美国ACCAHA高血压指南

美国ACC/AHA高血压指南

美国ACC/AHA更新了高血压的指南。指南编写委员会主席，来自杜兰大学的Whelton教授说：“14年来高血压第一次被重新定义。130 mmHg 是新高”。新指南在四个方面做了修订;提出了新的疾病定义，新的降压起点，新的降压靶目标，新的测量方法。这一修改，引起了学界甚至是普通市民的广泛热议，有一篇在微信圈广泛流行的文章说“一觉醒来，你就变成了高血压”。参与程度之广泛，前所未有。

新指南首次将高血压定义修改为血压≥130/80mmHg即被诊断为高血压。指南中引用了大量观察性研究讨论血压值与心血管风险的关系，多项研究表明血压值超过130/80mmHg的患者，未来发生CVD事件的风险明显增加。指南也是基于这些研究做出的修订。但是反对的声音也是此起彼伏。当代医学有一种趋势，将诊断某些疾病的“阈值”放得越来越低，在血压；血脂；血糖；BMI；肾小球滤过率等方面都有类似的现象。Messerli2018年发表在JACC上的一篇述评里说到“就好像打鱼的时候，将鱼钩钓鱼变成了打鱼网”。在过去几个月里，美国的高血压人数迅速上升到超过1亿。可是仅仅在几个月以前，ACP/AAFP指南还推荐年龄≥60岁，收缩压≥150mmHg才启动降压治疗，以取得收缩压＜150mmHg的目标。导致指南更新的最主要的证据来源于SPRINT研究，该研究中严格血压控制组（SBP<120mmHg）平均使用2.8种药物,比标准血压控制组

2. ACC/AHA新指南将血压≥130/80mmHg定为启动降压治疗的起点，具体是否需要药物治疗或是仅仅是生活方式干预取决于患者是否合并ASCVD以及10年ASCVD的风险是否≥10％。指南的修订者认为更低的诊断标准会导致血压偏高的患者更早期开始生活方式的干预，可以防止某些个体发展到需要药物治疗的程度。但是生活方式的干预对大多数患者来说是非常难以维持的。到目前为止仅有一篇发表于上世纪40年代末1948年的研究，这个实验中所采用的方法特别成功地让患者保持非常低的盐及低热量的摄入；为了提高患者的依从性，研究中甚至动用了鞭子。足见长期使用生活方式的干预来达到治疗目的是及其困难的。但是广泛的宣传教育，提前的干预对于疾病的最终结果一定是有积极的影响的。

3.新指南将血压控制的靶目标做了相应的下调，无论年龄及是否合并其他临床疾病和并发症，血压的靶目标都是＜130/80mmHg。与中国2015版高血压指南相比，美国ACC/AHA指南不再强调根据血压高低及合并临床情况及并发症进行危险分层，而是依据10年ASCVD≥10％进行危险分

层，分层方式看似简化，使用的是ACC/AHA胆固醇教育计划中相同的评估方案，但实际使用这种汇总队列方程评估ASCVD风险会有更多的困难。增加了临床医生操作的难度，一方面内容复杂难以记忆，另一方面这一方法本身也有一定缺陷，被诟病缺乏必要的标准，会导致过度估计风险，特别是在年轻的个体，可能会导致更低危的患者接受药物治疗。而中国2015版指南中高血压合并糖尿病；冠心病；伴有蛋白尿的慢性肾脏病；接受抗凝治疗的卒中患者都要求降压靶目标＜130/80mmHg是合理的。对于老年；卒中；不伴有蛋白尿的慢性肾脏病及年龄＜80岁无合并临床情况的高血压患者中国指南推荐了不同的降压靶目标，在即将公布的2018年新的高血压指南会不会参照美国指南做出相应修正我们拭目以待。

4.美国2017年ACC/AHA新指南强调了家庭自测血压的重要性，并推荐了诊室血压和家庭自测血压的对比数值，扩大家庭自测血压用于诊断是个很好的主意。但是怎样来训练这些数以亿计的高血压患者进行血压测量还不清楚，而且血压测量的质量也是难以保证的。SPRINT研究中的血压测量方法是在理想的工作状态下完成的，在繁忙的临床条件下难以复制。

5.新的诊断标准及新的治疗起点可能带来的其他问题包括，突然涌入的几千万（美国）高血压患者可能会给本已超负荷的健康管理系统带来更大的压力。更加严格的靶目标必将会伴随着更多降压药物的使用，降压获益的同时可能会伴随着药物副作用的增加。对于按照新指南新诊断的高血压患者，虽然大部分只是需要生活方式的改善，但是疾病的诊断以及需要终身

治疗可能会给这些患者带来巨大的心理压力，这些问题都需要有足够的时间让患者及医生来适应。

尽管对于新指南褒贬不一，新指南对高血压的重新定义及新的血压管理的靶点，以及推荐尽早的生活方式的干预是积极有益的，必将会使高血压管理战线前移，转向以生活方式改善为基础的疾病管理方法，具有广泛的适应性和前瞻性，接下来的问题是需要广大的患者及医生准备好接受这一转变，并研究出如何使全球数亿的高血压患者得到恰当的生活方式改善的指导。

