城镇基本医疗保险就医报销政策

城镇基本医疗保险就医报销政策普通门诊统筹一、普通门诊统筹医疗服务协议的签署1、参保单位或参保人到临淄区医疗保险处、各镇（街道办）人力资源和社会保障服务中心、各门诊统筹定点医疗机构领取《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》；2、参保人按照就近自愿的原则选择一家门诊统筹定点医疗机构作为自己的签约医疗机构，并按要求签署《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》；3、参保人将签署的《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》交临淄区医疗保险处或签约医疗机构，由签约医疗机构将参保人信息录入医保系统后即可享受门诊统筹待遇。

《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》由签约医疗机构归档留存。

４、门诊统筹医疗年度签约有效期为两年。

二、临淄辖区普通门诊统筹定点医疗机构（共26家）1、临淄区稷下街道社区卫生服务中心（地址：金茵生活区40号楼）2、临淄区闻韶街道社区卫生服务中心（地址：临淄大道中医院城东医院）3、临淄区雪宫街道单家社区卫生服务站号（地址：雪宫街道大顺路93号）4、临淄区闻韶街道辛东社区卫生服务站（地址：临淄区辛东生活区）5、临淄区闻韶街道勇士东社区卫生服务站（地址：勇士东生活区127号）6、临淄区闻韶街道闻韶北社区卫生服务站（地址：太公路28号闻韶派出所对面）7、临淄区雪宫街道雪宫社区卫生服务站（地址：雪宫路临园生活区东门）8、临淄区雪宫街道东高社区卫生服务站（地址：临淄区东高居委会）9、临淄区雪宫街道西高社区卫生服务站（地址：临淄区西高居委会）10、临淄区雪宫街道桑家社区卫生服务站（地址：临淄区桑坡路111号）11、华能辛店电厂职工医院（地址：临淄区乙烯路369号）12、淄博化建医院（临淄区化建社区卫生服务中心）（地址：临淄建设南路3号）13、临淄南金医院（地址：临淄区凤凰镇）14、淄博市临淄区齐陵镇卫生院（地址：齐陵镇齐陵路81号）15、临淄区人民医院皇城分院（地址: 皇城镇120号）16、临淄区人民医院朱台分院（地址：朱台镇朱台路10号)17、临淄区人民医院凤凰分院（地址：临淄区凤凰镇）18、临淄区人民医院金岭分院（地址：临淄区金岭镇政府驻地）19、淄博市临淄区敬仲镇卫生院（地址：敬仲镇敬仲路15号）20、淄博市临淄区梧台镇卫生院（地址：临淄区梧台镇）21、淄博市临淄区南王镇卫生院（地址：南王镇南仇）22、淄博市临淄边河中心卫生院（地址：边河乡边河路20号）23、淄博齐都晨鸿医院（地址：齐都镇齐都路140号）24、齐鲁石化医院集团胜利医院（地址：炼厂中路10号）25、齐鲁石化医院集团康平医院（地址：牛山路康平街5号）26、齐鲁石化医院集团香山医院（地址：胶厂北路6号）三、普通门诊统筹医疗待遇1、参保人持身份证、社保卡（医保卡）在门诊统筹签约医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付；在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

城镇居民参保人选定签约医疗机构后，门诊定额补助（一般城镇居民和老年城镇居民40元、中小学阶段学生与少年儿童20元）纳入门诊统筹管理，签约前的原门诊定额历年结余部分正常使用。

2、参保人在本人门诊统筹签约医疗机构就医发生符合规定的普通门诊医疗费用，门诊统筹基金起付标准为50元，本年度内门诊统筹基金最高支付限额为900元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人自付。

年内门诊统筹基金起付标准可纳入慢性病、住院起付标准计算，门诊统筹基金最高支付限额与基本医疗保险统筹基金最高支付限额合并计算。

3、参保人在本人门诊统筹签约医疗机构就医发生符合规定的普通门诊医疗，费用通过医疗保险门诊统筹系统联网结算，打印普通门诊统筹结算单，其中一联交参保人留存备查（结算单可显示报销信息），参保人只需交纳个人自付部分即可，报销部分由门诊统筹签约医疗机构先行垫付后按月与医疗保险经办机构结算。

四、双向转诊的规定门诊统筹签约医疗机构应至少与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签订协议，建立转诊业务操作流程。

参保人需转诊的，由门诊统筹签约医疗机构提出申请，开具转诊证明，并经区医疗保险经办机构审核备案。

参保人实行双向转诊制度。

参保人由门诊统筹签约医疗机构按规定办理协议医院转诊手续的，其住院就医医疗费用报销比例在原基础上，二级、三级医院分别增加1个、0.5个百分点，经住院转回参保人门诊统筹签约医疗机构所发生的医疗费用报销比例作相应提高。

住院就医一、就医流程1、参保人员市内联网医院住院就医手续城镇职工医疗保险参保人员（含个体劳动者）因病在市内定点医院住院时，持①身份证②职工社会保障卡（医保卡）；城镇居民医疗保险参保人员（含学生）持①身份证或户口本②淄博市城镇居民医保卡，在住院2日内到医院住院处办理网上登记手续，由患者本人或患者亲属在医院住院处打印的《住院登记告知单》上签字摁手印确认，出院时在住院处联网结算报销，参保人员只缴纳个人应负担部分的费用即可。

2、参保人员转外就医手续参保人员因病确需到市外三级以上医院治疗的，须经市内二级以上（含二级）经治医院科室主任开具转诊审批单，医院分管领导签字同意，医院医疗保险办公室盖章，报经区医疗保险处办理登记审批手续，经批准后转外就医产生的费用方可按规定报销。

