科室质量与监控指标2月
科室医疗质量与安全监测相关指标及监控目标
抗菌药物合理使用
抗菌药物合理使用≥90%；门诊病人抗菌药物使用率≤20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用≤30%；抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%
按医院制定的科级检测指标
单病种及临床路径管理
住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均费用
医疗安全（不良）事件报告
安全（不良）事件报告≥10件/年/百张床
每月总结分析，出现事件时随时总
结分析及整改
患者跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
1.每季度总结分析
2.其他护理质量监测指标记录详见护理质量与安全管理记录本
患者压疮发生率及严重程度
压疮发生率为0（高危备案者除外）
压疮发生率为0（高危备案者除外）
医疗护理环节小缺陷
监测的内容主要是护理三查七对发现
并及时纠正的错误，未在患者身上发生，未造成损害危害的小缺陷
病案质量管理
甲级病案率≥90%，无丙级病历
甲级病案率≥90%，无丙级病历
1.病案质量管理、
抗菌药物合理使用
要求每月、每季有小组活动记录和总结分析，具体详见专项管理记录本
有效控制术后感染、手术并发症及非计划再次手术例数，发生率有下降趋势
手术科室需要监控这三项指标，每月进行质控活动，每季度总结分析
手术并发症发生例数
非计划再手术率
住院重点疾病：总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均费用
有重点疾病重点手术的科室需要每季度对该两项监测内容进行监控和分析
1.单病种过程（核心）质量指标（详见三甲评审细则第七章p230-241）
科室月质量分析报告
科室月质量分析报告标题：2021年X科室月质量分析报告引言：本报告旨在对2021年X科室的月度质量情况进行分析和总结，以便提供有效的决策参考和改进措施，以进一步提升该科室的质量水平。
本报告主要包括质量指标分析、问题发现和解决办法等内容。
通过对数据的深入分析和科学评估，为未来的质量运行提供有力的支持。
一、质量指标分析：根据统计数据，2021年X科室的主要质量指标如下：1. 病患满意度：平均值为85%，较去年同期下降2%。
分析发现，患者在等待时间和服务态度等方面有一定的不满意，需要进一步优化。
2. 医疗事故发生率：统计数据显示，医疗事故发生率为每月平均2起，比去年同期下降10%。
但仍需重视，进一步完善相关制度和培训。
3. 治愈率：2021年X科室的治愈率为90%，与去年同期相比没有变化。
但由于医疗技术的快速发展，我们仍需要借鉴其他科室的先进经验，提升治疗效果和疗效评估。
二、问题发现：在质量指标分析过程中，我们发现了如下问题：1. 医护人员的工作量过大，导致服务质量下降。
长时间的工作会导致医护人员疲劳，影响其对患者的关怀和服务态度。
2. 部分医护人员对新技术和新知识的了解程度不够，需要进一步提高专业水平和技术能力，以适应科技快速进步的现实。
3. 与其他科室的协作还不够紧密。
在一些复杂病例的处理中，需要更好地与其他科室进行合作，以提供更全面的医疗服务。
三、解决办法：为了改进质量问题，我们提出以下解决办法：1. 合理安排医护人员的工作量，避免因过度劳累而影响服务质量。
制定合理的工作时间表和轮班制度，确保医护人员有充足的休息时间。
2. 加强医护人员的培训和学习，提高其专业知识和技术能力。
组织定期的培训课程，引进新技术和新设备，促使医护人员与时俱进。
3. 加强与其他科室的协作，建立良好的沟通机制和工作流程。
定期召开跨科室会议，讨论病例，共同制定治疗方案，提升整体医疗水平。
结论：通过对2021年X科室月度质量分析报告的分析，我们发现了存在的问题并提出了解决办法。
检验科质量与安全监控指标及评价标准
1
（2）缺科室质量管理小组及制度
0.5
（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
0.5
（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
（5）缺完善的实验室信息系统
1
4
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录
1
（8）缺本科工作统计数据资料
0.5
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5
二、工作规范（50）
12
1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要
8
2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
