2019指南与共识中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(完整版)
国际糖尿病联盟全球2型糖尿病指南2019年解读共12页文档
国际糖尿病联盟2019年全球2型糖尿病指南解读莫一菲周健贾伟平（上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科，上海市糖尿病临床医学中心，上海市糖尿病重点实验室，上海市糖尿病研究所）2019年，国际糖尿病联盟（InternationalDiabetes Federation，IDF）发表了该组织推荐的2019年全球2型糖尿病指南（以下简称指南）。
作为全球糖尿病领域最有影响力的学术组织之一，IDF为在全球范围内推进糖尿病管理，加强糖尿病防治工作做出了大量努力。
此次指南是在2019年2型糖尿病指南的基础上修订而成，针对不同国家和地区存在医疗资源不均衡这一问题，将指南分为三种推荐级别：①推荐级别：适合大部分的国家和地区，遵循当前循证医学的证据，鼓励在所有2型糖尿病患者中普及。
②基本级别：适合医疗资源匮乏的国家和地区，满足最基本的诊治需要。
③最优级别：在推荐级别的基础上增加了最新、最全面的诊疗手段，适合医疗资源丰富的国家和地区。
分级推荐是本指南适合全球范围内推广的最大特点，共讨论了17部分的内容，以下就每个方面的要点进行解读。
1. 2型糖尿病的筛查和诊断尽管目前缺乏直接的循证医学证据证明在普通人群中筛查糖尿病是否有利，但2型糖尿病患者往往在出现临床症状以前有较长的临床前期阶段，而一旦诊断为糖尿病时一部分患者已合并了糖尿病慢性并发症[1,2]。
因此，指南推荐，是否需要建立筛查项目要结合本地区的流行病学、医疗卫生资源、人口规模及经济学的角度综合考虑。
1.1 推荐级别（1）每个医疗机构应对是否建立糖尿病筛查项目作出决策。
此决策需综合考虑该地区糖尿病的患病率及筛查、诊治糖尿病患者的医疗资源。
（2）筛查项目通常包括：用高危量表来筛查出高风险人群，如FINDRISK评分[3]和在高风险人群进行血糖监测。
（ 3 ）糖尿病诊断标准与世界卫生组织（WHO）推荐标准相同，推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5作为诊断标准之一[4]。
肥胖症基层诊疗指南(2019年)全文
肥胖症基层诊疗指南（2019年）全文一、概述（一）定义肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量增多及分布异常，是由遗传和环境等多种因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。
肥胖主要包括3个特征：脂肪细胞的数量增多、体脂分布的失调以及局部脂肪沉积。
（二）分类按发病机制及病因，肥胖症可分为单纯性和继发性两大类。
单纯性肥胖症又称原发性肥胖，无明显内分泌、代谢病病因可寻；其根据发病年龄和脂肪组织病理又可分为体质性肥胖症（幼年起病性肥胖症）和获得性肥胖症（成年起病性肥胖症）。
而继发性肥胖症是指继发于神经-内分泌-代谢紊乱基础上的肥胖症。
本指南主要阐述单纯性肥胖症。
此外，依据脂肪积聚部位，肥胖可分为中心型肥胖（腹型肥胖）和周围型肥胖（皮下脂肪型肥胖）。
中心型肥胖以脂肪主要蓄积于腹部为特征，内脏脂肪增加，腰部增粗，呈现"梨形"肥胖，此型肥胖患者更易患糖尿病等代谢性疾病。
周围型肥胖以脂肪积聚于股部、臀部等处为特征，呈现"苹果形"肥胖。
（三）流行病学近30年，肥胖症的患病率明显增长，已成为全球共同面临的重大公共卫生危机。
目前我国面对的肥胖形势也非常严峻，《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年分别上升了7.3%和4.8%；而6~17岁儿童和青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年分别上升了5.1%和4.3%。
同时，我国的肥胖患病率呈现北方高于南方、大城市高于中小城市及女性高于男性的流行特点，与人群的地理位置、生活方式和习惯、经济收入水平、体力劳动强度、文化结构有密切关系。
二、病因和发病机制能量代谢平衡失调，热量摄入多于消耗使脂肪合成增加是肥胖的基础。