JNC-7高血压指南

美国高血压治疗指南美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会（JNC）于2003年第7次报告时公布了美国的高血压治疗指南（以下简称JNC 7）这一指南是世界最权威的有关高血压的指导性文件，下面介绍一下有关此指南的情况。背景 JNC 7指南为美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第七份报告(简要版本),2003年5月在美国《Journal of AmericanMedical Association》第289卷2560至2572页上发表。自从1997年JNC 6公布以来的6年间,全球已经有30多个大规模高血压治疗临床试验获得结果。这些研究结果几乎一致地证实,不论年龄、性别、种族与社会经济状况如何,降低血压具有决定意义的重要性,这些研究结果为制定新的较简易的治疗方案提供了更充分的依据。美国高血压的知晓率、治疗率和控制率在近年来略有改善,分别从10年前的68%、54%、27%增长到目前的70%、59%、34%。虽然有所改善,但是治疗率和控制率仍然较低,控制率与2010年预定达到的50%目标相差还较大,其中一个重要原因是患者未得到有效的治疗,过去较复杂的评估与治疗方案相当程度上妨碍了临床医师对人数众多高血压患者实施治疗。为了加速血压控制率提高的步伐,治疗指南应该与时俱进,汲取科学研究的新成果,因此美国心、肺、血液研究院(NHLBI)的全国高血压教育项目(NHBPEP)协调委员会组织了专门的JNC 7起草组,制定一份简明、可操作性强的新指南。要点 1 调整血压分类新分类将血压水平分为正常、高血压前期、高血压1级、高血压2级。而过去的JNC 6将血压分为理想、正常、正常高值、高血压1级、高血压2级和高血压3级。JNC 7的正常血压等同于过去的理想血压[收缩压<120mmHg(1mmHg=0.133kPa)和舒张压<80mmHg];将过去的正常血压(收缩压<130mmHg和舒张压<85mmHg)和正常高值(收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg)合并为现在的“高血压前期”,即:收缩压120～139mmHg或舒张压80～89mmHg。作出这种划分的依据是:(1)Framingham研究显示,在过去认为属于正常或正常高值血压的55岁人群中,90%以上以后将发生高血压;(2)年龄40～70岁、100万人群的血压与心、脑血管病危险关系的分析显示,心、脑血管病危险性从115/75mmHg开始随着血压升高而增大,血压从115/75～185/115mmHg范围内,收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg,心、脑血管病发生的危险加倍,即使血压在过去划定属正常或正常高值范围内也是如此。新分类的目的在于推动健康教育,促使人们及早采取预防措施。按照血压新分类,美国成人54%血压正常,22%处在“高血压前期”,24%有高血压。预防措施是指改善生活行为,提倡以蔬菜、水果和脱脂牛奶为主的饮食途径阻止高血压(dietary approaches to stop hypertension),目前并不主张采用药物治疗。新分类的高血压1级为收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg;而将过去的高血压2级(收缩压160～179mmHg或舒张压100～ 109mmHg)与3级(收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg)进行合并(现在的高血压2级为收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg),认为2级与3级的治疗原则和方案基本上相同,过细分类对指导治疗的意义不大。 2 简化治疗流程将降压治疗对象分为无强制和强制治疗指征。在无强制治疗指征的1级高血压患者,推荐大多数使用噻嗪类利尿剂,单独或者与其他降压药物联合使用;也可以使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

美国最新高血压治疗指南

美国最新高血压治疗指南美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会（ JNC ）于 2003 年第 7 次报告时公布了美国的高血压治疗指南（以下简称 JNC 7 ）这一指南是世界最权威的有关高血压的指导性文件，下面介绍一下有关此指南的情况。背景 JNC 7 指南为美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第七份报告 ( 简要版本 ),2003 年 5 月在美国《 Journal of AmericanMedical Association 》第 289 卷 2560 至 2572 页上发表。自从 1997 年 JNC 6 公布以来的 6 年间 , 全球已经有 30 多个大规模高血压治疗临床试验获得结果。这些研究结果几乎一致地证实 , 不论年龄、性别、种族与社会经济状况如何 , 降低血压具有决定意义的重要性 , 这些研究结果为制定新的较简易的治疗方案提供了更充分的依据。美国高血压的知晓率、治疗率和控制率在近年来略有改善 , 分别从 10 年前的 68% 、 54% 、 27% 增长到目前的70% 、59% 、 34% 。虽然有所改善 , 但是治疗率和控制率仍然较低 , 控制率与 2010 年预定达到的 50% 目标相差还较大 , 其中一个重要原因是患者未得到有效的治疗 , 过去较复杂的评估与治疗方案相当程度上妨碍了临床医师对人数众多高血压患者实施治疗。为了加速血压控制率提高的步伐 , 治疗指南应该与时俱进 , 汲取科学研究的新成果 , 因此美国心、肺、血液研究院 (NHLBI) 的全国高血压教育

项目 (NHBPEP) 协调委员会组织了专门的 JNC 7 起草组 , 制定一份简明、可操作性强的新指南。要点 1 调整血压分类新分类将血压水平分为正常、高血压前期、高血压 1 级、高血压 2 级。而过去的 JNC 6 将血压分为理想、正常、正常高值、高血压 1 级、高血压 2 级和高血压 3 级。 JNC 7 的正常血压等同于过去的理想血压 [ 收缩压 <120mmHg(1mmHg=0.133kPa) 和舒张压 <80mmHg]; 将过去的正常血压 ( 收缩压 <130mmHg 和舒张压 <85mmHg) 和正常高值 ( 收缩压 130 ～ 139mmHg 或舒张压 85 ～ 89mmHg) 合并为现在的“ 高血压前期”, 即 : 收缩压 120 ～ 139mmHg 或舒张压 80 ～ 89mmHg 。作出这种划分的依据是 :(1)Framingham 研究显示 , 在过去认为属于正常或正常高值血压的 55 岁人群中 ,90% 以上以后将发生高血压 ;(2) 年龄 40 ～ 70 岁、 100 万人群的血压与心、脑血管病危险关系的分析显示 , 心、脑血管病危险性从 115/75mmHg 开始随着血压升高而增大 , 血压从 115/75 ～ 185/115mmHg 范围内 , 收缩压每升高 20mmHg 或舒张压每升高 10mmHg, 心、脑血管病发生的危险加倍 , 即使血压在过去划定属正常或正常高值范围内也是如此。新分类的目的在于推动健康教育 , 促使人们及早采取预防措施。按照血压新分类 , 美国成人 54% 血压正常 ,22% 处在“ 高血压前期”,24% 有高血压。预防措施是指改

