爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书
儿童疾病求助个人申请书
尊敬的XX慈善基金会：
您好！我谨以此书向您申请救助，希望能得到您的帮助。
我是一名来自农村的单亲妈妈，我的孩子小明（化名）今年5岁，患有严重的先心病，病情危急。
多年来，我们为了给孩子治病，已经花光了家里的积蓄，债务累累。
如今，面对高昂的医疗费用，我们深感无助，只能向您和您的慈善基金会求助。
小明出生后，我们发现他总是呼吸急促，免疫力低下，经常感冒发烧。
在当地医院检查后，被诊断为先天性心脏病。
为了给孩子治病，我们带着他跑了多家医院，做了多次手术，但病情始终没有得到根治。
医生告诉我们，小明的心脏病属于严重类型，需要进行心脏移植手术，手术费用高达几十万元。
对于我们这样的农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。
这些年来，我们为了给孩子治病，已经借遍了亲朋好友的钱，家里的开支也越来越大。
我的丈夫因为长期在外打工，身心疲惫，最终选择了离开。
我一个人带着小明，既要照顾他，又要挣钱维持家庭开支，生活压力巨大。
尽管如此，我从未放弃过对孩子的治疗，我希望他能像其他孩子一样健康快乐地成长。
了解到您的慈善基金会长期致力于救助贫困家庭的患病儿童，我坚信您会伸出援手，帮助我们度过这个艰难时期。
我承诺，一旦我们的经济状况有所好转，一定会尽己所能回报社会，帮助更多需要帮助的人。
在此，我代表小明向您和您的慈善基金会表示衷心的感谢！希望您能伸出援手，救救我的孩子。
我们期待着您的回复，愿您的慈善之心照亮我们一家人的生活。
此致
敬礼！
申请人：李女士
联系电话：XXXXXXXXXXX
申请时间：XXXX年XX月XX日。
先心病医疗救助申请书模板
先心病医疗救助申请书模板：尊敬的XXX基金会：您好！我是来自XX省的XX市XX县（区）的一名先心病患者的监护人，现在特此向贵基金会提交医疗救助申请，希望能够得到您的关注和支持。
一、患者基本情况患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX家庭住址：XX省XX市XX县（区）XX街道XX号就诊医院：XXX医院病情诊断：先天性心脏病（具体病情描述见附件）二、家庭经济状况我们家庭经济收入较低，属于农村家庭，主要依靠农作物种植和打零工维持生活。
家庭年收入约为XXX元，而患者手术治疗费用预计需要XXX元，对于我们来说，这是一笔巨额的开支。
我们无力承担全部手术费用，迫切需要贵基金会的援助。
三、救助请求在此，我们恳请贵基金会能够给予患者医疗救助，资助手术治疗费用XXX元。
我们将按照贵基金会的要求，接受手术前准备、到定点医院进行手术治疗，并积极配合项目的宣传活动。
四、承诺与声明作为患者的监护人，我们充分了解先天性心脏病手术所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。
我们承诺按照贵基金会的有关要求进行手术治疗，并同意贵基金会使用我们的家庭和患者照片进行宣传。
五、申请材料为确保贵基金会能够了解我们的实际情况，我们随申请书中附上了以下材料：1. 家庭成员身份证、户口本复印件。
2. 属低保家庭，提供低保证复印件。
六、结语我们深知贵基金会在公益事业中的重要作用，希望能够得到您的关注和援助。
我们相信，在您的帮助下，我们的患者能够得到及时的治疗，重获健康。
再次感谢贵基金会对我们家庭的关心和支持！监护人：（签字）年月日附件：患者病情诊断书及手术方案。
申请先心病救助申请书
尊敬的救助基金会领导：您好！我是（患儿姓名）的法定监护人，（患儿姓名）于（出生日期）出生，现年（年龄）岁。
在（具体日期）的例行体检中，医生诊断（患儿姓名）患有先天性心脏病（具体类型）。
经过详细检查，医生建议进行手术治疗，以改善其健康状况。
我深知先天性心脏病对患儿及其家庭的影响，不仅身体健康受到威胁，而且治疗费用高昂，给家庭经济带来了巨大的负担。
尽管我们竭尽所能筹集资金，但距离手术治疗所需的费用仍有较大差距。
在此，我代表（患儿姓名）的家庭，向贵基金会申请救助，恳请给予支持和帮助。
以下是我对（患儿姓名）病情和家庭情况的详细介绍：一、患儿病情（患儿姓名）的先天性心脏病类型为：（具体类型），病情较为严重。
根据医生诊断，如不及时进行治疗，将对患儿的生命安全构成威胁。
手术治疗是唯一可行的治疗方案，但手术费用高昂，且术后恢复期较长。
二、家庭情况1. 家庭经济状况：我家庭经济状况一般，主要依靠父亲在外地打工的收入维持生计。
母亲长期患有慢性疾病，无法从事重体力劳动，家庭收入来源单一，生活压力较大。
