手术风险评估表、
手术风险评估表
手术风险评估表医院手术风险评估表手术切口清洁程度分为I类、II类、III类和IV类。
其中，I类为清洁手术，手术野无污染，手术切口周边无炎症，患者没有进行气道、食道和/或尿道插管，患者没有意识障碍。
II类为相对清洁手术。
III类为清洁-污染手术，包括开放、新鲜且不干净的伤口和前次手术后感染的切口。
IV类为污染手术，包括严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
根据手术切口清洁程度，对手术风险进行评估。
麻醉分级采用ASA分级，分为P1、P2、P3、P4和P5.其中，P1为正常的患者，除局部病变外，无系统性疾病；P2为患者有轻微的临床症状，有轻度或中度系统性疾病；P3为有严重系统性疾病，日常活动受限，经以上器官的手术，或进行气道、食道和/或尿道插管，或行胆囊、、阑尾、耳鼻手术的患者；P4为有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全；P5为病情危重，生命难以维持的濒死病人。
根据麻醉分级，对手术风险进行评估。
手术持续时间分为T1和T2，分别为手术在3小时内完成和完成手术，超过3小时。
根据手术持续时间，对手术风险进行评估。
随访切口愈合与感染情况，切口甲级愈合为最佳情况，切口感染分为浅层感染和深层感染。
根据随访结果，对手术风险进行评估。
手术类别包括浅层组织手术、深部组织手术、器官手术和腔隙手术。
根据手术类别，对手术风险进行评估。
手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，根据分值进行NNIS分级，分为1、2、3级。
手术安全核对》与《手术风险评估》应制度化，每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施。
采用国际上通用的“手术风险分级”方法，可以了解手术风险程度，准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较。
手术风险分级标准（NNIS）是国际医疗质量指标体系中的一项重要标准，旨在将手术切口感染率进行比较，提高比较的准确性和可比性。
手术风险评估表(最新版)
4.手术类别
手术中需采取消毒措施的 切口。
1.浅层组织手术
□
w类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
□
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏
3.器官手术
□
?□> 三人/円IV 0丄J1UlLi B°
4腔隙手术
□
急诊手术
□
手术医生签名：
麻醉医生签名：
巡护护士签名：
手术风险评估:
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）=分
NNIS分级：0—口1—口2—口3—口
P4：有严重系统性疾病，已丧失 工作能力，威胁生命安全。
1
切口甲级愈合口
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。
P5:病情危重，生命难以维持的 濒死患者。
1
切口感染浅层感染口
深层感染口
在与评价项目相
应的框内“□"打勾
“V”后，分值相
加可即可完成！
皿类手术切口（清洁一污染手术）
1
P6:脑死亡的
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
实用文档
青阳康平骨科医院
手术风险评估表
科别姓名住院号年龄ASA分级）
3.手术持续时间
I类手术切口（清洁手术）
0
P1:正常的；除局部病变外，无 系统性疾病。
0
T1:手术在3小时内完成
0
手术野无污染；手术切口周边无炎症； 没有进行气管、食管和/或尿道插管-
没有意识障碍。
P2:有轻微的临床症状；有轻度 或中度系统性疾病。
0
T2:完成手术，超过3小时
1
n类手术切口（相对清洁
医院手术风险评估表(新修订)
手术风险评估表科别: 患者姓名：床号: 住院号：
手术风险评估制度
表格填写说明:
1. 手术风险评估表归入病历保存,每个手术患者均应填写此表。
2。
此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估,得出患者术前及术后风险评估状况.
3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容.
4。
术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NNIS分级。
5。
巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间,同时计算术后NNIS分级.
6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。
7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念。
关于印发《手术风险评估制度》修订版的通知
各手术科室：
手术风险评估是等级医院评审的核心条款，经过评审专家组的检查指导,医院决定对原表进行修订。
现将《手术风险评估制度（修订版第1版）》印发给你们，请严格遵照执行.
《手术风险评估表》的模版已下发相关科室，从即日起先启用电子版,纸制版待印刷后另行通知。
医务科
二〇一六年八月十二日。
病房患者手术前风险评估表
病房患者手术前风险评估表
背景
在进行手术前，对患者的身体状况进行评估，可以明确手术风险，并采取相应的预防措施，有利于手术的顺利进行和患者的安全。
目的
本文档旨在提供一份病房患者手术前风险评估表，帮助医护人
员评估患者的手术风险，并制定相应的手术方案。
评估内容
一般情况询问
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病历号：
- 是否吸烟：
- 是否喝酒：
- 是否有心脏病史：- 是否有高血压病史：- 是否有糖尿病病史：- 是否有肝病病史：- 是否有肾病病史：
体格检查
- 体温：
- 身高：
- 体重：
- 血压：
- 脉率：
- 呼吸频率：
实验室检查
- 血常规：
- 尿常规：
- 血型：
- 凝血酶原时间：
- 丙氨酸氨基转移酶：
- 肌酐：
麻醉评估
- 病情紧急程度：
- 麻醉前讨论：
- 麻醉技术选择：
- 麻醉过程中特别注意事项：
结论
通过上述评估内容，医生可以对病房患者进行手术风险评估，明确手术风险，进而制定合理的手术方案。
同时，也有利于手术后的康复和患者的安全。
手术风险评估表
手术风险评估表
患者信息
- 姓名：_________________
- 年龄：_________________
- 性别：_________________
- 身高：_________________
- 体重：_________________
健康状态评估
1. 一般健康状况（1分 - 5分）：_________________
2. 患有慢性疾病（1分 - 5分）：_________________
3. 呼吸系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
4. 心血管系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
5. 免疫系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
6. 肝功能（1分 - 5分）：_________________
7. 肾功能（1分 - 5分）：_________________