欧洲最佳血液透析实践指南(EBPG)

欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG）指南1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。指南2：血液透析充分性评估。指南3：血液透析膜材料生物相容性。指南4：透析用水与透析液。指南5：慢性维持性血液透析与抗凝。指南6：血液透析相关感染的防治。指南7：血管并发症及高危因素。最佳贫血治疗实践指南。指南1.1：肾功能测定不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。 GFR<30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗。（证据水平：A级）指南1.1：肾功能测定为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功能测定报告推荐应用GFR （ml/min/1.73m2)或GFR等效值。检验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析专用术语。（证据水平：C级）指南1.1：肾功能测定肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。（证据水平：C级）其他可用于GFR评估的方法包括：MDRD公式法、指示剂法（碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。指南1.1：肾功能测定为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估GFR值。尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。推荐使用Gehan/George法计算体表面积。（证据水平：B级）指南1.1：肾功能测定为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时，建议实验室应用MDRD公式计算GFR并以此发报告。若实验室通过24小时尿测定肌酐清除率，建议在发报告的同时，通过计算尿素和肌酐清除率平均值计算GFR，并标注该结果未经体表面积标化以及标明不同体重人群的参考值。（证据水平：C级）指南1.2：专科就诊时机确定当患者GFR<60 ml/min，建议转肾脏专科医师诊治；若GFR<30 ml/min，必须由肾脏专科医师诊治。

2013 年欧洲高血压指南解读

2013 年欧洲高血压指南解读一、概况 2013 年欧洲高血压指南更新内容涵盖流行病学、诊断、评估、治疗和疾病管理 5 个方面， 18 项内容。（一）流行病学对欧洲高血压和血压控制的流行病数据进行了更新。（二）诊断方面强化了家庭血压监测预后价值；更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义。（三）血压评估方面重新强调整合总体的心血管风险，更新更新无症状器官损害预后意义，重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标，年轻患者高血压。（四）治疗方面 1. 起始治疗更多循证标准 - 正常高值血压不推荐药物治疗。 2. 目标血压更多循证标准 - 高 / 低危患者目标收缩压统一为 140mmHg 。 3. 起始治疗自由选择、无等级排序。 4. 修正优选两药联合治疗方案。 5. 降压达标的新方案。 6. 特殊情况下治疗策略。 7. 修正老年患者高血压治疗推荐。 8. 老年患者高血压药物治疗。 9. 难治性高血压及其新治疗方法。 10. 更关注以器官损害为指导的治疗。（五）疾病管理方面提出高血压病长期管理新途径。

在这部新指南中，首次根据推荐类别和证据水平对证据进行分级。推荐级别分为 I 、II 、 III 级， I 级是被推荐， II 级中分为 IIa 和 IIb ， IIa 是在治疗中应考虑， IIb 是可以考虑， III 类是不被推荐。每一个推荐级别都有相应的证据水平。证据水平 A 是源于多项的随机临床以及荟萃分析；证据水平 B 的数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究；证据水平 C 是指专家意见一致或有少量的研究以及回顾性的研究以及注册的研究。二、关于血压测定及其方法血压测定方法有诊室血压、 24 小时动态血压及家庭自测血压。（一）不同测定方法的比较 2012 年一项研究分析了几种测定方法，对心血管事件以及全因死亡的预测能力。 PPT5 左图，曲线下面积显示的是不同的诊室血压或 24 小时血压和诊室血压联合，通过分析，可以看到蓝色曲线 ( 诊室血压联合家庭自测血压比诊室血压联合 24 小时动态血压 ) 比橘红色曲线下的面积更大，说明诊室血压联合家庭自测血压比联合 24 小时动态血压，进一步增加对心血管事件的预测能力。同样，对于全因死亡的预测能力，家庭自测血压联合诊室血压能更好地预测心血管事件全因死亡率。（二）新指南对诊室血压及诊室外血压的推荐 1. 依然强调诊室血压的基础地位，诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压（ I ， B ）。 2. 诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测 CV 风险 (IIa ， B) 。 3. 诊室外血压测量时可能根据适用情况、可行性、是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断 ABPM 或 HBPM 的使用 (IIb ， C) 。总体来说，新指南中诊室外血压的地位有所上升。（三）新指南血压的分级及高血压的诊断新指南有关血压的分级和高血压的诊断与之前的指南变化不大。具体的高血压分级如PPT7 左边表格。

欧洲高血压指南要点

欧洲高血压指南要点与美国高血压指南相比，我更喜欢欧洲高血压指南。从前如此，现在依然如此。从2013年底颁布的莫名其妙宽松的JNC8指南，到2017年底断崖式收紧的美国新指南，总会给人一种始料不及的感觉。相比之下，欧洲指南却一直保持着沉稳、中庸的特点，很少发出惊涛骇浪般的声音。