2
（2）缺医院感染控制制度
1
（3）缺废弃物处理程序
（1）未对检查结果报告实行归口管理
1.5
（2）缺报告管理与签发制度和复核规定
2
（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度
1.5
（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
2
（5）缺服务承诺或未落实相应措施
检验科质量与安全监控指标及评价标准
1.5
（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度
1
（3）无开展特殊检验项目的审批报告
1
（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程
2
（5）无开展新技术、新业务的批准文件
1
（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
1.5
（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料
1
（2）缺设备操作规范
2
（3）缺设备定期校准和保养记录
2
（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料
1
（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料
1
8
5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h
（1）未对检查结果报告实行归口管理
1.5
（2）缺报告管理与签发制度和复核规定
2
（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度
1.5
（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
2
（5）缺服务承诺或未落实相应措施
1
三、医疗安全（30）
12
1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
20XX年02月医疗安全质量检查通报
20XX年02月医疗安全质量检查通报20XX年二月份医疗安全质量检查通报20XX年02月份医务科、质控办对我院各临床科室、门诊部及医技科室质控情况进行督查，同时对01月份归档病历随机抽查，现将有关督查情况通报如下：一、各临床科室02月份病历归档情况一览科室出院人数应归档病历数三十日内归档病历数未归档病历数病历完成率内一科156 156 156 0 100% 内二科165 165 165 0 100% 内三科143 143 143 0 100% 内五科131 131 131 外一科132 132 132 0 100% 外二科171 171 171 0 100% 外三科115 115 115 0 100% 骨一科99 99 99 0 100% 骨二科86 86 86 0 100% 妇产科84 84 84 0 100% 儿科152 152 152 0 100% 针推科86 86 86 0 100% 急诊科50 50 50 0 100% 眼科86 86 86 0 100% 耳鼻喉科12 12 12 0 100% 口腔科5 5 5 0 100% 重症医学科34 34 34 0 100% 合计1707 1707 1707 0 100% 二、02月份各科临床路径开展情况：科室符合临床路径数入径数入径率(%) (占出院人次）完成数完成率(%) (占出院人次）变异数变异率(%) (占出院人次）耳鼻咽喉科7 6 85.71% 6 85.71% 0 0.00% 妇产科64 63 98.44% 531/ 782.81% 5 7.81% 骨二科34 33 97.06% 31 91.18% 0 0.00% 骨一科54 53 98.15% 45 83.33% 8 14.81% 急诊科24 16 66.67% 11 45.83% 0 0.00% 口腔科0 0 0 0 内二科138 133 96.38% 125 90.58% 4 2.90% 内三科131 118 90.08% 112 85.50% 1 0.76% 内五科125 122 97.60% 120 96.00% 1 0.80% 内一科155 149 96.13% 141 90.97% 3 1.94% 外二科98 96 97.96% 88 89.80% 6 6.12% 外三科48 48 100.00% 42 87.50% 6 12.50% 外一科73 67 91.78% 67 91.78% 0 0.00% 眼科62 61 98.39% 61 98.39% 0 0.00% 针灸推拿科81 81 100.00% 81 100.00% 0 0.00% 重症医学科18 14 77.78% 10 55.56% 0 0.00% 住院儿科140 139 99.29% 135 96.43% 4 2.86% 合计1252 1199 95.77% 1128 90.10% 38 3.04% 三、医疗质量检查：（一）医技科室医疗质量管理：心电图：2月份业务学习已开展：《学习心电图所需的基础知识》；仪器维护登记认真；2月疑难病例讨论已开展；抢救药品配备齐全，都在有效期内，由副主任张涛管理。