它是遗传、环境等多种因素相互作用的结果。
肥胖具有明显的家族聚集性，提示遗传因素在肥胖的发生、发展中起重要作用，但肥胖的遗传机制目前尚未明确。
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)以及空腹血糖≥5.6mmol/L)。
2)MDT包括内分泌科、心血管科、营养科、外科等多学科专家，共同制定治疗方案。
1.2手术禁忌证1)绝对禁忌证：严重心肺、肝、肾等器官功能不全；恶性肿瘤或其他需要先行治疗的疾病；严重精神障碍或认知障碍等。
2)相对禁忌证：BMI<27.5；手术前未经内科治疗或生活方式改变治疗；手术前未经心理评估或存在无法配合手术后管理的患者；妊娠或哺乳期妇女；青少年、老年人或极度肥胖患者；存在活动性消化性溃疡、严重胃食管反流等胃肠道疾病；存在严重的出血性疾病或凝血功能异常；存在严重的呼吸功能障碍等。
2手术方式的选择2.1手术方式的选择原则1)根据患者BMI、年龄、性别、合并症、代谢综合征等因素进行综合评估，选择最适合的手术方式。
2)手术方式应尽可能减少手术风险和并发症，同时确保手术效果。
2.2手术方式的具体选择1)胃镜下胃部减容术(GES)：适用于BMI<35，无代谢综合征和严重合并症的轻至中度肥胖患者。
2)胃旁路手术(RYGB)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。
3)胃套管切除术(SG)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。
4)一期吸脂减重术：适用于BMI<35，脂肪分布较为集中的患者。
5)二期手术：适用于BMI≥50，或BMI≥45且存在严重合并症的极重度肥胖患者。
3术前评估与准备3.1术前评估1)病史采集和体格检查：包括肥胖病史、合并症、手术史、过敏史、药物过敏史、家族史等。
2)实验室检查：包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物等。
3)影像学检查：包括胸部X线片、心电图、腹部B超、胃镜检查等。
4)心理评估：评估患者的心理状态和对手术的认知程度。
3.2术前准备1)生活方式改变：包括饮食调整、运动锻炼等。
2019糖尿病分级诊疗指南(版)
......江苏省糖尿病分级诊疗技术方案糖尿病〔diabetes mellitus,DM 〕是最常有的慢性病之一，危害主若是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。
循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险峻素，可明显降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采用特其他干预措施，能够明显降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状〔一〕患病率2007 至 2021 年中华医学会糖尿病学分会〔CDS〕在我国局部地区张开的糖尿病流行病学检查显示，在 20 岁以上的人群中，糖尿病患病率为％，糖尿病先期的比率为％，糖尿病患者中仅有40％获得诊疗。
近来公布的全国性流行病学检查也进一步考据了这一发现。
糖尿病分型包括 1 型糖尿病、2 型糖尿病、特别种类糖尿病、妊娠糖尿病 4 各种类，其中，2 型糖尿病约占糖尿病患者的 90%，其治疗和管理多数能够在基层医疗卫活力构〔乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫见效劳机构〕张开。
〔二〕发病率我国糖尿病的发病率还没有声威数据，依照历年数据推算，我国每年新发 2 型糖尿病患者680 万。
〔三〕糖尿病患者的就诊情况依照就诊率60%计算，全国范围内在各级医疗卫活力构接受医疗效劳的糖尿病患者数约为2000 余万人。
目前，2 型糖尿病指南所介绍的糖尿病根本诊疗措施和适合技术中，一些已在基层医疗卫活力构推行。
随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的 2 型糖尿病患者均能够下沉基层医疗机构进行管理。