刚刚发布的2018年欧洲高血压指南与上一版（2013年颁布）指南保持了很好的连续性，稳中求进、稳中求变，使人更容易接受与理解，仿佛每一份坚持都合乎逻辑，每一项改变又都在情理之中。如其他国家指南相比，欧洲高血压指南更像一部教科书，涵盖面广、内容丰富，这次发布的新指南则是一部更值得玩味的教科书，增加了很多新内容，例如高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与房颤及其他心律失常、高血压患者中口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压等等。一部新指南放在案头，似乎能够回答关于高血压防治的各种问题。关于欧洲新指南，人们最最关心的当然是高血压的诊断标准。去年年底美国新指南将高血压的诊断界值由140/90 mmHg下调至130/80 mmHg，在学界引起热烈讨论与争鸣，人们纷纷猜测在随后的时间里其他国家是否会仿效美国这种做法。作为美国的近邻盟友，不久前加拿大颁布的新指南并未紧随美国脚步。随后，人们自然将目光转移到其越洋盟友——欧洲。欧洲就是欧洲，不是美国的一个州。欧洲新指南依旧沿用了140/90 mmHg的诊断界值。诊断界值不变，并不意味着对待高血压的态度没有改变。认真研读欧洲新指南所做出的各项推荐建议不难看出，在高血压的治疗方面较上版指南更为积极。在启动降压治疗的时机方面，新指南建议很高危的高血压患者（心血管病、特别是冠心病患者），当血压超过130/85 mmHg时即考

美国ACCAHA高血压指南

美国ACC/AHA高血压指南美国ACC/AHA更新了高血压的指南。指南编写委员会主席，来自杜兰大学的Whelton教授说：“14年来高血压第一次被重新定义。130 mmHg 是新高”。新指南在四个方面做了修订;提出了新的疾病定义，新的降压起点，新的降压靶目标，新的测量方法。这一修改，引起了学界甚至是普通市民的广泛热议，有一篇在微信圈广泛流行的文章说“一觉醒来，你就变成了高血压”。参与程度之广泛，前所未有。新指南首次将高血压定义修改为血压≥130/80mmHg即被诊断为高血压。指南中引用了大量观察性研究讨论血压值与心血管风险的关系，多项研究表明血压值超过130/80mmHg的患者，未来发生CVD事件的风险明显增加。指南也是基于这些研究做出的修订。但是反对的声音也是此起彼伏。当代医学有一种趋势，将诊断某些疾病的“阈值”放得越来越低，在血压；血脂；血糖；BMI；肾小球滤过率等方面都有类似的现象。Messerli2018年发表在JACC上的一篇述评里说到“就好像打鱼的时候，将鱼钩钓鱼变成了打鱼网”。在过去几个月里，美国的高血压人数迅速上升到超过1亿。可是仅仅在几个月以前，ACP/AAFP指南还推荐年龄≥60岁，收缩压≥150mmHg才启动降压治疗，以取得收缩压＜150mmHg的目标。导致指南更新的最主要的证据来源于SPRINT研究，该研究中严格血压控制组（SBP<120mmHg）平均使用2.8种药物,比标准血压控制组

（SBP<140mmHg）平均使用1.8种药物多一种,这一额外多出来的一种药物导致了在平均3.26年的随访中主要复合终点(心梗;ACS;中风;心衰;心血管死亡)0.54％的下降,统计学有明显差异。由于在死亡率方面的明显差异，研究提前结束了。SPRINT是一个很好的研究，但当将这一研究结果用于指南的临床实践时，需要很谨慎，这些获益不可争议地存在着，问题是怎样去解释这些获益。 2. ACC/AHA新指南将血压≥130/80mmHg定为启动降压治疗的起点，具体是否需要药物治疗或是仅仅是生活方式干预取决于患者是否合并ASCVD以及10年ASCVD的风险是否≥10％。指南的修订者认为更低的诊断标准会导致血压偏高的患者更早期开始生活方式的干预，可以防止某些个体发展到需要药物治疗的程度。但是生活方式的干预对大多数患者来说是非常难以维持的。到目前为止仅有一篇发表于上世纪40年代末1948年的研究，这个实验中所采用的方法特别成功地让患者保持非常低的盐及低热量的摄入；为了提高患者的依从性，研究中甚至动用了鞭子。足见长期使用生活方式的干预来达到治疗目的是及其困难的。但是广泛的宣传教育，提前的干预对于疾病的最终结果一定是有积极的影响的。 3.新指南将血压控制的靶目标做了相应的下调，无论年龄及是否合并其他临床疾病和并发症，血压的靶目标都是＜130/80mmHg。与中国2015版高血压指南相比，美国ACC/AHA指南不再强调根据血压高低及合并临床情况及并发症进行危险分层，而是依据10年ASCVD≥10％进行危险分

2012欧洲高血压学会年会争议与共识关于高血压指南的热点话题

[ESH2012]争议与共识:关于高血压指南的热点话题 4月26日-29日在伦敦召开的欧洲高血压学会年会上，来自美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会（JNC）指南、欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南、英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南制定核心人物苏珊娜·奥帕里（Suzanne Oparil）、朱塞佩·曼恰（Giuseppe Mancia）、布赖恩·威廉斯（Bryan Williams）三位教授就“高血压临床指南：争议与共识”作了精彩演讲。趋同——遵循指南订指南 JNC-8指南：质量源于过程严苛 Oparil教授详细介绍了将于今年“诞生”的JNC-8的艰难孕育过程。她指出，JNC-8之前的美国高血压指南都基于专家观点（based on training and experience），使用包括随机对照研究（RCT）、对RCT的荟萃分析、观察性研究等各种来源证据。随着严格基于证据诊疗的呼声越来越高，JNC-8仿效英国NICE 2011指南的制定流程，遵循严格的文献检索、证据提取和评估程序，以求制定一部基于证据（based on evidence）的指南。这一严苛繁琐的过程是JNC-8“难产”的主要原因之一。为此，美国国家心、肺和血液研究院（NHLBI）制定了一套系统回顾文献和指南制定流程。Oparil教授以JNC-8为例，阐述了这种指南是如何淬炼而成的（表）。 ESH指南：明年采纳证据分级