2021 年 2 月份院感科质控情况汇总
2021 年2 月份院感科质控情况汇总1、2021 年2 月份院感科考核结果2021 年2 月份院感科对各科室进行督导检查，留下督导单 25 份，存在问题 54 频次。
置（喉镜室）。
眼科门诊本月未发现问题。
010 供应室本月未发现问题。
010ICU 1.多重耐药菌患者未及时登记（444247）；2.呼吸机冷凝水未及时倾倒（9 床）；3.已抽吸药液未注明抽吸时间（2 床）；4.目标性监测加 1 分。
310.7手术室 1.本月未发现问题；2.目标性监测加 1 分。
011血透1.治疗车无菌物品与非无菌物品未分层分类放置；2.无菌物品橱内有灰尘，未定期清洁消毒；3.医疗废物 3/4 满未及时打包；4.手卫生依从率为 80%。
39.7急诊科1.医疗废物桶未定期清洁消毒，桶内面有污渍、血迹；2.手卫生依从率为 67%（-0.2）。
29.7影像科1.医疗废物打包后置于地面；2.建议根据工作量选择合适锐器盒，感染性废物、损伤性废物科内存放均超过 24 小时。
29.8介入室本月未发现问题。
010 检验科 1.本月未发现问题；2.目标性监测加 1 分。
011 病理室 1.取材台未定期清洁消毒，表面有有污渍、血迹；2.锐器盒 3/4 满未及时打包。
29.8 输血科本月未发现问题。
010 预防接种本月未发现问题。
010 核酸采样本月未发现问题。
010 门诊部本月未发现问题。
010 发热门诊本月未发现问题。
010 备注：手卫生依从率：扣分标准：≤60%扣0.4 分；61-70%扣 0.2 分。
图一：各科室存在问题分布情况图二：存在问题项目分布及所占百分比.存在共性问题：医疗废物管理（16 频次）：占问题总数的 29%，主要问题为医疗废物桶未定期清洁消毒；医疗废物打包后置于地面，未贴标识；损伤性废物科内存放超过 24 小时等现象。
消毒/无菌物品管理（14 频次）：占问题总数的 26%，主要表现在：部分科室已配制药液未注明配制时间，部分科室存在无菌持物钳使用后未密闭存放，无菌物品与非无菌物品未分层分类放置等现象，希望科室护士长加强管理及监督，规范使用消毒/无菌物品。
科室2月任务完成情况汇报
科室2月任务完成情况汇报科室2月任务完成情况汇报尊敬的各位领导、同事们：时光荏苒，转眼间我们已经来到了2023年的2月份。
在这个寒冷的冬季，我们来到了新的起点，继续全心全意为患者服务的使命。
回顾过去一个月的工作，我们在各项任务中坚持不断创新，精益求精，全力以赴，取得了显著成绩。
现对科室2月任务完成情况进行汇报，请各位领导、同事们认真审核。
一、病种诊治量任务完成情况本月，我们科室重点开展了心脏病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、骨科疾病以及妇科疾病的诊治，对多项重点病种的诊治量进一步提高。
经过全部医疗专业人员的共同努力，我们的病种诊治量达到了计划目标，其中心脏病的诊治量、神经系统疾病的诊治量更是超额完成。
下一步，我们将进一步加强和完善内部科室之间的合作，共同提高病种诊治效率和专业水平。
二、医技科室任务完成情况本月，我们医技科室主要关注了病理检查、影像学检查、心电图检查、心脏超声检查、血液透析等科技项目的工作。
通过全体医疗工作者的协作和努力，科室已经完全完成了设定的任务，各项检查结果良好。
我们将积极推进医技项目的改进和升级，为临床工作提供更好的支持。
三、手术任务完成情况本月，我们医院主要开展了心脏手术、胸外科手术、骨科手术、泌尿外科手术等众多手术项目，在高水平的手术团队的指导下，科室已经全部完成了既定计划。
在接下来的每个月，我们将继续密切关注各个手术项目的进展，努力提高手术的安全性、准确性和完整性。
四、疾病预防与控制任务完成情况预防和控制疾病是我科主要工作的重点之一，这个月我们重点关注了呼吸道疾病和传染病的防治，主要通过宣传教育、健康干预、人员隔离等方式进行控制。
经过不懈努力，我们已经圆满完成了疾病预防和控制的任务目标。
最后，感谢各位领导、同事对我们的支持和信任，同时也感谢我们一直默默无闻为患者服务的全体医疗工作者，希望在接下来的工作中，我们能够保持全员的高度工作热情和状态，提高专业水平，为各类患者提供更为优质的医疗服务。
科室质量与控制指标
、、、、、、医院医疗质量管理控制指标为加强医疗质量管理及监管，参照《新疆维吾尔自治区二级综合医院评审细则》第十项“主要统计指标”内容及规定，现制定我院医疗质量管理控制指标如下：（一）法定传染病报告率100％。