2. 家庭负债情况：为筹集手术费用，我们已向亲朋好友借款，目前家庭负债已达（具体金额）元。
尽管如此，距离手术治疗所需费用仍有较大差距。
3. 家庭其他成员：家中除（患儿姓名）外，还有（家庭成员）人，包括年迈的父母和年幼的兄弟姐妹。
我们深知家庭的困境，但作为监护人，我们有责任为（患儿姓名）的生命安全而努力。
鉴于以上情况，我们恳请贵基金会给予以下救助：1. 资助（患儿姓名）的手术费用，包括手术费、住院费、药品费等。
2. 提供术后康复期间的必要帮助，如营养补助、交通补助等。
3. 在治疗过程中，给予心理支持和关爱，帮助（患儿姓名）及其家人度过难关。
我们深知，贵基金会对每一份申请都会严格审查，但我们坚信，在您的关爱和支持下，（患儿姓名）的生命之花将绽放出更加绚烂的光彩。
在此，我代表（患儿姓名）的家庭，衷心感谢贵基金会的关注和帮助。
请您在收到本申请后，尽快给予答复。
儿童先心病救助申请书范文
儿童先心病救助申请书范文尊敬的[救助机构名称/相关部门]：您好！我叫[家长姓名]，是[孩子姓名]的爸爸/妈妈。
今天我怀着无比忐忑又充满希望的心情，写下这份救助申请书，就像抓住最后一根救命稻草一样，希望能给我那可怜的孩子一个健康成长的机会。
我家那小宝贝啊，就像一个小天使来到我们身边，可谁能想到，这个小天使却带着一颗受伤的小心脏。
他/她被诊断出患有先天性心脏病，这消息就像一道晴天霹雳，把我们全家原本平静幸福的生活炸得粉碎。
您知道吗？自从知道孩子有这个病，我们全家都陷入了深深的痛苦和忧虑之中。
孩子每次发病，那小脸蛋憋得通红，呼吸急促得就像刚跑完一场马拉松的小可怜儿，我们在旁边看着，心就像被无数只小爪子狠狠地抓着，疼得不行。
每一次去医院，看着那些复杂的检查报告和医生凝重的表情，我们的希望就像气球一样一点点地瘪下去。
可是，我们怎么能放弃呢？他/她是我们的宝贝啊，是我们生活中的小太阳。
哪怕只有一丝希望，我们也要拼尽全力。
但是，这治疗先心病的费用就像一座高耸入云的大山，压得我们喘不过气来。
我们家的经济状况就像一艘在暴风雨中飘摇的小船，我和孩子他/爸/妈都是普通的打工人，每个月挣那点钱，除了维持基本的生活开销，还要还房贷、车贷（如果有的话），就像在好几个小火炉上烤着，已经焦头烂额了。
这昂贵的医疗费用，对我们来说简直就是天文数字，就像要我们去摘天上的星星一样难。
所以，当我们了解到有这么一个先心病救助项目的时候，就像在黑暗中看到了一盏明灯，一下子又有了希望。
我们真的特别希望能够得到这个救助，让孩子能够尽快接受治疗，像其他小朋友一样健康快乐地长大。
他/她还那么小，还有好多美好的事情没有经历呢，他/她还没去游乐园痛痛快快地玩一场，还没和小伙伴们在草地上尽情地奔跑嬉戏。
我们向您保证，如果能够得到救助，我们一定会积极配合治疗过程中的一切要求，好好照顾孩子，让每一分救助金都用在刀刃上。
孩子好了以后，我们也会教育他/她做一个善良、懂得感恩的人，将来回报社会，把这份爱心传递下去。
爱佑童心项目资助申请书
编号：爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组：我是____________（患儿姓名）的监护人。
该儿童患有先天性心血管病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。
作为监护人，我们充分了解先天性心血管病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。
我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。
我们知道，爱佑慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。
同时，我们同意为帮助宣传该项目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。
监护人：_____________（签字）2O 年月日注：患者填写申请表后需要提供以下资料：（1）家庭全体成员身份证、户口本复印件，贫困证明；（2）城镇户口患儿属低保家庭，需提供低保证复印件；（3）患儿近期单人生活照一张。
本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助。
提前将申请表交到医院的患儿，入院时请与医院项目负责人联系，告知患儿已入院，否则无法予以资助。
