肾肿瘤的MRI影像诊断思路分析
囊性肾癌的超声、CT及MRI影像学诊断分析
囊性肾癌的超声、CT及MRI影像学诊断分析郑娟娟;何雨;胡冬梅;金春香【摘要】囊性肾癌是指在影像学上表现为囊性或囊实混合性的一种较少见的肾细胞癌,由于其临床表现复杂多样,早期单房囊肿型肾癌极易误诊为肾囊肿.本文主要总结囊性肾癌的影像学表现,并对近年来超声造影新技术对囊性肾癌的诊断价值及应用现状做一综述.【期刊名称】《临床超声医学杂志》【年(卷),期】2016(018)001【总页数】3页(P45-47)【关键词】囊性肾癌;超声检查;造影剂;CT;MR【作者】郑娟娟;何雨;胡冬梅;金春香【作者单位】130033 长春市,吉林大学中日联谊医院超声科;130033 长春市,吉林大学中日联谊医院超声科;130033 长春市,吉林大学中日联谊医院超声科;130033 长春市,吉林大学中日联谊医院超声科【正文语种】中文【中图分类】R737.11;R445.1ABSTRACT Cystic renal cell carcinoma（CRCC）refers to a relatively rare，special type of renal cell carcinoma with the cystic or mixed imaging performance.Due to its complex and varied clinical manifestations，early single room cyst type of kidney cancer can easily be misdiagnosed as renalcyst.In this paper，the imaging performance of CRCC is summarized，the value and application status of contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of CRCC is reviewed.KEY WORDS Cystic renel cell carcinoma；Ultrasonography；Contrast agent；CT；MRI囊性肾癌是指在影像学上呈囊性改变或囊实混合性改变并经病理证实的肾癌，约占肾癌的10％［1］。
肾癌的CT、磁共振诊断
邻近器官受侵及术后评价 与CT相似
肾癌淋巴结转移、对侧肾积水
肾癌淋巴结转移、对侧肾积水
囊性肾癌淋巴结转移
囊性肾癌淋巴结转移
囊性肾癌淋巴结转移
左肾癌、下腔静脉癌栓
左肾癌、下腔静脉癌栓
左肾癌、下腔静脉癌栓
肾 癌 术 后 的 CT 评 价
MR
T1WI 为等低信号 , T2WI 多为等低信号 ； 透明细胞癌T2WI为高信号； MR 强化方式与 CT相似；
治疗及预后
目前，乳头状肾细胞癌的治疗采用肾癌根治术，但 对于小肾癌也可以采用保留肾单位的肿瘤切除术
与非乳头状肾细胞癌相比 ,乳头状肾细胞癌就诊时 大部分在早期 ,恶性度低 ,5 年生存率为 82 %～ 90 % ,前者仅为 44 %～54 %。
匀，少数有钙化和出血 增强后多血供者增强明显（>20 Hu），少血供
者10 ~20 Hu 动脉期肿瘤等于或高于肾实质，下降快，实质
期病灶呈相对低密度，实质后期及排泄期多为 低密度，分界清晰
小肾癌的CT、MRI表现
CT平扫 大多数小肾癌呈等密度，部分 稍低密度，少数可呈高密度（出 血？），偶见钙化，位于肿瘤中央。
小肾癌缺乏临床症状，常在体检或做其它
检查偶然发现，当肾癌逐渐增大时，常见
临
的临床表现是： 血尿，疼痛和肿块（三联征）：间歇性无
床
痛性血尿表明肿瘤已侵犯肾盂、肾盏。肿 瘤侵犯邻近结构或牵张包膜引起疼痛。
表
发热，高血压，血沉快等肾癌的肾外表 现，易与全身其他疾病混淆，发热可能是