二、糖尿病定义及分型〔一〕糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特点的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌缺乏和〔或〕作用弊端引起。
长远碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢凌乱可引起多系统损害，以致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢凌乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。
中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南(2019完整版)
中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南（2019完整版）背景近30年来，儿童青少年超重及肥胖的数量在全球范围内呈高速度增长趋势。
据报道，2015年全球12%的成年人和5%的儿童达到肥胖症诊断标准，成人和儿童的肥胖人数分别为6.037亿和1.077亿[1,2]。
儿童肥胖率虽低于成年人，但其上升速度却高于成年人，中国是儿童青少年超重和肥胖人数最多的国家，约3496万[3]。
2014年中国大陆“学生体质与健康调研”结果显示，7~18岁男生超重和肥胖的检出率分别为29.7%和18.8%；同龄女生超重和肥胖的检出率分别为18.9%和10.3%[3]。
1985年至2014年，我国7岁以上学龄儿童超重率由2.1%增长至12.2%，肥胖率由0.5%增长至7.3%。
据推断，到2020年中国儿童青少年超重和肥胖的检出率将达到22.3%，人数将达到3941万[3]。
至2030年，由儿童青少年超重和肥胖所致成人肥胖相关慢性病的直接经济花费将到达490.5亿元/年[3,4]。
肥胖不仅影响儿童青少年的正常生长发育，还会对心血管系统、内分泌系统、呼吸系统、消化系统、骨骼系统和心理智力等都造成严重的危害[5-10]。
相关研究表明：65%的肥胖儿童到成年期后会发展成Ⅲ度肥胖（BMI≥40 kg/m2）[11,12]。
而且，对于重度肥胖的个体，仅靠饮食和行为干预很难达到显著长期有效的减肥效果。
减肥手术在成人中已被广泛证实是安全有效的，虽然目前尚无非常充分的证据推荐儿童青少年采用外科手术减肥，但是对部分肥胖的儿童青少年采用手术减肥已经引起了越来越多的关注[13-18]。
美国相关专业学会先后发布了《儿童和青少年2型糖尿病诊治指南》《青少年重度肥胖的外科治疗》和《儿童减肥代谢外科指南（2018）》[19-21]。
2015年，欧洲儿科胃肠、肝病及营养学会也发布了《儿童减肥手术新指南》[22]。
由于人种、基因易感性、文化伦理以及儿童青少年对减肥手术认可度等方面的差异，国外的相关指南和专家共识有一定借鉴作用，但并不能完全适用于中国人群，因此有必要制定符合中国肥胖儿童青少年的外科治疗指南。
2型糖尿病诊疗指南(实践版·2019)
辅助检查
(1)静脉血浆葡萄糖：空腹血糖、75 g OGTT后2 h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。 (2)尿糖：尿糖阳性是发现糖尿病的重要线索，需进一步检测血糖以确诊。 (3)糖化血红蛋白(HbAlc)：是评估长期血糖控制状态和是否需要调整治疗方案的病情
监测关键指标，但在我国尚未用于诊断糖尿病。 (4)其他：常规检测血脂、肝肾功能、尿常规、尿白蛋白／肌酐值(UACR)；有条件时
鉴别诊断
✓需与以下常见的可致血糖升高的疾病鉴别： 1．内分泌疾病：最常见的是甲状腺功能亢进症(甲亢)，甲亢可导致血糖升高， 但甲亢具有高代谢症状和体征，血清游离L、游离T4水平增高。 2．肝脏疾病：肝病所致的高血糖常继发于慢性肝实质损害，如肝硬化、慢性 丙型肝炎、肝移植术后，多数患者有营养不良的表现。 3．其他：可以引起血糖异常的因素，如应激性因素或药物因素，抗精神病药 物等。
2型糖尿病基层诊疗指南 (实践版·2019)
天津市中医药研究院附属医院 Dr.HAN
背景
定义与分类 识别、诊断与转诊
治疗 疾病管理
定义与分类
✓糖尿病是一组由胰岛素分泌缺陷和威其生物学作用障碍引起的、以高血糖为 特征的代谢性疾病。