凡未经区医疗保险处审批同意自行外出和未到指定医院就诊者，转往市外就医发生的费用一律不予报销。

3、异地居住人员异地就医手续长期居住在淄博市外的参保人员，须填写《城镇职工基本医疗保险异地就医管理登记表》，选择当地一、二、三级医院中的两家作为定点医院，并报经区医疗保险经办机构批准备案。

异地居住人员门诊发生的费用由本人提供异地门诊单据从个人账户资金中进行报销。

在定点医院住院发生的费用，由个人先垫付住院费用，然后提供有关资料，由单位或个人上报到区医疗保险经办机构审核报销。

4、住院报销需提供的材料参保人员转市外医院、异地居住人员在异地定点医院住院就医的，出院后需持以下材料到区医疗保险处审核报销：1.住院结算发票；2.住院费用明细汇总表；3.住院病历复印件（必要时提供诊断证明）；4.身份证复印件或户口本本人页复印件（限学生、儿童）；5. 市外转诊住院提供转诊转院审批单，异地人员异地定点医院住院提供异地定点审批表复印件。

二、报销政策1、报销年度的设置参保人员医疗费用报销，从每年一月一日起至十二月三十一日止为一个报销年度。

2、住院费用报销起付标准的设置对参保人员的住院医疗费用报销设置起付线。

参加城镇职工基本医疗保险的人员，在一个年度内首次住院起付标准分别为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院700元，年内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院取消起付线。

参加城镇居民基本医疗保险的人员，老年城镇居民和一般城镇居民在本年度首次住院治疗的，医疗费用起付标准分别为：一级医院100元，二级医院300元，三级医院500元。

中小阶段学生和少年儿童首次住院治疗的，医疗费用起付标准统一为100元。

在一个年度内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，取消自付线。

3、最高支付限额的设置在一个医疗年度内统筹基金支付城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹费用、门诊慢性病费用和住院费用的年最高支付限额为7万元。

超过统筹基金最高支付限额至30万元（含30万元）以下的费用，通过大额医疗救助基金解决。

在一个医疗年度内老年城镇居民和一般城镇居民统筹基金最高支付限额5万元；中小学阶段学生和少年儿童统筹基金最高支付限额7万元。

超过统筹基金最高支付限额至12万元（含12万元）以下的费用，通过大额医疗救助基金解决。

4、住院报销比例参加基本医疗保险的城镇职工（含个体劳动者），在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上部分，按超额累进制报销，并根据医院的等级确定不同的个人自负比例。

根据一、二、三级医院的不同，城镇职工个人发生住院医疗费用在0——10000元（含10000元）部分，自负比例分别为18%、22%、26%；10000元以上至50000元（含50000元）部分，自负比例分别为10%、15%、20%；50000元以上至70000元（含70000元）部分，自负比例均为10%。

退休人员个人负担比例为在职人员的二分之一，起付标准和统筹基金最高支付限额与在职职工相同。

超过统筹基金最高支付限额至30万元（含30万元）以下的费用，大额医疗救助基金支付90%，个人自付10%。

参加基本医疗保险的城镇居民，在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院的不同等级确定相应的报销比例。

在一、二、三级医院发生的医疗费用，起付标准以上至12万元（含12万元）部分，报销比例分别为65%、60%、50%。

5、转外诊治发生的费用报销比例的规定参加基本医疗保险的城镇职工（含个体劳动者）转市外省内协议医院治疗发生的费用，先由个人负担医疗费的10%后，余额部分再按基本医疗保险规定的比例报销。

参加基本医疗保险的城镇居民转往市外省内协议医院住院治疗时，参保居民先由个人负担医疗费的15%，余额部分再按基本医疗保险规定的比例报销。

经医疗保险处批准后转市外省内非协议医院及转省外医院住院治疗就医产生的费用：城镇职工（含个体）报销时扣外诊20%；城镇居民报销时扣外诊30%后再按规定比例报销。

市外省内协议转诊医院名单（共22家）：山东省立医院、山东大学齐鲁医院、山东省千佛山医院、山东中医药大学附属医院、山东大学附属第二医院、济南军区总医院、山东省肿瘤医院、山东省胸科医院、山东省中医药大学第二附属医院、山东省皮肤病医院、山东省精神卫生中心，山东省交通医院、山东省警官总医院、山东省内分泌代谢病医院、山东省医学科学院附属总医院、山东省荣军总医院、山东省眼科医院、山东省电力中心医院、济南市中心医院、济南施尔明眼科医院、济南市传染病医院、青岛医学院附属医院。

6、[特]类、[乙]类费用的报销规定参保人员因病确需使用[特]型药品、[乙]型药品、进行特殊检查治疗的，[特]型药品、特殊检查治疗，参保人员先自负20%，[乙]型药品参保人员先自负10%后，余额部分再按基本医疗保险规定的比例报销。

慢性病一、城镇职工慢性病病种（共19种）1.恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗；2.尿毒症门诊透析；3.脏器官移植抗排异治疗；4.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；5.高血压III期（有心、肾、脑并发症之一者）；6.类风湿病（活动期）；7.肺源性心脏病（出现右心室衰竭）；8.脑出血（脑梗塞）恢复期；9.慢性病毒性肝炎；10.阻塞性肺气肿；11.慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）；12.消化性溃疡、肝硬化；13.慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭；14.再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜；15.甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；16.系统性红斑狼疮、系统性硬化症；17.多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病；18.精神分裂症；19.结核。