自2003年发布首部高血压指南以来，ESH指南的一个传统“特色”是并不进行证据和推荐强度分级。记者就此询问ESH主席Redon 教授时，他回答道：“在明年更新的ESH指南中，我们也将一定程度地采纳证据分级系统。” 争议ABPM能成为诊断“金标准”吗英国NICE2011指南最具争议的一点，是其历史性地推荐将动态血压监测（ABPM）结果用于高血压诊断，提出“如果诊室血压≥140/90 mmHg,须行ABPM以确定高血压诊断”。 ABPM能更好地预测患者临床转归 Williams教授在演讲中重点对此阐述，他指出，将ABPM（觉醒期间至少每小时测量2次，取至少14个日间血压的均值）作为诊断高血压的指标是NICE2011指南的一个革命。从现有研究证据来看，①ABPM较诊室血压能更好地预测患者临床转归；②临床诊断不明确时，ABPM已被用作参照标准；③ABPM较诊室血压和家庭自测血压的诊断敏感性和特异性更好；④ABPM可有效检出白大衣性高血压，从而使高达25%的“高血压”患者免于不必要治疗；⑤在英国医疗体系下，ABPM较诊室血压和家庭自测血压具有更好成本效益（在其他医疗服务体系内，成本效益可能不同）；⑥对于不耐受ABPM者，可用家庭自测血压替代，但效果劣于前者；⑦对于脉搏严重不规则（如房颤）患者，应避免使用自动设备做ABPM。记者询问Oparil和Redon教授，是否认为ABPM有望在近期取代诊室血压，被作为确诊高血压的“金标准”写入指南时，两人均表示“谜团尚多，为时过早”。 NICE走得太远了在ABPM领域钻研三十余年的Redon教授说，“ABPM较诊室血压能更精确预测患者心血管风险，但目前所有证据都是间接的，需要开展RCT，以观察诊室血压或ABPM指导的降压治疗，在患者合并症和死亡率等临床硬终点方面是否有显著差异。而Williams教授提及的…敏感性?和…特异性?同样缺乏扎实证据。NICE指南推荐能否在临床推行及结果如何，可能要至少数年后才能总结。” 至于ABPM作为随访、监测疗效的应用指标，Redon教授认为，仅在难治性高血压患者，才应强调使用ABPM（mandatory）。关于我国进行24小时ABPM登记研究，Redon教授提出了中肯建议，他说，从增加高质量证据角度，当前开展ABPM注册研究价值已不大。作登记研究应明确希望解决什么问题，因当达到一定样本量后，仅靠收集更多资料很难获得更有价值的信息。登记研究另一个优势可能在于建立临床医生和研究者合作网络。 ABPM的优势并没有那么显著 Oparil教授首先声明，JNC-8并未涵盖血压测量方法这一主题，因而并未系统回顾相关文献。她认为，在临床实践中广泛推行ABPM 将极大地增加医疗成本；同时，对于负责管理大多数高血压患者的初级医疗提供者而言，ABPM并不实用、甚至相当复杂；由于可能带来明显不适（特别是对于严重肥胖者），患者依从性也差。尽管存在白大衣效应、隐匿性高血压等问题，但毋庸置疑，目前我们作为证据来源的所有RCT结果都基于诊室血压。此外，白大衣性高血压患者并不等同于正常人，或许恰恰有必要检出这部分患者并给予适当干预。因此，ABPM可能在发现隐匿性高血压方面更具价值。 Oparil教授认为，目前只宜在少数、非常特殊的情况（如家庭与诊室血压测量值存在无法解释的显著差异、或患者对治疗无反应等）下，建议使用ABPM。而将其用于随访和疗效监测的弱点则更加明显，因为ABPM变异性非常大，用于长期随访时如何判读结果、采用什么标准，都是未知之谜。

2019 高血压美国临床指南要点

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019 高血压美国临床指南要点高血血压疗高高血1. 血压的定义压应被分类高血压。血压的测量诊室血压的义类为:血压正量的准确测量正常、血压量压升高、1 期或 2 期高血压，用以预防和治 2.诊推荐用。 3.隐为了高血压量血压的关诊室外血压荐进行诊室隐匿性高血压的诊断和关键步骤清压测量以及室外血压测血压和白大和管理，推清单详见原及自我监测测量以确认大衣高血压推荐合适的原文的下表高血压的诊方法来准确表)诊断，并可确测量和记可用于调整记录血压。整降压药的(测的使对于未经治疗、SBP 超过 130mm Hg 但低于160mm Hg，或者 DBP 超过80mmHg 但低于 100mm Hg 的成人，在下高血压诊断前通过日间ABPM(动态血压监测)或 HBPM(家庭自测血压)来筛查是否存在白大衣高血压，是合理的。针对有白大衣高血压的成人，定期通过 ABPM 或 HBPM 进行监测，以检测是否转为持续性高血压，是合理的。对于正在治疗的高血压患者，诊室血压读数未达标，HBPM 读数提示存在明显的白大衣效应，使用 ABPM 可有助于确认。诊室血压测量中，未经治疗的 SBP 始终在 120-129mm Hg，或者DBP 始终在 75-79mm Hg 的成人，使用 HBPM 或 ABPM 来筛查隐匿性高血压是合理的。对于使用多种药物治疗高血压的患者，诊室血压超过目标值 1 / 8