✓慢性高血糖导致多种脏器多系统损害，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期 损害、功能不全和衰竭。
✓常有家族史。很少自发糖尿病酮症酸中毒，但在应激、严重感染、中断治疗 等诱因下也可发生。
✓临床上常与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病同时或先后发生。
临床症状和体征
✓由血糖升高导致的严重代谢失调，其典型症状为“三多一少”，即多尿、多 饮、多食和不明原因的体重下降，伴乏力。
✓但许多患者缺乏特异表现，仅于健康体检或因各种疾病就诊化验时发现高血 糖；有的患者可表现为视力模糊、外阴瘙痒、皮肤瘙痒和易感染；如有并发 症时，可出现视力下降、水肿、贫血、对称性的手指、足趾感觉减退、疼痛、 麻木或异样感，亦可有足背动脉搏动减弱。
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南一、本文概述《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》是一份全面阐述肥胖及2型糖尿病外科治疗策略的权威指南。
本文旨在提供关于肥胖及其相关疾病，特别是2型糖尿病的外科治疗方法的最新信息和实践建议，以指导医生和患者在做出治疗决策时参考。
随着全球肥胖和2型糖尿病发病率的不断攀升，这些疾病已经成为严重的公共卫生问题。
外科治疗，尤其是减重手术，已被证实对于某些重度肥胖和2型糖尿病患者是一种有效的治疗方法。
然而，由于手术风险、术后管理等因素，外科治疗的选择和实施需要谨慎和专业的指导。
本指南结合国内外最新的研究成果和临床实践，对肥胖及2型糖尿病外科治疗的适应症、禁忌症、手术方法、术后管理等方面进行了详细阐述。
本指南也强调了多学科协作的重要性，提倡建立由外科、内分泌、营养、心理等多学科专家组成的团队，共同为患者提供全面的评估和治疗方案。
本指南的发布，旨在提高我国肥胖及2型糖尿病外科治疗的规范化、标准化水平，为医生和患者提供更加科学、合理的治疗建议，推动我国肥胖及糖尿病外科治疗领域的持续发展。
二、肥胖及2型糖尿病的外科治疗原则肥胖及2型糖尿病的外科治疗，应遵循个体化、多学科团队协作、综合治疗、长期随访的基本原则。
在治疗前，应全面评估患者的身体状况、肥胖程度、糖尿病病情以及心理状况，确保患者充分了解治疗方案及可能的风险和益处。
个体化治疗原则：针对患者的具体情况，制定个性化的手术方案。
考虑患者的年龄、性别、体质指数（BMI）、糖尿病病程、并发症情况等因素，选择最合适的手术方式。
多学科团队协作原则：肥胖及2型糖尿病的外科治疗涉及多个学科领域，包括外科、内分泌科、营养科、心理科等。
应建立多学科团队，共同制定治疗方案，确保患者得到全面的治疗。
综合治疗原则：外科治疗只是肥胖及2型糖尿病治疗的一部分，应结合生活方式调整、饮食控制、药物治疗等综合措施，以达到最佳的治疗效果。
长期随访原则：术后应进行长期的随访和监测，了解患者的恢复情况、并发症发生情况以及糖尿病的控制情况。
生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识(2019年版)
生酮饮食治疗2型糖尿病的临床研究
✓ Saslow LR等一项随机对照研究将生酮饮食与中碳水一限制卡路里一低脂饮食(MCCR)对比，发现生酮饮食 可降低2型糖尿病患者的HbAlC水平、体质量、糖尿病相关药物使用量。
✓ 其另一项随机对照试验将生酮饮食与ADA建议的饮食方式对比，发现生酮饮食可明显降低2型糖尿病患者 HbA1C、甘油三酯及体质量水平。
2型糖尿病的临床特征
✓根据世界卫生组织(wHO)1999年的糖尿病病因学分型体系，可将糖尿病分为 4个大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病 (GDM)。
✓2型糖尿病的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降(胰岛素抵 抗)伴随胰岛B细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(或相对减少) 。
生酮饮食