现
由于肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收引起； 高血压可能是瘤内动-静脉瘘或肿瘤压迫
假包膜与标本对照
肾脏疾病影像诊断
囊性病变
四、多囊肾
又名肾多囊性病变。
是较常见的先天性遗传性疾病，90％发生于双侧肾脏，可继 发感染（50％～75％）、结石（10％）、肿瘤及囊肿破裂出血。 发病年龄多为40～60岁，儿童少见。 MRI表现：双侧肾脏明显增大，轮廓不规则，呈分叶状。肾 皮质、髓质多发性囊肿，可呈“蜂窝状”或“葡萄状”。信号强 度均匀或不均匀，T1WI低信号或混杂信号，T2WI高信号或混杂 信号，有的为单纯性囊肿，有的为出血性囊肿。
正常肾脏MRI解剖
肾筋膜在肾脂肪囊与肾旁脂肪之间，表现为线状低信号，当 有炎症或肿瘤侵犯时可增厚，并有信号改变。
囊性病变
一、单纯性肾囊肿
多见于老年人，单发或多发，常在肾前部或后部表面。 MRI表现：呈圆形或椭圆形，边缘光整，与肾实质界面光滑锐利。 肾囊肿信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。不强化。 鉴别诊断： 1、肝肾隐窝的肝囊肿：肾囊肿突入肝肾隐窝（Morrison氏隐窝） 时应与肝肾隐窝的肝囊肿区别，肾囊肿使肾周脂肪向肝侧移位； 肝囊肿使肾周脂肪向肾侧移位。冠状位效果好。 2、囊性肾癌：囊性肾癌的囊壁常有局部或普遍性不规则增厚， 或有壁结节，信号不均匀，囊内可有多房分隔。
囊性病变
二、出血性肾囊肿
指单纯性肾囊肿出血，也可外伤、感染、肿瘤继发改变， 31％的出血性肾囊肿为恶性。不同时期MRI信号改变也不同。 与出血规律同。 出血性肾囊肿多呈分叶状，内部信号不均，有时出现液平 面，易与单纯性肾囊肿区别。
三、肾盂旁囊肿
系指发生于肾门和肾盂周围的单纯性多房性囊肿，多为单侧。 可能是肾管残余或淋巴管扩张所致。儿童少见。囊肿呈圆形或 椭圆形，位于肾盂旁。单发或多发。 T1WI呈低信号，T2WI呈 高信号。肾窦脂肪和肾盂肾盏受压移位。
DWI对肾占位的评估——初步经验
灵敏度和特异度区分肝脏的良性和恶性病灶； • 3）在肾脏方面，ADC曾用来评估肾脏的功能，但在评
价肾局灶性病灶方面文献较少。
• 2、该研究表明：
• 实质性肿瘤病灶比肿瘤中囊变坏死的区域ADC 值低，而后者又比良性囊肿的ADC值低；
DWI对肾占位的评估 ——初步经验
目的：
• 回顾性分析ADC值对肾脏占位（主要针对肿瘤的实质性部分，肿瘤的坏死、囊变区域和良性囊肿）的评 估价值。
引言部分：
• 1、CT和MR的增强扫描对肾脏实性肿块有良好的诊断作用，但有广泛性坏死和囊变的肿瘤因为没有明 显增强，其影像学表现就与一些复杂的良性囊肿存在着重叠。
• 3）T1WI高信号的囊肿ADC值和T1WI低信号的肿瘤坏死、囊变区域的ADC值有较明显的重叠，但和 T1WI高信号的肿瘤坏死、囊变区域的ADC值重叠较少。
• 4）在肿瘤的坏死、囊变区中，T1WI高信号区域的ADC值比T1WI低信号的小(P=.004)，甚至和实性 组织接近。
• 5）对于不同组织学类型的肿瘤因为病灶数目太少，无法进行统计学分析其ADC值的变化特点。
结果部分：
• 1、病灶的信号特点描述： • 26个瘤体中的25个包含实性强化区域；16个 包含囊变或坏死改变，其中8个为T1WI高信号， 12个包含T1WI低信号（部分高低信号均有）。 8个病人中发现有11个良性囊肿，其中4个 T1WI为高信号，7个为T1WI低信号。
• 2、ADC值： • 1）26个肾肿瘤组的ADC值中位数和均值都明显 低于良性囊肿组(P <.001)。 • 2）肿瘤的实性强化区域的ADC值明显低于非强 化坏死和囊变区域(P=.007). • 3）肿瘤的囊变、坏死区域的ADC值明显低于良 性囊肿(P=.001)。
