城镇基本医疗保险就医报销政策

城镇基本医疗保险就医报销政策

普通门诊统筹

一、普通门诊统筹医疗服务协议的签署

1、参保单位或参保人到临淄区医疗保险处、各镇（街道办）人力资源和社会保障服务中心、各门诊统筹定点医疗机构领取《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》；

2、参保人按照就近自愿的原则选择一家门诊统筹定点医疗机构作为自己的签约医疗机构，并按要求签署《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》；

3、参保人将签署的《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》交临淄区医疗保险处或签约医疗机构，由签约医疗机构将参保人信息录入医保系统后即可享受门诊统筹待遇。《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》由签约医疗机构归档留存。

４、门诊统筹医疗年度签约有效期为两年。

二、临淄辖区普通门诊统筹定点医疗机构（共26家）

1、临淄区稷下街道社区卫生服务中心（地址：金茵生活区40号楼）

2、临淄区闻韶街道社区卫生服务中心（地址：临淄大道中医院城东医院）

3、临淄区雪宫街道单家社区卫生服务站号（地址：雪宫街道大顺路93号）

4、临淄区闻韶街道辛东社区卫生服务站（地址：临淄区辛东生活区）

5、临淄区闻韶街道勇士东社区卫生服务站（地址：勇士东生活区127号）

6、临淄区闻韶街道闻韶北社区卫生服务站（地址：太公路28号闻韶派出所对面）

7、临淄区雪宫街道雪宫社区卫生服务站（地址：雪宫路临园生活区东门）

8、临淄区雪宫街道东高社区卫生服务站（地址：临淄区东高居委会）

9、临淄区雪宫街道西高社区卫生服务站（地址：临淄区西高居委会）

10、临淄区雪宫街道桑家社区卫生服务站（地址：临淄区桑坡路111号）

11、华能辛店电厂职工医院（地址：临淄区乙烯路369号）

12、淄博化建医院（临淄区化建社区卫生服务中心）（地址：临淄建设南路3号）

13、临淄南金医院（地址：临淄区凤凰镇）

14、淄博市临淄区齐陵镇卫生院（地址：齐陵镇齐陵路81号）

15、临淄区人民医院皇城分院（地址: 皇城镇120号）

16、临淄区人民医院朱台分院（地址：朱台镇朱台路10号)

17、临淄区人民医院凤凰分院（地址：临淄区凤凰镇）

18、临淄区人民医院金岭分院（地址：临淄区金岭镇政府驻地）

19、淄博市临淄区敬仲镇卫生院（地址：敬仲镇敬仲路15号）

20、淄博市临淄区梧台镇卫生院（地址：临淄区梧台镇）

21、淄博市临淄区南王镇卫生院（地址：南王镇南仇）

22、淄博市临淄边河中心卫生院（地址：边河乡边河路20号）

23、淄博齐都晨鸿医院（地址：齐都镇齐都路140号）

24、齐鲁石化医院集团胜利医院（地址：炼厂中路10号）

25、齐鲁石化医院集团康平医院（地址：牛山路康平街5号）

26、齐鲁石化医院集团香山医院（地址：胶厂北路6号）

三、普通门诊统筹医疗待遇

1、参保人持身份证、社保卡（医保卡）在门诊统筹签约医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付；在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

城镇居民参保人选定签约医疗机构后，门诊定额补助（一般城镇居民和老年城镇居民40元、中小学阶段学生与少年儿童20元）纳入门诊统筹管理，签约前的原门诊定额历年结余部分正常使用。

2、参保人在本人门诊统筹签约医疗机构就医发生符合规定的普通门诊医疗费用，门诊统筹基金起付标准为50元，本年度内门诊统筹基金最高支付限额为900元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人自付。年内门诊统筹基金起付标准可纳入慢性病、住院起付标准计算，门诊统筹基金最高支付限额与基本医疗保险统筹基金最高支付限额合并计算。

3、参保人在本人门诊统筹签约医疗机构就医发生符合规定的普通门诊医疗，费用通过医疗保险门诊统筹系统联网结算，打印普通门诊统筹结算单，其中一联交参保人留存备查（结算单可显示报销信息），参保人只需交纳个人自付部分即可，报销部分由门诊统筹签约医疗机构先行垫付后按月与医疗保险经办机构结算。

四、双向转诊的规定

门诊统筹签约医疗机构应至少与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签订协议，建立转诊业务操作流程。参保人需转诊的，由门诊统筹签约医疗机构提出申请，开具转诊证明，并经区医疗保险经办机构审核备案。参保人实行双向转诊制度。参保人由门诊统筹签约医疗机构按规定办理协议医院转诊手续的，其住院就医医疗费用报销比例在原基础上，二级、三级医院分别增加1个、0.5个百分点，经住院转回参保人门诊统筹签约医疗机构所发生的医疗费用报销比例作相应提高。

住院就医

一、就医流程

1、参保人员市内联网医院住院就医手续

城镇职工医疗保险参保人员（含个体劳动者）因病在市内定点医院住院时，持①身份证②职工社会保障卡（医保卡）；城镇居民医疗保险参保人员（含学生）持①身份证或户口本②淄博市城镇居民医保卡，在住院2日内到医院住院处办理网上登记手续，由患者本人或患者亲属在医院住院处打印的《住院登记告知单》上签字摁手印确认，出院时在住院处联网结算报销，参保人员只缴纳个人应负担部分的费用即可。

2、参保人员转外就医手续

参保人员因病确需到市外三级以上医院治疗的，须经市内二级以上（含二级）经治医院科室主任开具转诊审批单，医院分管领导签字同意，医院医疗保险办公室盖章，报经区医疗保险处办理登记审批手续，经批准后转外就医产生的费用方可按规定报销。凡未经区医疗保险处审批同意自行外出和未到指定医院就诊者，转往市外就医发生的费用一律不予报销。

3、异地居住人员异地就医手续

长期居住在淄博市外的参保人员，须填写《城镇职工基本医疗保险异地就医管理登记表》，选择当地一、二、三级医院中的两家作为定点医院，并报经区医疗保险经办机构批准备案。异地居住人员门诊发生的费用由本人提供异地门诊单据从个人账户资金中进行报销。在定点医院住院发生的费用，由个人先垫付住院费用，然后提供有关资料，由单位或个人上报到区医疗保险经办机构审核报销。