生酮饮食治疗2型糖尿病的理论依据 ✓低碳水化合物摄入与血糖下降，血糖波动减少： ➢碳水化合物在人体内消化后，主要以葡萄糖的形式被吸收，具有直接升高血
糖的作用。减少碳水化合物的摄入可通过调节肝糖原的分解速率影响糖的基 础代谢，从而降低血糖指标。美国糖尿病协会(ADA) 也建议将限制碳水化合 物的摄人作为糖尿病治疗的组成部分。生酮饮食中强调严格限制碳水化合物 的摄人，减少了肠道单糖的吸收，从而降低了血糖水平，减少了血糖的波动。
生酮饮食干预2型糖尿病的专家意见
✓生酮饮食的结构： ⑦每天保持适量运动。实际应用时，可根据患者血糖、血脂和血酮水平、氮 平衡、耐受性等情况进行个体化动态调整。以减脂增肌为目标，建议辅助无 氧抗阻运动为主，不推荐大量、超负荷的有氧运动。由静到动，由稳定到不 稳定，由不使用器械到使用器械，循序渐进，以自我感觉尚轻松为标准。运 动时间逐步延长，10～20 min／组为宜，1-2组／d即可。
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2019指南与共识I中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(完整版)中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(ChineSeCSMBS )于2014 年组SOCiety for MetabOIiC & BariatriC SUrgeryI织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南一一《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014 )》［1 ］。
在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展Z特别是全国各地区相继建立了临床硏究中心，并开展了多中心合作Z不断积累详实的多中心临床数据。
我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1 万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异［2-3 ］。
2017 年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术(AGB )等治疗方式基本退出历史舞台［4-5 J o鉴于此Z中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新,并采纳我国近5 年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗Z共同推进学科健康快速发展。
1手术适应证及禁忌证1.1手术适应证单纯肥胖病人手术适应证：（1 ）BMI≥37.5 , 建议积极手术；32.5≤BMI<37.5 ,推荐手术；27.5≤ BMI < 32.5 ,经改变生活方式和内科治疗难以控制,且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术［6-7 ］。
（2）男性腰围≥ 90 cm、女性腰围n85 Cm Z 参考影像学检查提示中心型肥胖Z经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8 ］。
（3）建议手术年龄为16 ~ 65岁。
注：（1 ）代谢综合征组分（国际糖尿病联盟定义）包括：高三酰甘油（TG空腹≥1.70 mmol/L ）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ch , 男性空腹V 1.03 Zmmol/L女性空腹V 1.29 mmol/L ）、高血压（动脉收缩压≥130 mmHg 或Z动脉舒张压≥85 mmHg Z l mmHg = 0.133 kPa ）o （2 ）合并症包括糖代谢异常及胰岛素抵抗Z阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS ）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH ）、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或2型糖尿病（T2DM ）等慢性并发症。
