阳明病兼变证的辨治

蜜煎方
食蜜七合
上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅 之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如 指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中， 以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚 良。又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道 内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。
提要：
导法——医学史上灌肠疗法的先驱 导法的适应症：大便干硬，虽有便意，但
难解不下。 病机：阴液亏损，肠胃干燥 治疗：蜜煎导润滑导便，土瓜根及大猪胆
汁灌肠通导(最古老的开塞露)
六、阳明兼太阳证治
原文 234、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒
者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 235、阳明病，脉浮，无汗而喘者，发
汗则愈，宜麻黄汤。
提要：阳明兼太阳证治辨别
阳明兼太阳——先表后里 阳明证：里热较轻 太阳证：
3）猪苓汤证 主症：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利, 亦可见下利,咳而呕渴,心烦不得 眠—319条，舌红苔少或薄黄少 津，脉细数或濡 病机：水热互结，阴液损伤 治法：清热利水养阴
提要3：阳明经腑同病，下之不当出现的变证
3）猪苓汤证
方药：猪苓汤 猪苓、茯苓——性味甘平，淡渗利水 泽泻——咸甘微寒，利水、泄热 滑石——甘寒，清热利尿 阿胶——甘平，滋阴养血润燥
主之。 224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗
多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
提要1：阳明经腑同病表现
经证：脉浮，发热汗出，不恶寒，反恶 热，身重
腑证：脉紧，腹满而喘 经腑共见证：咽燥口苦
提要2：阳明经腑同病的治疗禁忌
忌汗——躁，心愦愦，讝语 ——津伤热盛，心神被扰
忌温针——怵惕，烦躁不得眠 ——热盛扰心
提要1：阳明少阳同病，皆不典型
见症：潮热，小便自可，大便溏或 不大便而呕，胸胁满或胁下硬满
治疗：治从少阳——小柴胡汤
提要2：小柴胡汤的作用机理
三焦气机宣通，津液代谢恢复 上焦得通——汗出畅 胃气因和——大便通 津液得下——小便利
四、阳明中风发黄
原文
231、阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都 满，胁下及心痛，久按之气不通、鼻干， 不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难， 有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差， 外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴 胡汤。
不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗 出者，栀子豉汤主之。
提要1：阳明病攻下后转为虚寒证
轻：胃气虚寒——不能食，哕 ——可用甘草干姜汤、吴茱萸汤、 理中汤加丁香、吴茱萸等(226)
重：阴盛阳衰，真寒假热——下利清谷 ——用四逆汤回阳救逆(225)
提要2：阳明病攻下后转为实热证
阳明气分热盛——脉浮发热，口干鼻燥， 衄(227)
第五节 阳明病兼变证的辨治
一、阳明病攻下后的变证
原文：
221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发 热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心 愦愦，反讝语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。 若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上 胎者，栀子豉汤主之。
222、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤
特点： 利水而不伤阴，养阴而不碍利水
★思考：五苓散证与猪苓汤证的比较。
提要4：猪苓汤的禁忌证
汗出多而渴 ——阳明里热盛，津液受损重 ——防利水更伤阴液
二、阳明病攻下后寒热之辨
225、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者， 四逆汤主之。
226、若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。 227、脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。 228、阳明病下之，其外有热，手足温，
余热留扰胸膈——发热，手足温，心中懊憹， 饥不能食，但头汗出 ——栀子豉汤(228)
三、阳明兼少阳证治
原文 229、阳明病，发潮热，大便溏，小便
自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。 230、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，
舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得 通，津液得下，胃气因和，身濈然汗 出而解。
237、阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者， 本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色 必黑者，宜抵当汤下之。
提要1：阳明湿热发黄
主症：身黄（黄色鲜明如橘子色），发 热，无汗或但头汗出，身无汗， 齐颈而还，小便不利，口渴引饮。 （以目黄，身黄，尿黄为特征） 舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 可伴有纳呆，厌食油腻，腹满， 便秘等症。
病治法：清热利湿退黄 方药：茵陈蒿汤
茵陈蒿（先煮）——清利湿热 栀子——清利三焦之热 大黄——通便泻热 (三药均都有退黄之效)
提要2：阳明蓄血
主症：喜忘（健忘）或喜妄（狂躁，胡言乱 语）；大便色黑，质软或稀。
病机：血热互结中焦 治法：活血化瘀，通下瘀热 方药：抵当汤
232、脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若 不尿，腹满加哕者，不治。
提要：
1、三阳合病发黄（湿热内蕴,气机阻滞） ——治从少阳，用小柴胡汤
2、阳明中风,表邪为重（“脉但浮”） —— 治从太阳
3、三阳合病危重证：无尿，严重腹满，哕 ——三焦气机壅闭，正气衰败
五、导法
原文
233、阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为 津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎 导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
1）发热微恶寒，汗出，脉不数（脉迟） ——桂枝汤
2）无汗而喘，脉浮——麻黄汤
七、阳明湿热发黄与阳明蓄血的辨治
原文
236、阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。
但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水 浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两，去皮
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二 味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂 荚汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。
忌下（不绝对）：出现三种变证 ——栀子豉汤证,白虎加人参汤证,猪苓汤证
提要3：阳明经腑同病,下之不当出现的变证
1)栀子豉汤证 实热病邪已去，余热留扰胸膈——心中 懊憹，舌苔黄腻
2)白虎加人参汤证 阳明腑证已去，阳明经证仍在，并伤津 耗气——渴欲饮水，口干舌燥
提要3：阳明经腑同病，下之不当出现的变证