2009版欧洲高血压指南解读

?编辑部述评? 2009版欧洲高血压指南解读郭艺芳,张倩辉收稿日期:2009210228 作者单位:河北省人民医院老年心脏科,河北石家庄050051 通信作者:郭艺芳,电话:0311285988308,E 2mail :guoyifang @medmail. https://www.360docs.net/doc/4a3784390.html, 或guoyifang @hot https://www.360docs.net/doc/4a3784390.html, 新近,欧洲高血压协会(ESH )对2007版高血压指南进行了更新。虽然本次修订只是结合近两年来新揭晓的重要临床试验证据,以2007版欧洲高血压指南为基础,对高血压的诊断与治疗建议做出了更新与完善,但其中的一些新观点与新建议仍值得关注。1　强调亚临床靶器官损害在心血管总体风险评估中的重要价值心血管总体风险水平是确定降压治疗策略的主要依据。高血压患者的心血管系统危险性不仅取决于血压水平,还取决于是否存在临床与亚临床靶器官损害。更新后的指南指出亚临床型靶器官损害是高血压患者预后的独立预测因子,应作为心血管总体风险评估的重要指标。高血压患者一旦发生亚临床型靶器官损害,其总体心血管风险将显著增加。新指南认为,尿蛋白(包括尿微量白蛋白)、肾小球滤过率(MDRD 方程评估)、心电图简便易行,且费用低廉,应作为高血压患者的常规检查内容。心脏及血管超声检查亦可用作高血压患者风险评估的检测手段。由于一些靶器官损害既可由高血压所致,亦可因降压药物而引起,因此在治疗前以及治疗过程中均应进行亚临床靶器官损害的评估,以评价降压治疗的靶器官保护作用,并及时发现与降压治疗相关的不良反应。2　启动降压治疗的时机与2007版指南相同,新指南继续建议将血压 >140/90mm Hg 作为开始干预的界值。对于低度或中度风险的1级高血压[收缩压140～159mm Hg 和(或)舒张压90～99mm Hg ]患者应首先尝试治疗性生活方式改善,不能坚持或效果欠佳时可启动药物治疗。2级或3级高血压患者或具有高度心血管风险的1级高血压患者应尽快开始药物治疗。不伴有糖尿病或无心血管事件史的正常血压高值(收缩压130～139mmHg 或(和)舒张压85～89mm Hg )人群是否应接受药物治疗一直是近年来所争论的话题,本指南认为虽有研究提示降压药物治疗可能延缓高血压的发生,但尚无证据显示患者可有远期临床获益,因此未推荐为此类患者实施积极的药物治疗。然而,若患者已经存在亚临床靶器官损害(特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿),则应开始药物治疗。3　降压治疗目标值本指南建议,无论其心血管总体风险水平如何,一般高血压患者的降压治疗目标值均为收缩压<140mm Hg 且舒张压<90mm Hg 。对于老年高血压患者,将其收缩压控制在140mm Hg 以下能否获益,尚无随机化临床试验证实,故应慎重对待。虽然以前的指南曾建议将心血管风险极高危(有心血管事件史)或糖尿病患者收缩压降至130mm Hg 以下,但其证据并不甚充分。迄今尚无随机试验证实将收缩压控制在130mm Hg 以下可使糖尿病患者更多获益,关于将具有心血管事件史者的收缩压降至130mm Hg 以下的研究结论也不一致,因此这些患者的降压治疗目标值应视患者具体情况而定。近来,一些临床研究的事后分析提示,在降压治疗过程中可能存在“J 形”曲线现象,即当血压水平低于某一界值时,患者心血管危险水平不仅不会继续降低,反而逐渐增高。这一现象引起人们广泛关注,一些学者认为在降压治疗时应该设定血压低限。然而现有证据显示,若患者不存在严重动脉粥样硬化病变,当血压水平≥120/75mm Hg 时,可能不会发生“J 形”曲线现象。本指南虽然没有明确划定降压治疗的血压低限,但首次明确指出血压水平过低可能对患者产生不良影响。新指南指出,基于现有证据,将所有高血压患者血压目标值设定在130～139/80～85mm Hg 范围是合理的,并在这个范围将血压尽可能降低。血压继续降低是否会对患者产生有益影响尚期待更多研究证据。4　降压药物的选择正如预期,新指南认为常用5类降压药物即利尿剂、钙拮抗剂(CCB )、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )、血管紧张素受体拮抗剂(ARB )和β受体阻滞剂(βB )的降压作用无显著差别。由于目前尚无确凿 ? 7501?中华高血压杂志2009年12月第17卷第12期　Chin J Hypertens ,December 2009,Vol.17No.12

美国高血压指南JNC8_中文版

JAMA：2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)【完整版】 JAMA杂志今天发布了2014年成人高血压治疗指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者。 JNC8九条推荐：表1 2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表

JNC8高血压管理流程图：图1. JNC8推荐管理流程图

来源：中国医学论坛报高血压是一种常见疾病，如果不能早期发现和治疗，容易引发心血管事件、中风、肾衰甚至死亡。新指南中推荐的起始治疗血压水平、治疗目标、以及治疗用药均有严格的证据支持。该指南制定专家组成员来自于Eighth Joint National Committee协会。新旧指南有何不同？该指南制定专家组指出，与旧指南相比，新指南的证据级别更高。新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。专家组指出，新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。不过，专家小组强调，尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。但是，指南并不能作为临床决策的替代品，临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。表2，高血压新旧指南对比

新指南回答了三个常见问题： ?何时开始降压治疗专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由Joint National Committee 7定义的高血压水平（>=140/90 mm Hg ）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。 ?血压治疗目标值