编号：爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目资助申请审核评估表一、基础资料（手写）患者姓名性别民族患儿照片粘贴处出生年月日住宅电话移动电话(必填)所在省所在市所属县详细地址监护人姓名与患者关系户籍类型□城镇户口□农村户口身份证号码家庭成员姓名与患儿关系年龄文化程度职业家庭年总收入当地人均年收入备注：职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其它）本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。
申请人签字：申请时间：年月日家庭情况简介《家庭情况简介》部分由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并签字。
先天性心脏病幼儿贫困申请书
先天性心脏病幼儿贫困申请书尊敬的[受理部门名称]：您好呀！我是[申请人姓名]，今天怀着无比沉重又充满希望的心情写下这份贫困申请书。
我家有一个特别可爱又让人心疼的小宝贝，他（她）得了先天性心脏病。
您知道吗？当得知这个消息的时候，就像晴天霹雳一样。
我们原本平静的小家庭一下子陷入了黑暗。
我和孩子他爸（妈）都是普普通通的打工人，每个月就靠着那点微薄的工资过活。
孩子出生的时候，我们满心欢喜，想着一定要把这个小天使好好养大。
可谁能想到，命运给我们开了这么大一个玩笑。
我们带着孩子去医院检查，医生说孩子的先天性心脏病需要进行一系列的治疗，可能还需要做手术。
那手术费就像一座大山一样，压得我们喘不过气来。
每次看到孩子那无辜的小脸蛋，我的心都要碎了。
他（她）还那么小，本应该无忧无虑地玩耍，可现在却要被病痛折磨。
为了给孩子治病，我们已经把家里能卖的都卖了，能借的也都借了。
亲戚朋友也都是普通家庭，他们能帮的也都帮了，可还是远远不够。
我们现在真的是走投无路了，所以才想到向政府（或者相关部门）求助。
就说我们家的经济状况吧，每个月的房租水电加上日常生活开销，就已经花去了我们工资的一大半。
孩子现在生病，每个月的药费又是一笔不小的开支。
我们想给孩子吃好点，让他（她）有足够的营养去对抗病魔，可有时候连这个都很难做到。
我和孩子他爸（妈）每天都在拼命工作，就盼着能多挣点钱。
可是，我们再怎么努力，和那高昂的医疗费用比起来，还是杯水车薪。
孩子现在还小，治疗的效果会更好，如果因为我们没钱而耽误了治疗，我这一辈子都不会原谅自己的。
我家小宝贝可懂事了呢。
虽然身体不舒服，但是他（她）还总是对着我们笑，好像在安慰我们一样。
每次看到他（她）这样，我就更坚定了要给他（她）治病的决心。
我想让他（她）像其他健康的小朋友一样，能去幼儿园，能在操场上奔跑玩耍。
我知道，这个社会上有很多像我们这样的困难家庭，但是我真的希望您能考虑一下我们的情况。
哪怕只是一点点的帮助，对我们来说都像是黑暗中的一道曙光。
先天性心脏病援助申请书
先天性心脏病援助申请书尊敬的援助机构/相关部门：嗨，亲爱的叔叔阿姨或者哥哥姐姐们。
我想跟你们讲讲我的情况，希望你们能帮帮我这个小可怜。
我叫[名字]，是一个普普通通的大学生，可是我却有着一个不普通的困扰，那就是先天性心脏病。
这病就像一个小恶魔，一直潜伏在我身体里。
我从小就知道自己和别的小朋友不太一样。
当别的小朋友在操场上疯跑玩耍的时候，我只能在旁边看着，稍微动一动就会喘得不行。
那种感觉就像是有一双无形的手紧紧地掐住我的喉咙，让我呼吸都变得困难。
每次看到小伙伴们自由自在地玩耍，我心里就特别羡慕，也特别难受。
我的家庭并不富裕。
爸爸妈妈都是普通的打工者，每个月挣的钱除了要维持家庭的日常开销，还要给我买药看病。
这么多年来，为了我的病，家里已经花光了所有的积蓄，还欠了不少外债。
爸爸妈妈为了我，每天都辛苦地工作，看着他们日渐憔悴的面容，我心里特别不是滋味。
现在我上大学了，本应该是充满希望和活力的时候，可这个病却成了我实现梦想的最大阻碍。
我有好多想法，我想参加各种社团活动，想和同学们一起去做社会实践，想在大学里好好学习，将来找个好工作报答父母。
可是我的身体状况总是不允许。
每次发病的时候，我都特别害怕，害怕自己就这么倒下了，害怕自己再也没有机会去做那些想做的事情。
我知道治疗先天性心脏病需要很多钱，这对我的家庭来说简直就是一个天文数字。
我也想过放弃治疗，可是我不甘心啊，我还这么年轻，我还有好多梦想没有实现呢。
所以我只能厚着脸皮来向你们求助。
我真的特别希望能得到你们的援助。
哪怕只是一点点的帮助，对我来说都像是黑暗中的一道光。
有了你们的帮助，我就可以去接受更好的治疗，就可以像正常的孩子一样去生活、去学习、去追求自己的梦想。
我会特别感激你们的，我会把这份感激化作动力，等我病好了，我也要去帮助那些像我一样需要帮助的人。
我会努力成为一个坚强的人，不会被这个病打败。
我相信这个世界上还是充满爱的，像你们这样充满爱心的机构或者部门，一定会向我伸出援手的。
