颈椎疾病评定表
颈椎健康评估
颈椎健康评估颈椎健康评估表一、个人基本信息1. 姓名：_______________________2. 性别：_______________________3. 年龄：_______________________4. 身高：_______________________5. 体重：_______________________6. 职业：_______________________7. 联系电话：_______________________二、身体状况评估1. 您是否有以下颈椎相关症状？（请针对每个选项选择“是”或“否”）a. 颈部疼痛：是 / 否b. 颈部僵硬：是 / 否c. 头痛：是 / 否d. 手臂疼痛或麻木：是 / 否e. 四肢乏力：是 / 否f. 颈部活动范围受限：是 / 否g. 其他，请注明：____________________________________2. 您每天坐姿或站姿的时间大约是多少小时？_________________________3. 您是否经常使用电脑、手机或平板电脑？（请在相应的选项前打勾）a. 电脑使用：□ 从不□ 偶尔□ 经常□ 长时间b. 手机使用：□ 从不□ 偶尔□ 经常□ 长时间c. 平板电脑使用：□ 从不□ 偶尔□ 经常□ 长时间4. 您是否经常进行以下活动？（请在相应的选项前打勾）a. 开车：□ 从不□ 偶尔□ 经常□ 长时间b. 抬重物品：□ 从不□ 偶尔□ 经常□ 长时间c. 运动或健身：□ 从不□ 偶尔□ 经常□ 长时间d. 其他，请注明：____________________________________5. 您是否有以下不良生活习惯？（请在相应的选项前打勾）a. 坐姿不良：□ 是□ 否b. 枕头选择不当：□ 是□ 否c. 睡眠质量不佳：□ 是□ 否d. 姿势不正确：□ 是□ 否e. 其他，请注明：____________________________________三、医疗史调查1. 您是否曾接受过颈椎相关的手术或治疗？（请在相应的选项前打勾）a. 手术：□ 是□ 否b. 物理治疗：□ 是□ 否c. 药物治疗：□ 是□ 否d. 其他，请注明：____________________________________2. 您是否有以下疾病或健康问题？（请在相应的选项前打勾）a. 颈椎病变：□ 是□ 否b. 椎间盘突出：□ 是□ 否c. 颈椎退行性改变：□ 是□ 否d. 颈椎骨质增生：□ 是□ 否e. 其他，请注明：____________________________________四、辅助检查请填写相关辅助检查结果（如有）：1. 颈部X射线片结果：_______________________________________五、健康建议根据您的个人情况和评估结果，以下是我们的一些建议：1. 改善坐姿和站姿，保持正确的身体姿势。
颈椎病患者脊髓功能状态评定(40分法)
评分指标
分 范围
值
无使用功能
0
勉强握食品进餐，不能系扣、写 2
字
ⅠA.左上肢(8 分)
能持勺子进餐，勉强系扣、写字 4
能持筷、系扣，但不灵活，不能 6
做精细动作
Ⅰ.上肢运动功能(左右分查，共
正常
8
16 分)
无使用功能
0
勉强握食品进餐，不能系扣、写 2
字
ⅠB.右上肢(8 分)
能持勺子进餐，勉强系扣、写字 4
能持筷、系扣，但不灵活，不能 6
做精细动作
正常
8
不能坐
0
Ⅱ.下肢运动功能(左右不分，共 12 分)
能坐不能立
2
能立不能走
4
扶双拐或搀扶勉强行走
6
扶单拐或扶梯上下楼
8
能独立行走，但感无力或跛行步 10
态
正常
12
ⅢA.上肢(2
有麻痛感或痛觉障碍
0
Ⅲ.四肢感觉(上下肢分查，共 4 分)
正常
2
分)
ⅢB.下肢(2
有麻痛感或痛觉障碍
0
分)
ห้องสมุดไป่ตู้
正常
2
有束带感
0
Ⅵ.束带感觉(躯干部，共 2 分)
正常
2
大小便失禁或潴留
0
Ⅴ.括约肌功能(共 6 分)
大小便困难或其它障碍
3
总分：
正常
6
术前总分 术后总分
计算
计算结果: 根据总分将残疾等级分为四级： 1 级：0～10 分，完全不能实现日常生活活动； 2 级：11～20 分，基本不能实现日常生活活动； 3 级：21～30 分，部分实现日常生活活动； 4 级：31～40 分，基本实现日常生活活动。
