无创气道炎症评估支气管哮喘的临床应用中国专家共识

措施。吸人药物浓度应从小剂量开始，逐步增加剂
本已足够实验需要（痰液量应不少于０．７ ｍｌ，或＞
０．３
ｇ，且口腔上皮细胞比例＜５％）；或总吸入时间
已达３０ ｍｉｎ。（８）终止诱导：若患者出现胸闷、咳嗽、
喘鸣、呼吸困难等症状或ＦＥＶ，下降超过基线值的 ２０％以及ＦＥＶ，占预计值％＜６０％，则应停止操作， 并吸人沙丁胺醇２００—４００ ｐ，ｇ，待症状缓解。 改良诱导法：先用生理盐水雾化吸人１ ｍｉｎ再
现临床阳性症状，给予吸人支气管舒张剂使肺功能 恢复至（接近）基础水平。若吸人最高浓度激发剂 仍呈阴性反应，．ＦＥＶ，见表１。
３．临床意义：（１）用于协助哮喘的诊断：气道反 应性阳性，哮喘的可能性较大，如激发的同时有哮喘 样症状，则基本上可诊断为哮喘。（２）哮喘严重度 及预后的评估：气道反应性增高程度与哮喘的严重 度呈正相关，气道反应性越高，哮喘越严重，预后越 差。（３）指导哮喘的治疗及评估疗效：气道反应性 越高，越需要积极抗炎治疗。哮喘患者经抗炎治疗
图１气道炎症、气道高反应性（ＡＨＲ）与哮喘症状之间 的关系示意图
碱性蛋白、嗜酸粒细胞阳离子蛋白（ＥＣＰ）等］和炎
性介质（如血小板活化因子、白三烯Ｃ４、Ｄ４等）、细
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１５．０５．００４ 通信作者：林江涛，１０００２９北京，中日友好医院呼吸内科，Ｅｍａｉｌ
征，了解ＡＨＲ形成的原因，也就可以了解哮喘的发 病机制，掌握了哮喘的发病机制，有助于哮喘的治 疗。（５）了解其他可能伴有气道反应性增高的疾病
平静呼吸，先吸人生理盐水，记录基础阻力值，后连
续吸人不同浓度的乙酰甲胆碱，同时不断监测呼吸
阻力。整个雾化系统包括１２个雾化罐，第１罐为生 理盐水，第１２罐为支气管舒张剂，第２～１１罐为浓 度依次倍增的乙酰甲胆碱（４９～２５
ｊｉａｎｇｔａｏ－ｌ＠２６３．ｎｅｔ
二、气道炎症的评估方法及评价 （一）气道反应性测定‘５‘７１
气道反应性可以通过支气管激发试验
（ｂｒｏｎｃｈｉａｌ
ｐｒｏｖｏｃａｔｉｏｎ
ｔｅｓｔ，ＢＰＴ）测定。ＢＰＴ是通过
吸入抗原或非特异性刺激物诱发气道收缩反应的方
万方数据
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过氧化氢和单态氧）等在哮喘发病中具有重要
作用。 ＡＨＲ指患者的气管和支气管对内源性和外源 性（包括各种物理、化学和免疫性）刺激呈现过度强 烈和持久的收缩反应。ＡＨＲ是哮喘重要的病理生 理学特征，９９％以上的哮喘患者均有不同程度的 ＡＨＲ。哮喘患者气道对刺激物的反应性是正常人的
切相关，是出现临床症状的根本原因…。因此，气
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．诊疗方案．
无创气道炎症评估支气管哮喘的临床应用 中国专家共识
中国医师协会呼吸医师分会
支气管哮喘（哮喘）最重要的病理学改变是气 道的慢性炎症，而气道炎症水平与气道高反应性密
胞因子（如ＩＬ－５）、氧自由基（如超氧化物阴离子、
检测方法主要分为２种：（１）以ＦＥＶ，为检测指
标，如Ｃｈａｉ测定法（间断吸入法）、Ｙａｎ测定法（简易
手捏式雾化吸入法）、Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ测定法（潮气吸入