肾脏肿瘤的影像诊断
AML
囊肿
几个提示RAML的CT征象
病灶突出比：大于1/2，即病灶的主体部分位于肾 轮廓外的以RAML 为多； 皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外 膨胀生长, 最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所 致。RCC 呈侵袭性生长，该征象少见, 即使早期 肿瘤因生长迅速掀起皮质, 但随着肿瘤的侵袭性 生长, 掀起的皮质逐渐被破坏。 肿瘤内血管影：RAML 的畸形血管粗大，CT表现为 粗圆点状或条状高密度影。RCC肿瘤血管管径较细， 表现为细点状影或线状影。 钙化：RCC 内出现的几率为10%，是其特征性征象, 而RAML 肿瘤内钙化罕见。
低 信 号
MR
平扫
强化
平扫T2和T1均为低信号，高血供：皮 质期等信号，小管期低信号，不均匀
MRI
CT
小 肾 癌 的 影 像
CT和MR有相同的增强方式
小肾癌与ＡＭＬ的鉴别
一、小肾癌[1]：1，平扫病灶呈等或稍低均匀密度， 2，增强后皮质期明显强化，密度高于或等于皮质， 3，髓质期表现为相对低密度，4，排泄期，呈相对 低密度或等密度，５，有假包膜。呈“快进快 退”可诊断之。 二、ＡＭＬ：1，平扫病灶呈脂肪密度或不均匀密度 （注意薄层），２，增强后平滑肌轻微强化，血管 明显强化，脂肪不强化，使病灶呈不均匀密度，３， 无包膜。可诊断之。 三、随访观察[2]：对于不典型小肾癌及无法确定脂 肪成分的ＡＭＬ要随访，小肾癌生长可快可慢，Ａ ＭＬ生长慢，如病灶增长较快则高度怀疑。
肾脏实性局灶病变的MRI诊断思路
N Category NX N0 N1
N Criteria
区域淋巴结无法评估 无区域淋巴结转移 有1个及以上区域淋巴结转移
M Category M0 M1
M Criteria
无远处转移 远处转移
AJCC第八版本癌症分期手册
VS 原发性肾淋巴瘤
53岁男性 Acta Radiol. 2018 Jan;59(1):114-120.
VS LAM（淋巴管肌瘤病）
• 女性多见 • 不典型平滑肌样细胞过度增生 • 肾脏可合并AML • 可以合并结节性硬化 • 双肺弥漫性薄壁囊腔，常见气胸，乳糜胸
• 男，55岁，无症状 • 体检发现颅内病变 • 10年前，视网膜出
血 • 无家族史
双侧多发病灶
Von Hippel-Lindau syndrome(VHL)
镜下
• 肿瘤细胞成巢状或腺泡状排列 • 癌细胞具有清晰的细胞界限 • 核周透明区明显 • 胞浆呈极浅的嗜酸性
常见的肾癌转移途径
转移性肿瘤
肾癌的淋巴转移途径
• 区域性淋巴结转移：
肾门区及腹膜后（主动脉和腔静脉旁）
• 远处淋巴结转移：
纵膈、盆腔、腹股沟
• 淋巴转移最常累及的器官：
肺（胸导管）
Metastatic Renal Cell Carcinoma: Radiologic Findings and Assessment of Response to Tar- geted Antiangiogenic
肾细胞癌 NM分期
T Category TX T0 T1
T 1a T 1b
原发肿瘤无法评估
T Criteria
没有原发肿瘤的证据
最大尺寸<7cm，局限于肾脏
肾上腺肿瘤的影像诊断
• 相对廓清率的准确性为86％，特异性为100％ • 绝对廓清率的准确性为88％，特异性为90％
整理课件
20
肾上腺腺瘤 MRI
• T1WI和T2WI上，信号接近与肝实质信号（T2WI上， 转移瘤为高信号）
• 最佳方法：化学位移同、反相位，在反相位上信 号较同相位显著降低（敏感性80％，特异性100％）
