孕产妇死亡登记副卡
死亡信息核实补充制度
死亡信息核实补充制度一、死因登记信息报告和管理（一）信息收集1.报告对象发生在辖区内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。
2.报告单位和报告人（1）报告单位：各级医疗卫生机构均为死因信息报告的责任单位。
（2）报告人：1）各级各类医疗卫生机构医务人员均为死亡信息的报告人。
2）具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》。
3.死亡个案的填报（1）医疗卫生机构死亡个案凡在各级各类医疗机构发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。
不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。
（2）家庭或其他场所死亡个案在家中或其他场所死亡者，由所在地的村医（社区医生），将死亡信息定期报告至乡镇卫生院（社区卫生服务中心），乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的防保医生，根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，对其死因进行推断，填写《死亡医学证明书》。
（3）涉法死亡个案凡需公安司法部门介入的死亡个案，由公安司法部门判定死亡性质并出具死亡证明，辖区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责该地区地段预防保健工作的医生根据死亡证明填报《死亡医学证明书》。
4.报告内容（1）《死亡医学证明书》（见附表1）填写项目包括：1）一般项目：姓名、性别、民族、主要职业及工种、身份证号、户口地址、现住址、生前工作单位、出生日期和死亡日期、实足年龄、婚姻状况、文化程度、死亡地点、疾病最高诊断单位及诊断依据、可以联系的家属姓名及住址或工作单位、联系电话。
2）致死的主要疾病诊断：按照其导致死亡的顺序（直接死因、间接死因）分别填写在第Ⅰ部分，其他重要医学情况填写在第Ⅱ部分。
3）其他项目：住院号、医师签名、单位盖章、填报日期。
孕产妇死亡报告卡
编号：口口口口口口口口常住址 河北 省 石家庄 市 藁城 区县暂住址 省 市 区县分娩地点 口1、省（地、市）级医院 2、区县级医院计划内外： 口3、街道（乡镇）卫医院 4、村接生室 5、家中年龄 口口6、途中 7、其他死亡地点 口1、省（地、市）级医院 2、区县级医院3、街道（乡镇）卫医院4、村接生室5、家中6、途中7、其他3、2000—4000元4、4000—8000元 分娩方式 口 0、未娩 1、自然产 2、阴道手术 3、剖宫产 1、平原 2、山区 3、其他地区 新法接生 口1、是 2、否接生者 口1、医务人员 2、乡村医生 末次月经口分娩时间口口死亡时间口家庭年人均收入(元) 口民族 口 1、孕次 口口1、汉族 2、少数民族1、大专及以上2、高中或中专3、初中4、小学5、文盲 文化程度 口孕产次 口口孕产妇死亡报告卡姓名1、本地2、非本地1、计划内2、计划外 户口 口3、人工流产、引产次 5、8000元以上1、1000元以下2、1000—2000元 居住地区 口 2、产次 口口三个延误 口死亡病历摘要或调查小结填卡单位 填卡人 日期三个延误 口三个延误 口影响死亡的主要因素 口口 口口 口口1、就诊延误2、交通延误3、医疗机构延误市级医疗保健机构评审结果 口 1、可避免 2、不可避免 省级医疗保健机构评审结果 口 1、可避免 2、不可避免影响死亡的主要因素 口口 口口 口口1、就诊延误 2、交通延误 3、医疗机构延误 口口1、就诊延误 2、交通延误 3、医疗机构延误 区县级医疗保健机构评审结果 口 1、可避免 2、不可避免影响死亡的主要因素 口口 口口死因诊断依据 口1、尸检 2、病理3、临床 4、死后推断死因分类 口口致死的主要疾病诊断A B C。
死亡医学证明书及副卡
死亡医学证明书及副卡死亡医学证明书存根编号死者姓名编号居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号死者姓名性别 1男 2女 9不明居民死亡殡葬证死者姓名性别 1 男 2 女 9 不明如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕民族主要职业及工种身份证号码编号身份证编号户口所在地省市区(县) 街道(乡) 实足年龄民族性别 1男 2女 9不明实足年龄户口所在地生前常住地址第死亡原因一联死亡日期年月日家属姓名及联系处医生签字医疗单位盖章年月日生前常住地址省市区(县) 街道(乡) 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详生前工作单位出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄死亡地点1 医院病房2 急诊室3 家中4 赴医院途中5 外地及其它 9 不详可以联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位第致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状发病到死亡的时间间隔体征)二Ⅰ*(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况：联 (c)引起(b)的疾病或情况：(d)引起(c)的疾病或情况：Ⅱ* 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无病最高诊断单位： 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详死者生前上述疾病最高诊断依据：1 尸检2 病理3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详住院号医师签名医疗单位盖章填报日期年月日根本死亡原因： ICD编码：备注：身份证号码户口所在地生前常住地址死亡原因死亡日期年月日第家属姓名三及联系处联医生签字医疗单位盖章年月日派出所盖章年月日填报日期年月日第四联1死亡医学证明书背面样式：说明1.持此证到火葬场办理尸体说明此联由户口登记机关保存。
说明此联由出证机关保存。
2分娩死产报告卡
分娩死产报告卡
母亲姓名年龄周岁身份证号码：
父亲姓名年龄周岁联系电话：
孕次；产次；孕周：周死婴性别（14周以上填）：女男