先心病患儿手术治疗项目资助申请书
陕西青基会“爱‘心’希望救助行动”
先心病患儿手术治疗项目资助申请书
编号：
“爱佑童心”万科专项西安项目、陕西省青少年发展基金会：
我是____________（患儿姓名）的监护人。
该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向万科公益基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组申请资助万元，以协助完成患儿手术治疗。
作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。
我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。
我们知道，万科公益基金会只在手术费用上给予我们一定数额的资助，不能承担手术效果、手术安全、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。
同时，我们同意为帮助宣传该项目，“爱佑童心”万科专项西安项目、陕西省青少年发展基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。
监护人：_____________（签字）
年月日
注：患者填写申请表后需要提供以下资料：
（1）家庭成员身份证、户口本复印件；
（2）城镇户口患儿属低保家庭，需提供低保证复印件；
（3）市、县级医院提供的先心病证明资料。
温馨提示：本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助。
先天性救助申请书
先天性救助申请书尊敬的慈善机构：我是来自xx省xx市的xx，我带着沉重的心情来向贵机构申请先天性救助。
我是一个家庭非常困难的孩子，自出生以来就饱受疾病折磨，家庭贫困使得很多治疗都难以进行，我真的需要大家的帮助。
我出生时就被诊断出患有先天性心脏病，从小我就常年处于体弱多病的状态，容易感染疾病。
父母为了给我治病，不惜一切代价，但是家庭贫困没有办法支付昂贵的治疗费用。
为了筹集治疗费用，父母几乎倾尽所有，家里的存款都用在我的治疗上了，但是医疗费用依然高得让父母难以承受。
我的先天性心脏病已经影响了我的生活质量和学习能力，我时常因为心脏问题而无法参加学校的课程和活动，这令我感到非常沮丧。
在同龄人快乐学习、快乐游戏的时候，我却时常因为疾病而留守在家。
父母常年在外务工，只能由爷爷奶奶照看，这让我心里充满了孤独和难过。
贵机构是一家具有丰富慈善救助经验的公益组织，我知道贵机构对于患有疾病的孤儿和年轻人都给予了很大的帮助。
所以，我怀着对贵机构的信任和希望，请求贵机构能够伸出援手，资助我的治疗费用。
我需要进行心脏手术治疗，以减轻病痛，同时希望能够得到贵机构的慈善救助，帮助我的家人缓解负担，让我能够健康快乐的成长。
我的治疗费用将会非常昂贵，而且我还需要长期的康复治疗和护理。
希望贵机构能够给予我不仅仅是医疗费用上的资助，更需要大家的精神支持和关心，让我能够克服困难，迎接一个更加健康和充实的人生。
在此，我真心希望贵机构每一位热心人士都能够伸出援手，支持我，资助我的治疗，让我能够早日康复。
我将会珍惜生命，用积极的态度和努力的学习来回报所有帮助我的人。
我深知生活不易，但我也深信人间有真情，期待有爱心的人士关注并帮助我，愿意接受贵机构的慈善救助，感激不尽。
衷心感谢贵机构能够垂怜相助，期待收到贵机构的资助和帮助，让我有机会重新拥有健康快乐的生活。
最后，再次感谢贵机构对我的关注和帮助。
xx启。
【资料】申请人基本情况姓名：xx性别：男出生年月：xxxx年xx月xx日籍贯：xx省xx市身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxxxxxxx就学情况学校：xx中学年级：高一联系地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx父母基本情况父亲姓名：xx母亲姓名：xx联系电话：xxxxxxxxxxxxxxx家庭经济情况家庭成员：四口人父母工作情况：父母长年在外务工，收入不稳定家庭年收入：xxxx元医疗费用：目前已花费xxxx元，需要大额手术费用详细病情及治疗方案等（此处根据实际病情添加）注：该申请书真实有效，希望贵机构能够审核通过并提供救助。
爱佑童心项目申请表
爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组：我是____________（患儿姓名）的监护人。