以腹膜后较常见 • 肿瘤常较大，瘤内常有出血、囊变和坏死，钙化常见 • Symptom：无痛性肿块，转移时则出现肝大、骨痛 • 80%～90%肿瘤分泌儿茶酚胺，出现高血压 • 60－70％初诊时即有远处转移 • 预后差，治愈率30％，2岁以内预后好
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70
神经母细胞瘤CT MR
肾上腺区大肿块，分叶状或不规则,常跨越中线 CT密度多不均匀，内有坏死、囊变或陈旧性出血所致的低
50
肾上腺皮质癌
临床上较少见 发病年龄：第一个高峰<5岁，第二个高峰31－50岁 肿瘤体积多数较大，内部容易发生坏死，出血，肿瘤极易
穿破包膜侵犯周围组织器官 无功能性肾上腺癌（约占54%）早期无症状，肿瘤较大出
现压迫和转移症状 功能性出现内分泌功能紊乱，以Cushing综合征（65％）
最常见 易出现肝、肺、骨及淋巴结转移,5年生存率20％
• MRI T1WI上与肌肉信号相仿,T2WI上呈显著高信号， 具特征性
• 出现转移是恶性嗜铬细胞瘤的可靠征象 • CT增强扫描可诱发高血压危象，慎用
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44
双侧嗜铬细胞瘤
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女，16岁，阵发高血压 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤
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肾脏占位的影像诊断ppt课件
肾实质强化可不同步，可显示腔静脉、肾静脉内 瘤栓，呈充盈缺损影 • 尿路造影可显示肾盏，肾盂压迫、变形及肿瘤造 成的充盈缺损
鉴别诊断
1.炎性假瘤(黄色肉芽肿肾盂肾炎)：①该病约80％有广泛的肾周围炎而致肾周筋膜增厚，腰 大肌增厚；②多有尿路结石和尿路感染史。
3.肾动脉造影：病理性网织状肿瘤血管或血管中断。
4.CT：①肾实质内低密度、等密度或稍高密度灶； ②坏死、囊变后低密度灶内有更 低密度区； ③局部轮廓隆起，晚期可致全肾增大，分叶状改变； ④肾盂肾盏受 压、移位或受侵蚀；⑤肿块内可出现不规则的钙化灶。
肾癌的诊断要点
• 典型症状是无痛性血尿、腰部疼痛和肾区肿块 • 检查方法可依次选择US、CT、尿路造影 • US上中等大小肾癌多呈低回声，大肾癌呈高回声
肾盂癌的诊断要点
• 典型临床表现是无痛性全程血尿 • IVP可见肾盂肾盏内有固定不变的充盈缺损 • 肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水征象 • 可向下种植至输尿管和膀胱
(二)肾母细胞瘤
• 又称Wilms瘤，是儿童期最常见的恶性肿瘤，发病年龄小(＜5岁)，常以腹部肿块 而就诊。
• 病理：由胚胎性组织混合组成，起源于未分化的中胚叶细胞，可发生为肌肉、 脂肪、软骨及骨。
两侧肾影明显增大，轮廓呈波浪状。
2.IVP：
①肾功能明显减退，显影淡薄或不显影而作逆行造影；②肾盏缩短、消失，受压、 移位或拉长，肾盂亦受压变形。亦可表现为肾盏分散，颈部延长呈“蜘蛛腿” 样改变。
3.CT：
双肾增大，轮廓呈分叶状，肾盂肾盏受挤压；肾实质内多数囊状低密度灶，无强 化；但囊肿间肾实质可增强。
• 影像诊断：
• 1.平片： ①腹部膨大，脂肪线消失； ②肠道受压移位；③病灶区可有钙化。
肾脏、肾上腺疾病的CTMRI影像诊断要点
肾脏、肾上腺疾病的CTMRI影像诊断要点「医侃」每日阅读栏目，陪老师们一起“啃”医学影像那些经典实用的好书。
目前在读的是《CT、MRI诊断指南》，CT和MRI是现代医学中两种非常重要的影像学检查手段，掌握CT和MRI诊断学已成为当代影像学工作者的一项基本功。