法）等。先以用力呼气方法测定基础的ＦＥＶ，，然后 吸入浓度逐渐增高的组胺或乙酰甲胆碱。每一浓度
记录１次ＦＥＶ，，当ＦＥＶ，较基础值下降≥２０％或体
及其程度‘９Ｉ。
和诊治。根据所使用激发物的不同，该技术又分为
非特异性气道反应性测定和特异性气道反应性测定
２．评价指标：（１）定性判断：①在试验过程中， 若ＦＥＶ，或ＰＥＦ较基础值下降≥２０％，或比气道传
导率（ｓＧａｗ）下降≥３５％时，或出现喘息，可判断为
两类。非特异性的激发物，如组胺、乙酰甲胆碱、心
０００
的气道反应性。（６）特异性激发试验同时可以明确
引起哮喘的病因。 ４．注意事项：（１）应在哮喘的非急性发作期进 行，至少１周内无哮喘发作，测试时应无明显的呼吸
ｍｇ／Ｌ）。每
种浓度吸入１ ｍｉｎ。以吸人生理盐水时的阻力为基 础阻力，然后逐渐吸入浓度倍增的乙酰甲胆碱，仪器
表１气道高反应性（ＡＨＲ）分级（ＰＤ２０一ＦＥＶ．）
０００倍。气道反应性的高低不仅是诊断或排 除哮喘的指标，也是评估哮喘病情严重程度和治疗
１００～１
识，希望能在无创气道炎症评估方法，特别是呼出气 一氧化氮（ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ
ｅｘｈａｌｅｄ ｎｉｔｒｉｃ
效果的重要依据。大量研究结果证实，只有有效抑 制哮喘患者的慢性气道炎症，才能降低ＡＨＲ，达到 并维持哮喘的临床控制，避免哮喘急性发作，改善肺 通气功能，提高生活质量，减少急诊和住院率，最终
皮质激素治疗反应性的敏感指标¨３｜。此外，有相当 比例的哮喘患者属于混合细胞或非ＥＯＳ炎症，观察
诱导痰中其他细胞数量的变化也有一定的临床
意义。
度，可直接检出与炎症反应相关的炎症细胞、炎性介 质和细胞因子，较为直接地反映气道炎症，可提供与
ＢＡＬＦ相似的气道炎症定量信息，其敏感度和特异 度优于外周血，无创、可重复、安全性高¨０｜。 １．测定方法：（１）检测基础ＦＥＶ，值。（２）吸入 沙丁胺醇２００ Ｉ，ｚｇ／次，２次。（３）２０ ｍｉｎ后再测
得安、蒸馏水、干冷空气、甘露醇、白三烯Ｅ４、单磷酸
腺苷和臭氧等，其中较为常用的是组胺和乙酰甲胆
碱。特异性以吸入过敏原浸液作为激发物，旨在明 确ＡＨＲ与特定过敏原之间的关系哺Ｊ。
支气管激发试验阳性；②如果吸人最大浓度的激发
物，ＦＥＶ，下降１５．９％～２０％，无气促喘息发作，判
为激发试验可疑阳性；③如果吸人最大浓度的激发
是多中心协作研究，以提高我国在该领域的临床应
现均具有十分重要的意义。
气道炎症与ＡＨＲ及哮喘症状之间的关系见 图１。
用和研究水平。 一、气道炎症与气道反应性及哮喘控制的关系
哮喘是由多种炎症细胞、结构细胞和细胞组分
参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气
道高反应性（ａｉｒｗａｙ ｈｙｐｅｒｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ，ＡＨＲ）的发 生和发展，引起广泛多变的可逆性气流受限，在临床 上表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症 状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自 行缓解或经治疗缓解。嗜酸粒细胞（ＥＯＳ）是哮喘气 道慢性炎症主要的效应细胞，气道ＥＯＳ浸润是哮喘 病理学的主要特征。ＥＯＳ释放的毒性蛋白［如主要