颈椎病常用康复评定量表(相关知识)
关节活动度（ROM）左侧部位检查项目正常值（度）右侧末期中期初期初期中期末期主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动肩屈曲～180伸展～50内收～45外展～180内旋～70外旋～90肘屈曲～150伸展～0前臂旋前～90旋后～90腕掌曲～90背伸～70桡偏～25尺偏～55颈前屈～45后伸～45旋转～60侧屈～45躯干屈曲～80伸展～25旋转～45侧屈～35髋屈曲～125伸展～15内收～30外展～45内旋～45外旋～45膝屈曲～150伸展～0踝背屈～20跖屈～45内翻～35外翻～20简式疼痛问卷表（MPQ）（一）疼痛分级指数（PRI）无痛轻痛中痛极痛1．跳痛 0 1 2 32．射穿样痛 0 1 2 33．戳穿样痛 0 1 2 34．锐痛 0 1 2 35．箍紧样痛 0 1 2 36．咬痛 0 1 2 3 7．烧灼痛 0 1 2 38．酸痛 0 1 2 39．沉重痛 0 1 2 310.触痛 0 1 2 311.劈开样痛 0 1 2 3以上11项相加,得疼痛感觉方面总分(S)12. 耗竭样 0 1 2 313. 受病困样 0 1 2 314. 害怕样 0 1 2 315. 受惩罚样 0 1 2 3以上4项相加,得疼痛情感方面总分(A)从上两项相加(S+A)的疼痛总分(T)（1～11为疼痛的感觉方面；12～15为疼痛的情感方面)选词数NWC: （二）目测类比疼痛评分法(VAS)长100cm,定某一点得1～100中的某一分无痛 +------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+极痛（三）现在疼痛状况(PPI)0 无痛1 轻痛2 难受3 苦难4 可怕5 极痛S A T VAS PPI 总分第一次第二次第三次肌张力·PROM评定量表R检查部位检查项目正常ROM L肌张力PROM 肌张力PROM 前中后前中后前中后前中后颈前屈0°~45°后伸0°~45°左右旋转0°~60°左右侧屈0°~45°躯干前屈0°~80°后伸0°~25°左右旋转0°~45°左右侧屈0°~35°肩前屈0°~180°后伸0°~50°外展0°~180°内收0°~45°内旋0°~70°外旋0°~90°肘屈曲0°~150°伸展0°腕背屈0°~70°掌屈0°~90°桡偏0°~25°尺偏0°~55°拇指MP屈曲0°~60°MP伸展0°~10°DIP屈曲0°~80°DIP伸展0°~10°外展0°~70°内收对掌四指MP屈曲0°~90°DIP屈曲0°~90°PIP屈曲0°~120°髋前屈0°~125°后伸0°~15°外展0°~45°内收0°~30°内旋0°~45°外旋0°~45°膝屈曲0°~150°伸展0°踝背屈0°~20°跖屈0°~45°内翻0°~45°外翻0°~45°趾屈曲伸展Ashworth分级评定标准：0级=无肌张力1级=肌张力略微增加，在PROM的后1/4时呈现阻力1+级=肌张力轻度增加，在PROM的1/2时呈现阻力2级=肌张力较明显地增加，在PROM的前1/4时呈现阻力3级=肌张力严重增高，被动运动困难4级=僵直；受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动关节活动度的记录方法：1.解剖学立位时的肢位定为0°2.测量记录显示开始位至终止位之间的范围。
颈椎病常用康复评定量表
关节活动度（ROM）简式疼痛问卷表（MPQ）（一）疼痛分级指数（PRI）无痛轻痛中痛极痛1．跳痛 0 1 2 32．射穿样痛 0 1 2 33．戳穿样痛 0 1 2 34．锐痛 0 1 2 35．箍紧样痛 0 1 2 36．咬痛 0 1 2 3 7．烧灼痛 0 1 2 38．酸痛 0 1 2 39．沉重痛 0 1 2 310.触痛 0 1 2 311.劈开样痛 0 1 2 3以上11项相加,得疼痛感觉方面总分(S)12. 耗竭样 0 1 2 313. 受病困样 0 1 2 314. 害怕样 0 1 2 315. 