第三篇如何阅读常见疾病CT MR第四章腹部疾病第五节肾脏疾病【诊断原则和方法】１．肾脏ＣＴ和ＭＲＩ检查必须常规做平扫和增强扫描（动脉期＋静脉期），有时须做延迟扫描以观察肾盂及输尿管等。
２．阅片时要依次观察肾脏的轮廓、密度（信号）、大小形态有无改变，从而来发现病变。
３．发现局灶性病变时，要详细分析病灶的部位、大小、形态、轮廓、密度（信号）特点、增强扫描时各期的表现、ＭＲＩ不同序列的表现、周围血管和输尿管的情况，再结合临床表现综合分析才能得出正确的诊断。
４．引起肾脏体积增大的疾病常见肾肿瘤、结核、炎症、肾积水等，引起肾体积缩小的疾病常见肾结核、慢性肾盂肾炎等，肾内出现高密度影的疾病有肾结石、肾出血、各种疾病引起的肾钙化、出血性肾囊肿等，肾内出现低密度影的疾病有肾肿瘤、结核、炎症、肾积水等，肾内出现含脂肪密度的肿块，常见疾病为肾错构瘤。
一、肾结石（一）概述１．类型：肾结石按化学成分和密度大小排列分别为：磷酸钙和草酸钙，磷酸镁胺，胱氨酸，尿酸；９０％为磷酸钙和草酸钙，属于阳性结石，尿酸结石为阴性结石。
２．临床表现：血尿，腰痛。
（二）ＣＴ诊断１．平扫发现肾盂内圆形、卵圆形、鹿角形或点状高密度影，ＣＴ值１００ＨＵ以上，即可确诊为肾结石。
２．结石梗阻可造成肾盏肾盂扩张积水。
３．怀疑肾结石的病人ＣＴ平扫前不能做经静脉注射的碘过敏试验，以免肾盂内的造影剂被误诊为结石。
（三）ＭＲＩ诊断肾盂内圆形、卵圆形、鹿角形或点状异常信号灶，在Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ上均呈无信号影，即可确诊为肾结石。
（四）鉴别诊断１．肾盂内新鲜血肿：ＣＴ平扫也表现为肾盂内高密度影，但其特点是：①形态不规则；②ＣＴ值４０～６０ＨＵ；③短期复查病变形态、密度可变，甚至消失；④ＭＲＩ上，急性血肿Ｔ１ＷＩ呈等低信号，Ｔ２ＷＩ上呈低信号，亚急性血肿Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ上均呈高信号。
肾淋巴瘤的影像诊断
04
CATALOGUE
肾淋巴瘤的鉴别诊断
肾癌
总结词
肾癌通常表现为肾脏实质内的占位性病变，密度或信号不均匀，增强扫描时强化明显，而肾淋巴瘤则表现为肾脏 弥漫性增大或局灶性肿块。
详细描述
肾癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，在影像学上通常表现为肾脏实质内的占位性病变，密度或信号不均匀，有时可见 钙化或坏死。增强扫描时，肾癌通常有明显的强化。而肾淋巴瘤则表现为肾脏弥漫性增大或局灶性肿块，增强扫 描时强化程度较低。
肾囊肿
总结词
肾囊肿通常表现为肾脏内的单发或多发囊性病变，壁薄、无强化，而肾淋巴瘤则表现为实性肿块，增 强扫描时有明显强化。
详细描述
肾囊肿是常见的肾脏良性病变，在影像学上通常表现为肾脏内的单发或多发囊性病变，壁薄、无强化 。而肾淋巴瘤则表现为肾脏实质内的实性肿块，增强扫描时可有明显强化。
肾盂肾炎
总结词
05
CATALOGUE
肾淋巴瘤的影像诊断价值
对肾淋巴瘤的诊断价值
诊断准确性
影像学检查能够准确判断肾淋巴 瘤的存在，并对其大小、形态、 位置进行定位，有助于与肾癌等
其他肾脏肿瘤进行鉴别。
早期发现
影像学检查有助于早期发现肾淋 巴瘤，从而提高治愈率和生存率
。
评估病变范围
影像学检查可以评估肾淋巴瘤的 病变范围，包括是否侵犯周围组 织、淋巴结转移等，为制定治疗
肾盂肾盏受累
肿瘤侵犯肾盂肾盏，导致 其形态改变或闭塞。
血管受累
淋巴瘤细胞可能侵犯肾脏 血管，导致血管管腔狭窄 或闭塞。
肾脏功能改变
肾功能不全
随着病情进展，肾功能可能受损 ，表现为肌酐、尿素氮等指标升
高。
肾灌注不足
肿瘤侵犯肾脏血管，导致肾脏灌注 不足，肾实质血流信号减少。