法，于１８７３年首次应用临床。２０世纪８０年代这一
自动连续记录阻力的变化，当呼吸阻力升高到基础
技术受到广泛重视，其方法学也逐渐完善，并趋向标 准化和规范化。国内外呼吸学会都相应制定了气道
反应性检查的指南，使之更好地应用于哮喘的研究
水平的２倍或体检出现哮鸣音时或已吸至最高浓度 后，吸人支气管舒张剂沙丁胺醇，最后由电脑自动计 算出Ｄｒａｉｎ和ＰＤ３５，了解是否支气管激发试验阳性
道炎症的评估，特别是无创气道炎症评估方法的发 展和临床应用，对于更加深入了解哮喘的病理生理 改变和特征，指导哮喘的管理，更好地达到哮喘的总
体控制目标有着重要的意义旧ｊ。 中国医师协会呼吸医师分会和中国哮喘联盟组 织有关专家进行了认真的讨论，并参照国际相关指
南以及近年国内外发表的重要文献“３ ４Ｉ，撰写了本共
雾化吸人３％高渗盐水约１５ ｍｉｎ，在诱导５、１０、１５ 和２０ ｍｉｎ时分别指导患者主动咳嗽、排痰。排痰前
（５）评价药物对气道炎症的作用Ｉ通过观察药物治 疗前后诱导痰中细胞组分及炎性介质的改变，有助
于研究药物的作用机制。 ４．注意事项：（１）高渗盐水吸入对气道是一种
嘱受试者漱口和吞水，然后再将痰液收集于清洁玻 璃皿中。（５）每次诱导排痰后，复测ＦＥＶ，，若ＦＥＶ。 下降不超过１０％则继续操作，若ＦＥＶ，下降１０％～
万方数据
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困难和哮鸣音；（２）试验前应进行肺功能测定，ＦＥＶ， 占预计值％不得低于７０％；（３）有严重的心肺功能 不全、高血压和妊娠期妇女不宜进行此试验；（４）支 气管激发试验测定有一定的风险，试验时应有安全
够反映气道分泌物在自然状态下（未经稀释）的浓
２．评价指标：从理论上讲，哮喘气道炎症反应 过程中的所有细胞和介质均能够在诱导痰当中测 得，如ＥＯＳ和中性粒细胞计数、ＥＣＰ浓度、Ｎ０３。／ Ｎ０２‘浓度、细胞因子和炎性介质水平等。目前临床 上主要使用诱导痰进行细胞计数，判断气道的炎症 类型。目前国际上通用的诱导痰细胞计数中ＥＯＳ 的正常值为＜３．０％［１１１，我国咳嗽指南推荐的正常 值为＜２．５％¨２｜。当诱导痰细胞计数中ＥＯＳ高于 正常值时，可判定为存在ＥＯＳ性气道炎症。 ３．临床意义：诱导痰ＥＯＳ作为哮喘气道炎性标 志之一，能及时反映哮喘气道炎症水平，也是评估糖
临床常用于：（１）鉴别哮喘与其他呼吸道疾病； （２）了解哮喘患者及其他呼吸系疾病气道炎症的类 型；（３）研究气道炎症性疾病加重的原因；（４）预测 糖皮质激素的疗效、指导药物的选择：哮喘患者痰中
ＥＯＳ增多通常预示对糖皮质激素治疗效果较好；
ＦＥＶ，，若ＦＥＶ，占预计值％＞６０％则可继续以下操 作。（４）嘱患者排除鼻腔分泌物，平静呼吸，用超声
２
量。现场应备有抢救措施，包括吸人Ｂ：受体激动 剂、注射用肾上腺素、地塞米松、氧气和气管插管设 备。试验时需要有经验的临床医师在场。试验结束 时应使受试者肺功能恢复至试验前水平才能让受试
者离开。
依次用３％、４％、５％的高渗盐水雾化吸人１— ｍｉｎ，按照上述方法留取痰液，每次操作前，测定 ＦＥＶ，，若ＦＥＶ，下降超过１０％或痰量已足够检测，
物，上述指标均未达到上述阳性标准，判为支气管激 发试验阴性。（２）定量判断：ＰＤ２０是指ＦＥＶ，较基 线下降２０％时吸人激发药物的累积剂量，ＰＣ２０是 使ＦＥＶ，较基线下降２０％时的浓度。根据ＰＤ２０的