（3 ）对BMl为27.5~<32.5的病人有一定疗效，但国内外缺少长期疗效的充分证据支持，建议慎重开展。
（4 ）如双能X线吸收法测量AndrOid脂肪含量与腹部脂肪及内脏脂肪分部相关,如AndrOid脂肪含量显著升高提示中心型肥胖。
或MRl对腹部内脏脂肪含量进行评估T2DM病人手术适应证：（1 ）T2DM病人仍存有一定的胰岛素分泌功能［8 ］。
（2）BMI≥32.5建议积极手术；27.5≤BMI < 32.5 ,推荐手Z术；25≤BMI<27.5 ,经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，慎重开展手术［1 , 6-7 Z9-13 ］O（3）对于25≤BMI<27.5 的病人，男性腰围≥90 cm、女性腰围n85 Cm及参考影像学检查提示中心型肥胖，经MDT广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8 ］。
（4）建议手术年龄为16 ~ 65 岁。
对于年龄<16岁的病人，须经营养科及发育儿科等MDT讨论f综合评估可行性及风险Z充分告知及知情同意后谨慎开展，不建议广泛推Γ ［ 14］；对于年龄>65岁病人应积极考虑具健康状况、合并疾病及治疗情况，行MDT讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后谨慎实施手术［1,6-7,15］。
1.2手术禁忌证（1 ）明确诊断为非肥胖型1型糖尿病。
（2）以治疗T2DM为目的的病人胰岛B细胞功能已基本丧失。
（3 ）对于BMl < 25.0的病人，目前不推荐手术。
（4 ）妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人。
（5）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病。
（6）智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。
（7 ）对手术预期不符合实际者。
（8 ）不愿承担手术潜在并发症风险者。
（9）不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。
（10 ）全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。
2减重代谢手术方式的选择目前，减重代谢外科被广泛接受的术式包括腹腔镜胃袖状切除术（IaParOSCOPiC SIeeVe gastrectomyLSG ）、腹腔镜Roux-en-Y 胃Z旁路术（IaParOSCOPiC Roux-en-Y gastric bypass Z LRYGB ）、胆胰转流十二扌旨肠转位术(biliopancreatic diversion With duodenalSWitCh , BPD/DS)o2.1LSG LSG是以缩小胃容积为主的手术方式，切除胃底和胃大弯，保持原胃肠道解剖结构Z可改变部分胃肠激素水平，对肥胖病人的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好［16］。
绝大多数合并代谢综合征的单纯肥胖病人可以选择行LSG。
由于LSG 术后最常见的并发症为胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease f GERD ),而术前合并GERD的病人术后可能导致症状加重，故术前须进行充分评估。
如合并食管裂孔疝,术中须同期修补食管裂孔疝。
LSG操作要点：完全游离胃底和胃大弯，应用32~36 Fr胃管作为胃内支撑，距幽门2~6 Cm处作为胃大弯切割起点，向上切割，完全切除胃底和胃大弯，完整保留贲门。
术中如发现食管裂孔疝应一期行修补处理。
此外，加强缝合有助于减少切缘出血的发生。
2.2LRYGB LRYGB是同时限制摄入与减少吸收的手术方式, 除减重效果显著外，可改善糖代谢及其他代谢指标。