受惩罚样 0 1 2 3以上4项相加,得疼痛情感方面总分(A)从上两项相加(S+A)的疼痛总分(T)（1～11为疼痛的感觉方面；12～15为疼痛的情感方面)选词数NWC: （二）目测类比疼痛评分法(VAS)长100cm,定某一点得1～100中的某一分无痛 +------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+极痛（三）现在疼痛状况(PPI)0 无痛1 轻痛2 难受3 苦难4 可怕5 极痛肌张力·PROM评定量表注明：前、中、后分别代表第一、第二、第三次评定的时间第一次评定时间：年月日；第二次评定时间：年月日；第三次评定时间：年月日；简式Fugl-Meyer运动功能评定法注：<50:严重运动障碍；50—84分：明显运动障碍；85—95分：中度运动障碍；96—99分：轻度运动障碍日常生活活动（ADL）Barthel指数评分标准ADL能力缺陷程度：0~20分：极严重功能缺陷；25~45分：严重功能缺陷；50~70分：中度功能缺陷；75~90分：轻度功能缺陷；100分：自理ADL自理程度：0~35分：基本完全辅助；35~80分：轮椅生活部分辅助；80分：轮椅自理水平；80~100分：ADL大部分自理；100分：ADL完全自理肌力评定量表5级能抗重力，抗充分阻力运动（全范围运动）；4级能抗重力，抗充分阻力运动（全范围运动）能抗重力，抗中等阻力运动；3级能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力运动；2级在减重状态下能作关节全范围运动（或抗重力作部分范围运动）；1级有轻微肌肉收缩，但不能引起关节运动；0级无可测知的肌收缩。
颈椎病的康复评定
宜昌市中心人民医院康复医学科
颈椎病的康复功能评定量表
姓名性别年龄科别床号住院号
颈椎活动度的评定
颈椎病患者V AS疼痛视觉评定
部位：
疼痛程度（0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10分）□0分无痛□1~3分轻微痛□4~6分比较痛□7~9分非常痛□10分剧痛
颈椎病患者颈、肩部及上肢肌力检查评定
注：6级肌力分级标准
0级：无可测知的肌肉收缩；
1级：有轻微的收缩，不能引起关节活动；
2级：在减重状态下能做全范围的关节活动；
3级：能抗重力做全范围的关节活动，不能抗阻力；
4级：能抗重力和一定的阻力的关节活动；
5级：能抗重力和充分的阻力的关节活动。
颈椎病临床评价量表
本颈椎病临床评价量表引自四川大学华西医院王晓红。
颈椎疾患治疗成绩评分表
常有严重疼痛1分5级5分
常有难以忍受的疼痛很严重0分4级4分
（2）上肢痛和/或麻木3级3分
无4分2级2分
偶有轻度疼痛和/或麻木3分1级1分
常有轻度疼痛和/或麻木2分0级0分
常有严重疼痛和/或麻木1分（7）霍夫曼征
常有难以忍受的疼痛和/或麻木0分阴性1分
（3）头痛、头晕阳性0分
成都市新都区人民医院康复科
颈椎病治疗成绩评分表
姓名：性别：年龄：职业：住院号：就诊日期：年月日
通讯地址：电话：病程：年月日
主诉：头痛/头晕颈、肩、背部疼痛/颈僵不适于上肢疼痛/麻木负重/外伤剧烈活动
1、自觉症状(最高分10分)
（1）颈、肩、背部疼痛（5）感觉障碍
无2分
无4分轻度1分
偶有疼痛3分明显0分
MRI：椎间盘(膨出突出脱出)
位置：C2-C3 C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-T1
总评分29分
治疗前评分分评定者年月日
治疗中评分分评定者年月日
治疗后评分分评定者年月日
无2分3、日常生活动作(最高分6分)
轻度1分（1）颈活动
明显0分容易2分
2、临床检查(最高分13分)困难1分
（1）压痛非常困难0分
无2分（2）上肢负重(持重物或上举)
轻度1分容易2分
明显0分困难1分
（2）压顶和/或椎间孔挤压试验非常困难0分
阴性1分（3）睡觉翻身
阳性0分容易2分
（3）臂丛牵拉试验困难1分
阴性1分非常困难0分
阳性0分4、NPRS评定
（4）颈过伸试验治疗前：0 10
阴性1分治疗中：0 10
阳性0分治疗后：0 10
5、影像学诊断：日期片号
Meckenzie颈椎评估
Meckenzie治疗颈椎病的评估表
姓名性别年龄职业住院号
CT/MRI
诊断神经根型、脊髓型、颈型（节段C3-4、C4-5、C5-6、C6-7、C7-8）
评定
压痛区：
感觉障碍区：
肌肉萎缩：
Meckenzie分型
