时这些“门”开放不能完全打开，血液流过不通畅；另一种表现为关闭不严，会引起血液返流，如二尖瓣关闭不全。
不管是狭窄还是关闭不全，瓣膜的这些病变都会逐渐加重，慢慢的导致心肺等全身重要脏器功能进行性损害，严重者可发生顽固性心力衰竭、心源性肝硬化和全身恶病质等。
此外，心瓣膜病变严重者还会并发心房纤颤和左心房血栓形成，病人会有发生脑栓塞或其他器官栓塞的危险。
一般来说，轻度的瓣膜病变是不需要手术的，用些药物可以缓解症状，不过吃药并不能阻断病情的发展。
现实中，由于心脏瓣膜病早期症状多不明显，患者无法及时察觉，所以一般发现病情时，往往起病已10年以上，此时瓣膜功能受损达一定程度，仅仅靠吃药已黔驴技穷了。
因此，发现有心脏瓣膜病，大多数情况下需要手术来修复或更换瓣膜，才能从根本上解决问题。
邵教授接着说：临床常见一些患者对手术有很大的恐惧心理，一直拖着不愿意做。
其实，随着医疗技术的发展，心脏瓣膜病手术成功率已经非常高了，手术修补或替换是治疗心脏瓣膜病最成熟和效果最肯定的技术。
此外，医保也为进口瓣膜承担了大部分费用，患者的经济压力也越来越小。
可即便如此，国内很多患者就是不敢接受手术，只要还有一口气，不危及生命就不愿意手术。
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Indications for Aortic Valve Replacement in pts with AS
Class IIb
3. AVR may be considered in pts undergoing CABG who have mild AS when there is evidence, such as moderate to severe valve calcification, that progression may be rapid. (LOE: C)
2. AVR is indicated for patients with severe AS undergoing CABG (LOE: C)
3. AVR is indicated for patients with severe AS undergoing surgery on the aorta or other heart valves. (LOE: C)
4. AVR is recommended for patients with severe AS and LV systolic dysfunction (EF 0.50). (LOE: C)
Class IIa • AVR is reasonable for pts with moderate AS undergoing
Yes
Equivocal
No
Normal
Exercise test
Symptoms ↓BP
Less than 0.50
LV ejection fraction
Normal
Yes
Class Ⅰ Class Ⅰ Class Ⅱb Class Ⅰ Class Ⅱb
Aortic Valve Replacement Preoperative coronary angiography
Severe Aortic Stenosis
Vmax greater than 4 m/s AVA less than 1.0 cቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2
Mean gradient ＞ 40 mmHg
Undergoing CABG or other heart surgery?
Symptoms?
Re- evaluation
2. AVR may be considered for adults with severe asymptomatic AS if there is a high likelihood of rapid progression (age, calcification, and CAD) or if surgery might be delayed at the time of symptom onset. (LOE: C)
瓣膜病的手术时机选择
Fighting CVD
Indications for Aortic Valve Replacement in pts with AS
Class I 1. AVR is indicated for symptomatic patients with severe
AS (LOE: B)
2. AVR is indicated for asymptomatic pts with chronic severe AR and LV systolic dysfunction (EF 0.50) at rest. (LOE:B)
3. AVR is indicated for pts with chronic severe AR while undergoing CABG or surgery on the aorta or other heart valves. (LOE: C)
CABG or surgery on the aorta or other heart valves (LOE: B)
Indications for Aortic Valve Replacement in pts with AS
Class IIb
1. AVR may be considered for asymptomatic pts with severe AS and abnormal response to exercise (e.g., development of symptoms or asymptomatic hypotension). (LOE: C)
Indications for Aortic Valve Replacement in pts with AR
Class I 1. AVR is indicated for symptomatic pts with severe AR
irrespective of LV systolic function. (LOE: B)
Indications for Aortic Valve Replacement in pts with AS
Class III
• AVR is not useful for the prevention of sudden death in asymptomatic patients with AS who have none of the findings listed under the class IIa/IIb recommendations. (LOE: B)
Severe valve calcification, rapid progression, and/or expected delays in surgery
No
Clinical follow-up, patient education, risk factor
modification, annual echo