（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
（三）入出院诊断符合率≥95％。
（四）手术前后诊断符合率≥90％。
（五）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
（六）CT检查阳性率≥70%（无此设备不作要求）。
（七）大型X光机检查阳性率≥70％（无此设备不作要求）。
（八）急危重症抢救成功率≥80％。
（九）治愈好转率≥90％。
（十）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
（十一）清洁手术切口感染率≤1.5％。
（十二）麻醉死亡率≤0.02％。
（十三）尸检率≥10％。
（十四）医院感染现患率≤10％。
（十五）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。
（十六）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
（十七）免疫室间质评全年平均成绩在全区平均水平以上。
（十八）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
（十九）院内急会诊到位时间≤10分钟。
（二十）急救物品完好率100％。
（二十一）合格病历率≥90％。
（二十二）处方合格率≥95％。
（二十三）开展成分输血比例≥65％。
（二十四）平均住院日≤15天。
（二十五）病床使用率85—90%。
（二十六）病床周转次数≥20次／年。
（二十七）基础护理合格率（合格分85分）≥100％。
（二十八）危重患者护理合格率（合格分80分）≥85％。
（二十九）医疗器械消毒灭菌合格率100％。
（三十）全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4。
（三十一）一人一针一管一用一灭菌执行率100%。
（三十二）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。
（三十三）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
（三十四）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三十五）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。
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32 护理事故发生次数
不断下降
33 新护士上岗前培训率
100%
34 技术操作考核，层级培训参与率
100%
病区质量与监控指标（2020） 完成情况
202004 202005 202006 202007 202008
202009
202010
202011
202012
监管部门 病案科 统计科
国医堂病区质量与监控指标
序号
质量与安全管理指标
目标 202001 202002 202003
1 出院病历3日内归档率 2 甲级病案率（无丙级病历）
≥90% ≥90%
1.32% 100%
3 病床使用率
≤93%
27.67%
4 平均住院日
≤12天
11.76
5 药品收入占医疗收入比例/药占比
≤10%
9.62%
质量管理 科
药学室
院感办
公共卫生 科
社会工作 科
护理部
100%
100
≥90%
100
＞90%
100
≤1%
0
≥95%
25 急救设备完好率
100%
26 分级护理合格率
≥90%
27 身份识别正确率
100%
28 输血、输液反应发生例次
不断下降
29 一人一针一管执行率
100%
30 医疗器械消毒灭菌合格率
100%
护理并发症次数（烫伤、压力性损伤、 31 坠床、跌倒、管路滑脱、手术遗物遗 不断下降
≥95%
16
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本 送检率
≥30%
17
限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生 物送检率
≥50%
18
特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生 物送检率
≥80%
19 留置导尿管相关感染例数
统计指标
20 法定传染病报告率 21 住院患者满意度 22 出院患者随访率 23 住院患者投诉率 24 危重患者护理合格率
6 临床路径入组率
≥50%
7 不良事件上报例数
统计指标
8 门诊抗s）
≤40
12.4
10 住院患者抗菌药物使用率
≤5%
4.76%
11 医院感染发生率
≤10%
12 院内感染漏报率
≤10%
13 医院感染病例微生物送检率
＞50%
14 手卫生依从性
≥90%
15 医务人员洗手正确率