颈椎移位1：C5~7水平中央或对称性疼痛，肩胛或肩痛少见，无畸形。
颈椎移位2：C5~7水平中央或对称性疼痛，肩胛、肩或上肢疼痛可有可无，颈椎后凸畸形。
颈椎移位3：C5~7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩或上肢疼痛可有可无，无畸形。
颈椎移位4：C5~7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩或上肢疼痛可有可无，急性斜颈畸形。
颈椎移位5：C5~7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛和肩的疼痛可有可无，上肢症状至肘关节以下，无畸形。
颈椎移位6：C5~7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛和肩的疼痛可有可无，上肢症状至肘关节以下，颈椎后凸畸形或急性斜颈畸形
颈椎移位7：C4-6水平对称或不对称性疼痛，颈前或前侧方疼痛可有可无，无畸形。
疼痛V AS评分
治疗前 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
治疗后 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
治疗方法
治疗师：
日期：。
颈椎病JOA评定表
JOA score颈椎病判定标准（100分法）
姓名:性别：年龄：住院号：
指标评分
运动功能（左右独立评价）
肩、肘功能（三角肌、肱二头肌肌力测定）：左右
MMT≦2(排除肘部疾病所致)00
MMT=3 2 2
MMT=4 3 3
MMT=5(耐久力不足，有脱力感) 4 4
MMT=5 5 5
手指功能：
吃饭时不能用匙、叉，不能系扣子0
吃饭时能用匙、叉，能系大扣子2
吃饭时能用匙、叉，不能用刀，勉强可用筷子，能系扣子，但不能解4
吃饭时可勉强用力，能用筷子，能系大扣子，但系T恤衫的扣子困难6
吃饭时能自由运用刀叉，能用筷子，但不灵活，能解或系大扣子，
能解或系T恤衫的扣子，但稍有些不灵活8
下肢功能：（下肢功能没有明显的左右差别，左右同分）
感觉消失0 0：（0-10%）
难以忍受的麻木，知道自己接触了东西、但不能识别其形状、质地，
麻木的难以入睡3 3：（20%-40%）
能识别所接触物品的形状、质地，但只能感觉出一半，有时要用药
物才能止住的疼痛，有麻木感5 5（50%-70%）
触觉基本正常，有轻微的痛觉钝性麻木8 8（80%-90%）
正常，无麻木，无疼痛10 10（100%）
膀胱功能：
不能自行排尿或尿失禁0
可勉强自行排尿，有时有尿不尽感，或需用尿布3
尿频，排尿时无尿线，有时有尿失禁，弄脏下装5
膨胀感正常，但排尿时需人：日期：
能站立，不能行走0
能扶着东西站立，能用步行器行走2
可用拐杖（单拐）行走，可上楼梯，不能单腿跳4
平地可不用拐杖行走，可上、下楼梯（下楼时需有扶手），单腿可站立6
颈椎病常用康复评定量表
关节活动度（ROM简式疼痛问卷表（MPQ（一）疼痛分级指数（PRI ）无痛轻痛中痛极痛1. 跳痛 0 12 32. 射穿样痛 0 1 2 33. 戳穿样痛 01 2 34. 锐痛 0 12 35. 箍紧样痛 012 36. 咬痛 0 1 2 37. 烧灼痛 0 1 238. 酸痛 0 1 2 39. 沉重痛 0 1 2 310. 触痛 012311.劈开样痛0 1 23以上11项相加，得疼痛感觉方面总分(S)12. 耗竭样 0 1 2313. 受病困样 0 1214. 害怕样 0 1 2 315受惩罚样0 12以上4项相加，得疼痛情感方面总分（A ） 从上两项相加（S+A ）的疼痛总分（T ）（1〜11为疼痛的感觉方面；12〜15为疼痛的情感方面）选词数NWC:（二） 目测类比疼痛评分法 （VAS ）长100cm,定某一点得1〜100中的某一分无痛 + ----- + ---- + ---- +----- + ----- + ---- + ---- + ---- + ---- + ----- + 极痛（三） 现在疼痛状况（PPI ）0 无痛 1 轻痛 2 难受 3 苦难 4 可怕 