该儿童患有先天性心血管病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。
作为监护人，我们充分了解先天性心血管病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。
我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。
我们知道，爱佑慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。
同时，我们同意为帮助宣传该项目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。
此外，我们同意将患儿病历等相关文件提供给爱佑慈善基金会，以供其详细了解患儿的病情、手术及康复状况。
监护人：_____________（签字）2O 年月日本申请书的递交并不代表已经获得项目救助，请患儿家长务必在出院前与医院项目联系人确认是否获得资助。
提前将申请表交到医院的患儿，入院时请与医院项目负责人联系，告知患儿已入院，否则无法予以资助。
该项目申请不收取任何费用。
如审核通过，救助款将直接拨付到医院。
备注：全家合影照片最好是在自家住房前的合影（此页是必填项）患儿日常生活照片粘 贴 处全家合影照片粘 贴 处爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目资助申请审核评估表本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。
申请人签字：申请时间：年月日家庭情况简介《家庭情况简介》部分由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入来源和费用支出情况，并签字。
不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。
此部分内容填写的完整程度，将直接影响审核结果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书
爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组：
我是____________（患儿姓名）的监护人。
该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。
作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。
我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。
我们知道，爱佑慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。
同时，我们同意为帮助宣传该项目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。
监护人：_____________（签字）
2O 年月日
注：患者填写申请表后需要提供以下资料：
（1）家庭成员身份证、户口本复印件；未上户口的新生儿，需提供出生证明。
（2）城镇户口患儿属低保家庭，需提供低保证复印件。
本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助。
爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请审核评估表
一、基础资料
备注：职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他）本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。
申请人签字：
申请日期：年月日
村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿）：
居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿）
注：此表须附有由监护人或村委会、居委会提供的患儿家庭情况书面说明，须经村委会、乡镇政府/居委会、街道办事处审核同意、盖章有效。
注：家庭困难情况自述填写要求：
1.由监护人手写。
不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。
2.家庭困难情况描写要尽量详细，主要描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。