2017 年美国高血压管理指南发布

2017 年美国高血压管理指南发布！血压控制目标为＜130/80 mmHg 2017-11-14 作者：郭艺芳文章来自网络由ACC、AHA 等学术机构制定颁布的2017 年高血压诊断治疗指南刚刚正式颁布，其推荐要点如下： 1. 高血压的定义与分类：根据患者诊室血压分类如下：正常血压：收缩压＜120 mmHg，且舒张压＜80 mmHg 血压升高：收缩压120-129 mmHg，且舒张压＜80 mmHg 高血压1 期（stage 1）：收缩压130-139 mmHg 或舒张压80-89 mmHg 高血压2 期（stage 2）：收缩压≥ 140 mmHg 或舒张压≥ 90 mmHg 其中：诊室血压140/90 mmHg 相当于家庭自测血压135/85 mmHg，诊室血压160/100 mmHg 相当于家庭自测血压145/90 mmHg 2. 启动降压药物治疗的时机已发生心血管疾病的患者或10 年心血管病风险≥ 10% 的患者，平均血压≥ 130/80 mmHg 即应启动药物治疗。无心血管病且10 年心血管病风险＜10% 的患者，平均血压≥ 140/90 mmHg 即启动药物治疗。 3. 血压控制目标值确诊心血管病或10 年心血管病风险≥ 10% 的患者，血压控制目标为＜130/80 mmHg；无心血管病或心血管病高危因素者，降血压控制在＜130/80 mmHg 也是合理的。 4. 一线降压药物高血压的初始治疗可选择利尿剂、ACEI、ARB 或CCB。 2 期高血压或血压超过目标值20/10 mmHg 者，首选2 种一线药物（自由联合或单片复方制剂）治疗，1 期高血压可首选1 种一线药物治疗并逐渐调整剂量。 5. 稳定性冠心病患者血压控制目标＜130/80 mmHg；首选BB、ACEI 或ARB，必要时联合CCB 或利尿剂或醛固酮拮抗剂。 6. 心衰患者心衰风险增高的患者，血压控制目标为＜130/80 mmHg，射血分数减低的心衰患者目标值也为＜130/80 mmHg。伴容量负荷增重的舒张性心衰患者首选利尿剂治疗，血压持续增高者应用ACEI、ARB 或BB，并将收缩压控制在＜130 mmHg。 7. 慢性肾病血压目标值＜130/80 mmHg，首选ACEI 或ARB。 8. 糖尿病患者血压目标值＜130/80 mmHg，利尿剂、ACEI、ARB、CCB 均可选用，合并蛋白尿者首选ACEI 或ARB。 9. 老年患者一般健康状况良好的年龄≥ 65 岁患者，血压控制目标为＜130 mmHg。一句话总结美国新指南的特点：对高血压的控制更加积极。

欧洲高血压指南更新要点解读

欧洲高血压指南更新要点解读第28届欧洲高血压年会（ESH 2018）现场，2018 ESC/ESH高血压管理指南（以下简称“新版指南”）正式颁布。由于去年年底美国ACC/AHA高血压指南对高血压诊断标准的巨大变化引起的余波尚未消失，所以对新版欧洲指南的发布学术界给与了更多的关注，下面谈谈个人对指南更新的要点和意义的解读。新版指南仍将“140/90 mm Hg”作为诊断界值不同于2017 ACC/AHA高血压指南将高血压定义为≥>130/80 mm Hg，新版ESC指南关于高血压的定义和BP的分级仍沿用13年版标准没有变，为仍然是诊室血压SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg，血压的分级也未发生变化。同时在欧洲指南中第一次增加了以动态血压监测（ABPM）和家庭自测血压（HBP）诊断标准。虽然人群中流行病学调查血压超过115/75mmHg以上血压与心脑血管事件的发生即成线性关系，但目前在一般中、低危高血压患者中降压至130/80 mm Hg以下心血管事件降低获益的循证证据尚不十分充足，因此姜一农教授：美国指南将血压诊断界值定义为130/80 mm Hg受到一些广大质疑争议。但130/80mmHg想来也也是有一定道理的，因为高血

压的更早期管理对于整体人群心血管疾病的预防应该具有一定积极意义，特别是年轻的血压偏高人群，如果以三十年为阶段干预的话，应该对减少减少事件有益。也许再过十年随着证据累计增多，更低的高血压的诊断标准会得到广泛认可影响。新版指南强调了诊室外血压监测这足以见得血压筛查及监测的重要性。对血压的诊断、血压的管理都很重要。ABPM具有很多优点，可提供更强的预后证据、可评估测量夜间血压、诊断白大衣和隐匿型高血压、获得患者日常生活中更真实的测量的是真实世界的血压数据等、可记录更多的信息（包括短期的血压波动性）。HBP可排除诊室环境因素的影响，相对容易操作，也可获得患者日常较真实的血压，有利于血压的管理和诊断。所以，新的指南增加了动态血压和家庭血压的高血压诊断标准。可对患者进行充分的管理，易于重复，还可评价长期的血压波动性。关于高血压的筛查和诊断，推荐根据患者多次就诊、重复测量的诊室血压诊断高血压（但重度高血压患者，如3级高血压或高危患者除外），或根据ABPM和（或）HBPM等诊室外血压诊断高血压，特别推荐使用后两者鉴别白大衣性高血压和隐蔽性高血压另外，在高血压的危险分层方面增加了些危险因素，其中包括心率增快和高尿酸血症第一次作为危险因素被列入指南中。心率增快是交感神经的兴奋的最简便的标志，在高血压心率增快的人群中，心血管事件和死亡均增加。高尿酸血症也是同样，我们的研究也发现人群中高尿酸与颈动脉粥样硬化有关，特别是在多重危险因素并存时，如合并血脂异常时。但心

2014最新美国高血压指南JNC8_中文版

Liyang 分享 JAMA：2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)【完整版】 JAMA杂志今天发布了2014年成人高血压治疗指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者。 JNC8九条推荐：表1 2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表