8. 血液凝血功能（1分 - 5分）：_________________
9. 疼痛敏感度（1分 - 5分）：_________________
10. 手术前已有并发症（1分 - 5分）：_________________
11. 手术风险评估总分（10分 - 55分）：_________________
12. 预测的手术风险等级：_________________
请患者按照实际情况填写以上信息，并结合各项健康状态评估来确定手术的风险等级。
此评估表仅供参考，具体的手术风险需要在医生的指导下确定。
手术风险评估表
手术风险评估表尊敬的患者：在您即将接受手术治疗之前，我们需要对您进行手术风险评估。
此评估表将帮助医务人员了解您的身体状况和手术风险，并采取相应的预防措施，以确保手术的安全和顺利进行。
请您仔细回答以下问题，并提供准确的个人信息。
我们将严格保密您的个人隐私，评估所得将仅用于手术前的准备工作。
1. 基本信息姓名：性别：年龄：联系电话：预约手术日期：2. 过去的病史请列出您曾经患有的疾病、手术记录以及任何与手术相关的过往病史。
包括但不限于以下内容：- 高血压- 心脏病（心肌梗死、心律失常等）- 肺部疾病（哮喘、肺结核等）- 肝病（肝炎、肝硬化等）- 肾脏疾病- 糖尿病- 免疫系统疾病- 神经系统疾病- 出血倾向或凝血功能异常3. 过敏史请列出您对药物、食物或其他物质有过敏反应的历史。
包括但不限于以下内容：- 药物过敏（如青霉素、头孢菌素等）- 食物过敏（如花生、虾类等）- 化学物质或环境过敏（如花粉、灰尘等）4. 目前服用的药物请列出您正在服用的所有药物，包括处方药、非处方药、补充剂或草药制剂。
请注明药物名称、用量和用药频率。
5. 体格检查请提供最近一次进行的体格检查或健康体检的结果，包括身高、体重、血压、心率等。
6. 其他注意事项请您根据自身情况补充任何其他与手术相关的注意事项，例如家族遗传病史、孕期情况等。
请您真实填写以上信息，并将填好的表格与您的主管医生或手术团队进行咨询和确认。
我们将根据评估结果为您提供更准确的手术风险估计，并针对您的个体情况制定相应的手术方案。
感谢您对我们医疗团队的信任与支持，我们将竭诚为您提供最佳的医疗服务。
如果您对本评估表有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
祝您手术成功，早日康复！医疗团队敬上。
手术风险评估表
正常的患者
□
P2
患者有轻微的临床症状
□
P3
患者有明显的系统临床症状
□
P4
患者有明显的系统临床症状，且危及性命
□
P5
如果不手术患者将不能存活
□
P6
脑死亡的患者
□
手术持续时间
手术在3小时内完成
□
手术超过3小时完成
□
合计分值（以上均为单选）
分
切口
甲级愈合
□是□否
感染
□是□否
手术
类别
浅层组织手术
□是□否
苏州眼耳鼻喉科医院
手术风险评估用表
姓名：科室：床号：住院号：
手术方式：手术日期：
手术者：助手：
麻醉方式：麻醉医生：
手术
切口
清洁
程度
Ⅰ类手术切口（清洁切口）
Ⅰ类手术切口（清洁切口）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位
□
Ⅱ类手术切口（清洁一污染切口）
Ⅱ类手术切口（清洁一污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染
深部组织手术
□是Байду номын сангаас否
器官手术
□是□否
腔隙内手术
□是□否
填写者签名：
日期：年月日时分
□
Ⅲ类手术切口（污染切口）
Ⅲ类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）
□
Ⅳ类手术切口（感染切口）
Ⅳ类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术
□
麻醉分级（ASA分级）
医院手术风险评估表
手术风险评估表科别：患者姓名：床号：住院号：
手术风险评估制度
表格填写说明：
1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。
2. 此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。
3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。
4. 术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NNIS分级。
5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间，同时计算术后NNIS分级。
6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。
7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念。
关于印发《手术风险评估制度》修订版的通知
各手术科室：
手术风险评估是等级医院评审的核心条款，经过评审专家组的检查指导，医院决定对原表进行修订。
现将《手术风险评估制度（修订版第1版）》印发给你们，请严格遵照执行。
《手术风险评估表》的模版已下发相关科室，从即日起先启用电子版，纸制版待印刷后另行通知。
医务科
二〇一六年八月十二日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
0
IV类手术切口（污染手术）□
1
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
患者进行气道、食道和/或尿道插管；
患者病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
手术医生签名：
2、麻醉分级(ASA分级)
眼科手术风险评估表
科室：姓名：门诊号：日期：年月日
拟实施手术名称：
1、手术切口清洁程度
I类手术切口（清洁手术）□
0
III类手术切口（清洁-污染手术）□
1
手术野无污染；手术切口周边无炎症；
患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；
患者没有意识障碍
开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；
手术中需采取消毒措施的切口
1
P6：脑死亡的患者□
1
麻醉医生签名：
4、手术持续时间
T1：手术在3小时内完成□
0
随访：切口愈合与感染情况
切口甲级愈合□
切口感染---浅层感染□
深层感染□
在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！
T2：完成手术，超过3小时□
1
急诊手术□
巡回护士签名：
手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：0-□1-□2-□3-□
3.手术类别
P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病□
0
1.浅层组织手术
□
P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□
0
2.深部组织手术
□
P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□
1
3.器官手术
□
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□
14.腔隙手术□源自P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人□