LRYGB对于T2DM 缓解率较高，可能与其改变胃肠道激素分泌和十二指肠旷置对胰岛细胞功能的影响有关。
对于合并中重度反流性食管炎或代谢综合征严重的肥胖病人，或超级肥胖病人，可考虑优先选择LRYGB o由于LRYGB旷置的大胃囊与食管不相连，胃镜检查较难实施，因此，对于有胃癌前期病变的病人，或者有胃癌家族史的病人Z须慎重选择。
LRYGB操作要点：在贲门下方建立容积为15~30 mL的胃小囊，旷置全部胃底；食物支与胆胰支长度之和＞200 Cm （可根据病人BMI. T2DM发病程度及具体情况调整）；建议胃空肠吻合口直径＜1.5 Cm , 关闭系膜裂孔和PeterSen间隙f防止术后发生内疝。
2.3BPD/DS BPD/DS是以减少营养物质吸收为主的术式，在减重和代谢指标控制方面优于其他术式，但操作相对复杂,且随着共同肠道长度缩短，发生营养缺乏的风险増加，并发症发生率及病死率均高于其他术式。
BPD/DS主要用于在能保证术后维生素和营养素补充前提下的超级肥胖病人（BMI＞50 ）、肥胖合并严重代谢综合征病人或病史较长的T2DM病人。
BPD/DS操作要点：先行LSG袖状胃容积为100~200 mL ,保留胃幽门并Z在十二指肠上段将其横断，在距离回盲瓣约250 Cm处将小肠横断。
十二指肠横断远端以吻合器闭合，十二指肠横断近端与小肠远端吻合，将小肠横断近端与回肠在距离回盲瓣50-100 Cm处进行吻合。
2.4修正手术（revision SUrgery ）随着减重代谢手术例数的快速增加，减重效果不佳以及复胖和术后发生并发症的病人也逐渐增多, 因而修正手术应用越来越多。
修正手术可分为恢复（reversal ）手术（修正为正常解剖结构）、修改（COnVerSiOn ）手术（从一种术式修改为另—种术式）、修复（repair）手术（在原术式基础上逬行修正，术式不变）。
修正手术的选择需要考虑原手术方式和病人术后情况（减重不足、复胖、代谢疾病未有效缓解）等因素。
在修正手术前，须经MDT评估，并正确评价减重代谢手术失败原因，慎重选择修正手术方式。
2.5其他手术近年来，减重代谢手术的探索主要集中在胃袖状切除术（SG）为基础的复合手术，例如，SG加空肠旷置术（SG+JJB ）、SG加十二指肠和空肠旁路术（SG + DJB ）Z而且根据旷置肠管和共同通道的长短不同又可延伸出不同的术式。
此外，也有一些为减少手术并发症而改良的术式，如SG加胃底折叠术，其目的是减少术后反流的发生。
目前Z这些术式仍处于探索阶段，需要进行高质量的临床硏究。
在胃旁路术的基础上简化的迷你胃旁路术（亦称为单吻合口的旁路术）已在临床上获得长期的随访数据，减重和降低血糖效果不差于胃旁路术Z其手术难度相对降低,但有发生胆汁反流的潜在风险。
3围手术期管理3.1术前管理3.1.1术前评估术前须对病人进行详细的评估，除了作为疗效评价的参照外，也为鉴别诊断和明确手术适应证提供依据。
3.1.2血糖管理（1 ）对于合并T2DM的肥胖病人，应监测空腹、餐前、餐后2 h、睡前血糖，在内分泌科医师指导下给予口服药物或胰岛素控制血糖。
（2 ）建议术前24 H停用格列酮类、格列奈类和二肽基肽酶4 （DDP-4 ）抑制剂。
（3 ）术前血糖控制标准遵循外科手术指南。
3.1.3血压管理对于合并高血压的病人，应动态监测血压,参考相关指南调整降压药物用量。
3.1.4血脂管理术前合并血脂异常的病人，应监测血脂水平，参考相关指南对高脂血症予以治疗。
3.1.5OSAHS管理对于术前合并OSAHS的病人,建议参考相关指南监测血气变化，夜间可予以呼吸机改善氧供［17］o3.1.6其他注意事项（1 ）术前戒烟。
（2 ）推荐对所有病人术前采取预防深静脉血栓措施Z具体参考深静脉血栓形成的诊断和治疗指南［18-19］。
3.2术中管理3.2.1—般管理单纯肥胖或合并糖尿病的肥胖病人常发生压疮和神经损伤，故应特别注意肥胖病人的体位并保护重点部位皮肤。
3.2.2麻醉管理肥胖病人存在气道插管困难风险，应做好处理困难气道的准备，随时应对紧急情况，建议配备合适的手术室用品、大号血压袖带、紧急气道抢救车、长穿刺针、超声设备等。
术中根据外科手术及麻醉要求，共同维持循环稳定。
麻醉维持、通气管理、体液监测等处理措施参考麻醉相关指南。
3.2.3拔管管理肥胖病人拔管后发生气道阻塞的危险性显著増加。
建议由有经验的麻醉科或重症监护科医师进行拔管。