JNC8高血压管理流程图：图1. JNC8推荐管理流程图

2019年高血压诊治指南.doc

高血压诊治指南血压水平的定义和分类2004 分类收缩压（mmHg）舒张压(mmHg) 正常血压<120 < 80 正常高值120-139 80- 89 高血压=>140 =>90 1级高血压（轻度）140 - 159 90 - 99 2级高血压（中度）160 - 179 100-109 3级高血压（重度）>= 180 >= 110 单纯收缩期高血压>=140 < 90 当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类欧洲高血压指南2003 按高血压定义用不同血压测定方法的阈值收缩压舒张压诊所测压140 90 24h动态血压125 80 在家测135 85 心血管疾病的危险因素2004 收缩压和舒张压的水平（１-３级），男性> 55岁、女性> 65岁，吸烟血脂异常: 总胆固醇> 6.5mmol/L (250mg/dl), LDL-C>3.3 mmol/L(130mg/dl),或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl) 早发心血管疾病家族史:发病年龄男<55岁；女<65岁腹型肥胖:腰围男>=85cm,女>=80cm，肥胖:BMI>=28g/m 2 C反应蛋白>=1mg/dl 靶器官损害2004 左心室肥厚:心电图Sokolow-Lyon>38mm Connel>2440mV.ms 超声心动图:LVMI或X线超声示动脉壁增厚(颈动脉超声IMT>=0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块轻度血肌酐浓度升高:男115--1.5mg/dl) 女107--1.4mg/dl) 微量白蛋白尿:30-300mg/dl 白蛋白/肌酐比:男>=2.5mmol/L(22mg/dl) 女>=3.5mmol/L(31mg/dl) 心血管危险因素水平分层1999,2004 其他危险因素和病史血压（mmHg） 1级2级3级收缩压140-159或收缩压160-179或收缩压>=180或舒张压90-99 舒张压100-109 舒张压>=110 I 无其他危险因素II 1-2个危险因素III >=3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 IV 并存临床情况低危中危高危中危中危很高危高危高危很高危很高危很高危很高危

2019高血压美国临床指南要点

最新资料推荐 2019 高血压美国临床指南要点高血血压疗高高血1. 血压的定义压应被分类高血压。血压的测量诊室血压的义类为: 血压正量的准确测量正常、血压量压升高、1 期或2 期高血压，用以预防和治2. 诊推荐用。 3.隐为了高血压量血压的关诊室外血压荐进行诊室隐匿性高血压的诊断和关键步骤清压测量以及室外血压测血压和白大和管理，推清单详见原及自我监测测量以确认大衣高血压推荐合适的原文的下表高血压的诊方法来准确表）诊断，并可确测量和记可用于调整记录血压。整降压药的（测的使对于未经治疗、SBP 超过130mm Hg 但低于160mm H，g 或者DBP 超过80mmHg但低于100mm Hg 的成人，在下高血压诊断前通过日间ABPM动（态血压监测）或HBPM（家庭自测血压）来筛查是否存在白大衣高血压，是合理的。针对有白大衣高血压的成人，定期通过ABPM 或HBPM 进行监测，以检测是否转为持续性高血压，是合理的。对于正在治疗的高血压患者，诊室血压读数未达标，HBPM读数提示存在明显的白大衣效应，使用ABPM 可有助于确认。诊室血压测量中，未经治疗的SBP 始终在120-129mm Hg，或者DBP 始终在75-79mm Hg 的成人，使用HBPM 或ABPM 来筛查隐匿性高血压是合理的。对于使用多种药物治疗高血压的患者，诊室血压超过目标值10mmH g 以内，通过HBPM(或ABPM)来筛查是否存在白大衣效应，可能是合理的。 1 / 8

正在接受高血压治疗的患者，诊室血压读数达标，如果患者存在靶器官损害或者整体CVD 风险增加，使用HBPM 来筛查是否存在隐匿性未治愈高血压，可能是合理的。正在血压的。高血1. 继当患难治再具如果诊至合理在接受高血压的可能，血压的原因继发性高血患者存在原治性高血压具体列出，果持续性高至治疗此类理的。血压治疗的在强化降因血压原文中表1 压，推荐进感兴趣的高血压患者类继发性高的患者，HB降压药物治3 中所列的进行继发性的伙伴请看者的某种继高血压有经BPM读数疗之前，使的临床表现高血压的筛原文) 发性高血压验的医生处升高，提示使用ABPM现和体格检筛查。 ( 表压筛查结果处，以进行示存在隐匿M 进行确诊检查发现，或13 内容较果为阳性，行确诊和治匿性未治愈诊可能是合或者患者存较多，这里将该患者治疗，可能愈高合理存在里不者转能是2. 原发性醛固酮增多症当对成人患者筛查原发性醛固酮增多症时，推荐使用血浆醛固酮与肾素活性比值。对于原发性醛固酮增多症筛查阳性的高血压成人患者，推荐转诊至高血压专科或内分泌专科以进一步评估和治疗。 3.肾动脉狭窄对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者，推荐使用药物治疗。对于药物治疗失败的肾动脉狭窄患者，以及非动脉粥样硬化性疾病的患者（包括纤维肌性发育不良），考虑进行血运重建（经皮肾动脉

2019高血压指南解读

2019高血压指南解读 2019中国高血压治疗指南解读西医内科教研室张泉 2019年中国高血压指南的特点与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 2019年中国高血压指南的特点与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2019年指南修订组织单位包括卫生部疾病控制局，中国高血压联盟，国家心血管病中心。

卫生部疾控局的加入，体现了政府对中国高血压指南修订的重视，表明了政府对高血压防治工作的重视。我国高血压患病率持续增加，根据部分省市调查目前成人患病率达25左右，全国至少有高血压患者2亿。高血压是我国心脑血管病的主要危险因素， 70的脑卒中和50的心肌梗死的发病与高血压有关。政府主导的新医改中，已将高血压纳入社区公共卫生服务的范畴，表明政府对控制高血压的决心和具体措施。在2005年中国高血压指南基础上，根据我国的国情和人群特点，参考国内外研究证据，由近百位专家多次讨论，修订成2019年中国高血压指南。 2019年中国高血压指南的特点与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个