5极痛从（一）（二）（三）三项总计分为:肌张力• PROM评定量表注明：前、中、后分别代表第一、第二、第三次评定的时间第一次评定时间:月日;第二次评定时间:月日;第三次评定时:月日;简式Fugl-Meyer运动功能评定法注：＜50:严重运动障碍；50—84分：明显运动障碍；85—95分：中度运动障碍；96—99 分：轻度运动障碍日常生活活动（ADL）Barthel 指数评分标准A D L能力缺陷程度：0~20分：极严重功能缺陷；25~45分：严重功能缺陷；50~70分：中度功能缺陷；75~90 分:轻度功能缺陷；100分：自理ADL自理程度：0~35分：基本完全辅助；35~80分：轮椅生活部分辅助；80分：轮椅自理水平；80~100分：ADL大部分自理；100分：ADL完全自理肌力评定量表5级能抗重力，抗充分阻力运动（全范围运动）；4级能抗重力，抗充分阻力运动（全范围运动）能抗重力，抗中等阻力运动；3级能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力运动；2级在减重状态下能作关节全范围运动（或抗重力作部分范围运动）；1级有轻微肌肉收缩,但不能引起关节运动；0级无可测知的肌收缩。
颈椎病评定表
姓名 性别年龄职业床号 电话
主诉：
入院日期 年 月 日 出院日期年 月 日
1.症状
治疗前
手术后
治疗后
出院后
4 腱反射
治疗前
手术后
治疗后
出院后
1 颈、肩部的疼痛与不适
正常
2 上肢痛与麻木
减弱或消失
3 手指疼痛与5头痛
1 正常
6是否有踩棉感
2不能持续
其它
治疗后: 无痛0 10剧痛
备注：有无禁忌症
手术后：无痛0 10剧痛
出院后: 无痛0 10剧痛
相关疾病及注意事项
高血压 糖尿病 心脏病 传染病 其它
MRI/DR：检查日期 检查结果：颈椎骨质增生 颈椎滑脱 颈椎椎管狭窄椎间盘：膨出突出脱出
位置：寰枢椎：半脱位/旋转/侧摆C2—3 C3—4 C4—5 C5—6 C6—7 C7—T1分型：颈型颈椎病神经根型颈椎病椎动脉型脊髓型混合型小关节紊乱颈肩综合症其它
7其他
3 轻度障碍
2.体征
4 不能完成
1 椎间孔挤压试验
其它
臂丛牵拉试验
4. 手的功能
扣顶/压顶实验
1 正常
位置性眩晕实验
2 仅有无力、不适而无功能 障碍
托颈拔伸实验
3 有功能障碍
其它
其它
2 浅感觉
5.治疗处方：
正常
轻度障碍
明显障碍
其它
3 肌力
6.疼痛评分
评分
5 4 3 2 1 0
治疗前: 无痛 0 10剧痛
主管医师日期主管康复师日期综合评估：痊愈好转稍好转无效加重
治疗后回访：
客服：日期
医生或康复师处理意见：
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康复医学科腰椎疾病评定表
姓名： 性别： 年龄： 床位： 住院号： 入院时间： 年 月 日
1. 自觉症状（最高分9分）
分值 入院
出院
（2）感觉障碍
分值 入院 出院 （1）颈肩部疼痛与痛苦感
无 2分 正常 3分 轻度 1分 偶有轻度痛感
2分 明显 0分 常有轻度颈肩痛，或偶有严重颈肩痛 1分 （3） 运动功能
常有严重颈肩痛 0分 正常 （5级） 2分 （2）上肢疼痛和（或）麻木
轻度肌力减弱（4级）
1分
无
3分 重度肌力减弱（0～3级） 0分 偶有轻度上肢痛和（或）麻木
2分 （4） 腱反射
常有上肢疼痛和（或）麻木，或偶有严重上肢疼痛和（或）麻木
1分
正常 1分 常有上肢疼痛和（或）麻木 0分 减弱或消失 0分 （3）手指疼痛和（或）麻木
（2） 感觉障碍
2分 无
3分 无 1分 偶有轻度手指和（或）麻木
2分 轻度
0分 常有手指疼痛和（或）麻木，或偶有严重手指疼痛和（或）麻木
1分 3. 工作生活能力（最高分3
分）
常有手指疼痛和（或）麻木 0分 正常 1分 2. 临床检查 （最高分8分） 不能持续 0分 （1）椎间孔挤压试验
轻度障碍 阴性
3分 不能完成
0分 有颈肩疼痛而无颈椎运动受限
2分 4. 手的功能（最高分0分）
有上肢、手指疼痛而无颈椎运动受限或既有颈肩疼痛又有颈椎运动受限
1分 正常
0分 上肢、手指疼痛且有颈椎运动受限 0分 仅有无力、不适而无功能障碍
-1分
有功能障碍
-2分
评定总分（最高20分） 入院： 出院：
活动度 前屈（45） 后伸（45） 旋转（60） 侧屈（45）
VAS 评分 （10分） 入院： 出院：
入院 出院
评定医师：。