现住地址：省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）村户口地址：省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）村妊娠终止时间：年月日时联系电话：
死产主要原因： __________________________
是否为转诊：□否□是如为转诊，转诊单位：_________________
报告单位（盖章）： ___________ 报告人：_______ 日期：年月日
分娩死产报告卡
母亲姓名年龄周岁身份证号码：
父亲姓名年龄周岁联系电话：
孕次；产次；孕周：周死婴性别（14周以上填）：女男
现住地址：省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）村户口地址：省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）村妊娠终止时间：年月日时联系电话：
死产主要原因： __________________________
是否为转诊：□否□是如为转诊，转诊单位：_________________
报告单位（盖章）： ___________ 报告人：_______ 日期：年月日。
死亡医学证明书样本_1
死亡医学证明书样本（文章一）：医院死亡证明样本（文章一）：医院死亡证明.doc111 死亡医学居民死亡医学证明书死亡医学证明书居民死亡殡葬证证明书存根省市区（县）街道（乡）编号：编号：编号：编号：icd编码：月日统计分类号：损伤中毒的外部原因：e编码：统计分类号：（以下由统计人员填写）根本死亡原因：年（文章二）：死亡证明模板死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所（盖章）年月------------------（年）公所户字号------------------ 死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明年月（文章三）：居民死亡医学证明书原版格式居民死亡医学证明书（文章二）：居民死亡证明书样本（文章一）：居民死亡医学证明书原版格式居民死亡医学证明书（文章二）：死亡证明模板死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所（盖章）年月------------------（年）公所户字号------------------ 死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明年月（文章三）：《居民死亡医学证明书》格式居民死亡医学证明书第一联出证单位保存居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存居民死亡医学证明书附件2：孕产妇死亡登记副卡（与居民死亡医学证明书同时填写）姓名死亡医学证明书编号常住址省市填卡单位填卡人日期5（文章四）：居民死亡证明书居民死亡医学证明书第一联出证单位书第三联居民死亡医学证明书第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第四联殡葬管理部门保存居民死亡医学证明书（文章五）：居民死亡医学证明书[1] 死亡医学证明书第一联：填写单位存根证明书存根编号no0542101 第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门区(县) 保存居民死亡医学证明户籍管理部门保存居民居民死亡医学居民死亡医学证明书编号no054101 以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。
死因登记报告管理制度
死因登记报告管理制度（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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居民死亡证明书样本
篇一:居民死亡医学证明书原版格式居民死亡医学证明书篇二:死亡证明模板死亡证明(存根)兹有原本辖区居民,性别,住址,身份证号码,于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人:派出所(盖章)年月------------------(年)公所户字号------------------死亡证明兹有原本辖区居民,性别,住址,身份证号码,于年月日死亡注销户口。
特此证明年月篇三:《居民死亡医学证明书》格式居民死亡医学证明书第一联出证单位保存居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书第二联出证单位定期送县区疾控中心,由疾控中心保存居民死亡医学证明书附件2:孕产妇死亡登记副卡(与居民死亡医学证明书同时填写)姓名死亡医学证明书编号常住址省市区(县)填卡单位填卡人日期5篇四:居民死亡证明书居民死亡医学证明书第一联出证单位保存居民死亡医学证明书第三联户籍管理部门保存居民死亡医学证明书第二联出证单位定期送县区疾控中心,由疾控中心保存第四联殡葬管理部门保存居民死亡医学证明书篇五:居民死亡医学证明书[1]居民死亡医学证明书第一联:填写单位存根居民死亡医学证明书存根编号no0542101第二联:填写单位加盖印章交给疾病控制部门居民死亡医学证明书编号 no054101以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。
卫生局、公安局、民政局印发(以下由统计人员填写)根本死亡原因: icd编码:统计分类号:损伤中毒的外部原因: b 编码:统计分类号:第三联:派出所存根居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号:no0542101调查记录第四联:殡仪馆存根填写说明1、主要职业及工种:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。
如:工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等;还可详细填写工种,如:车工、钳工、电工、纺织工等。
2、常住户口地址:应按户口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。
3、实足年龄:按照周岁填写。
如为婴儿,可填写实际存活的月、日、小时。
5死亡医学证明书的正确填写及死因调查和死因推断总结
... ... ... ... ... ... ... ..
... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ..
Ⅱ 促进死亡，但与导致死亡的疾病 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... .... ..
【例3-2】
Ⅰ(a) 尿毒症 N19 (b) 糖尿病 E14.9 (c) 胰岛素依赖 E10.9
【纠正】
Ⅰ(a) 胰岛素依赖型 糖尿病伴有 尿毒症 E10.2
时间间隔的填写问题_(1)
没有或忽略报告时间间隔，可能导致 编码错误。 应尽可能报告每个死因从发生到死亡 的大概时间间隔，以便于正确选择根本死 因并进行编码。
死亡病例网络直报系统－
死亡卡的正确填报
阿勒泰地区疾病预防控制中心 余华峰
以下儿童死亡副卡 • 死亡原因部分的填写要求
– 死亡原因定义及证明书 – 填报要求 – 常见错误分析
• 根本死因的确定和编码
– 编码规则 – 常见错误分析
（一）死 亡 报 告 卡
死亡卡的格式
死因诊断的填写问题_(6)
在一个顺序中涉及报告同一类疾病的两种诊断时 , 应优先报告更特异的诊断名称。
【例3-1】
Ⅰ(a) 脑出血 (b) 脑血管意外 I64
【纠正】
Ⅰ(a) 脑出血
I61.9
死因诊断的填写问题_(7)
在一个顺序中报告的两种或多种诊断及并发症， 如果能够合并成一个更特异的诊断名称，则应把诊断 合并后再填写。
年龄小于5岁，弹出儿童死亡登记副卡
死亡病例网络直报系统－
（三）死亡原因部分的填写
死亡原因
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（与居民死亡医学证明书同时填写）
姓名死亡医学证明书编号户籍住址省市区(县) 街道（乡镇）
填卡单位填卡人日期
发生在辖区的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。
计划内外：指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。
年龄：填写实足周岁年龄。
文化程度：以已毕业的文化程度为标准。
如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算。
半文盲以文盲计。
家庭年人均收入：此项为估算，指一年12个月的人均总收入。
居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其它项目中。
孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。
产次包括孕满28周及以上的分娩。
双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。
人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。
末次月经：按公历日期填写。
如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不详者则年月日全填9，即9999年99月99日。
分娩时间：按公历日期填写，时间按00~23点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩时间为2006年12月18日13:31，则填写2006121814；不详者全填9；如未分娩或28周以前流产者，此项全填0。
死亡时间：填写格式同分娩时间。
分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。
未娩或28周之前流产者填0，不详者填9。
1).省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。
2).区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。
3).街道(乡镇)卫生院：包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。
4).村接生室：为村医或接生员接生的场所。
死亡地点: 同分娩地点。
分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。
新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。
接生者：医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；
乡村医生指村医或个体开业医生；接生员指受过培训的接生人员；
其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。
产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。
致死的主要疾病诊断：填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称
填写清楚。
如：某孕产妇因妊娠期高血压并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥→妊娠期高血压疾病
的顺序填写。
死因分类：根据所附的孕产妇常见疾病死因分类及编号对根本死因进行分类。
各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项可暂不填写。
但在该地区的《孕产妇死亡报告卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。
注：孕产妇死亡死因分类编号
01、流产16、产褥期抑郁症31、各类胰腺炎
02、异位妊娠17、晚期产后出血32、蛛网膜下腔出血
03、妊娠剧吐18、其它产科原因33、癫痫
04、死胎19、风湿性心脏病34、缺铁性贫血
05、妊娠高血压疾病20、先天性心脏病35、再生障碍性贫血
06、前置胎盘21、其它心脏病36、其它血液病
07、胎盘早剥22、慢性高血压37、妊娠合并糖尿病
08、产后宫缩乏力23、静脉血栓形成及肺栓塞症38、妊娠合并内分泌系统疾病
09、胎盘滞留24、核肺结39、妊娠合并急、慢性肾炎
10、软产道裂伤25、肺炎40、肾病综合症
11、子宫破裂26、支气管哮喘41、系统性红斑狼疮
12、子宫内翻27、急、慢性病毒性肝炎42、获得性免疫缺陷性综合症
13、羊水栓塞28、特发性脂肪肝43、妊娠合并各系统恶怀肿瘤
14、产褥感染29、肝硬变44、其它疾病
15、产褥中暑30、各类胆道系统疾病。