《三级医院评审标准(2020年版)》第一部分前置条件解读
卫生部《三级综合医院评审标准》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
三级医院评审标准（2020年版）实施细则
三级医院评审标准（2020年版）实施细则（底部领取完整版资料）（内容来源于⽹络，仅供学习交流使⽤）⼀、细则说明总体要求⼀、评审结果各等次总得分要求和第⼆部分得分要求由各省（区、市）卫⽣健康⾏政部门确定。
⼆、第⼆部分分数在整个评审分数的权重占⽐不低于 60%。
三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定为⼄等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于 70%。
第⼀部分：前置要求（⼀）评审周期为四年，医院在评审周期内发⽣⼀项及以上情形的，延期⼀年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
（⼆）省级卫⽣健康⾏政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于 7 个⼯作⽇。
第⼆部分：医疗服务能⼒与质量安全监测数据⼀、指标选择原则（⼀）维度全⾯。
数据应当包括质量、安全、能⼒、效率、运⾏等多个维度。
（⼆）专科均衡。
对于综合医院，13 个重点专业质量控制指标和 51 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳。
（三）基础优先。
优先选择本省数据基础较好的指标。
（四）体量适宜。
指标的数量原则上不低于本版标准的 60%。
（五）重点突出。
开展限制类技术、⼈体捐献器官获取和移植技术的医疗机构，必须纳⼊“重点医疗技术临床应⽤” 相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进⽬标相关医疗服务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进⽬标全部纳⼊。
（六）动态调整。
根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满⾜第四点要求。
⼆、数据采集原则（⼀）指标数据采集为全评审周期。
（⼆）⾏业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第⼆年完整取值，当年不计⼊统计。
（三）按⽇、⽉、季获取的数据，采⽤均值计算当年的年度数据。
按年度获取的数据，直接采⽤。
（四）需要将同⼀指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：1.规模类和配⽐类，中位数和最后⼀年的数据必须达标。
最新版 《三级医院评审标准(2020年版)》深度解读! 附：三级医院医疗设备配置标准
最新版| 《三级医院评审标准（2020年版）》深度解读！附：三级医院医疗设备配置标准.12月28日，医政医管局发布国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版），对三级医院评审标准进行了修订！对此，体外诊断价值圈进行了梳理和深入解读。
1《2020版》修订原则和思路新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。
2《2020版》修订内容是什么《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。
修订内容主要体现以下几个方面：一、充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。
《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体系建设、现代医院管理制度等改革要求，增加了新冠肺炎疫情常态化防控相关要求。
二、由主观定性向客观定量转变，增强科学性。
《标准》增加了医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测以及DRG评价、单病种质控和重点医疗技术等日常监测数据的比重，指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定性与定量相结合的评审工作模式。
一方面，引导医疗机构重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检行为；另一方面，尽量减少主观偏倚，增强评审结果的客观性。
三、梳理整合并简化实地评审条款，提升操作性。
《标准》现场检查部分共24节183条，较2011年版标准的66节354条有大幅度压缩。
三级综合医院评审标准细则(带释义)第一章
1。医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士
2。中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士
3.护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士
4.其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士
开放床位：指医院目前实际开放的床位。
2．护理人员中具有大专及以上学历者≥50%。护理部
3．平均住院日≤12天。信息科
4．保持适宜的床位使用率≤93%。信息科
５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
【释义参考】三级医院设置标准：依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004颁布。
门诊部
医务科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。门诊
2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3．近五年住院天数有降低趋势。信息科
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
【释义参考】
急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发【2009】50号
重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫办医政发【2009】23号
重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指肓{讧斤
（4）其他项目。
院办
宣传科
国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版）的通知
国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年
版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2020.12.21
•【文号】国卫医发〔2020〕26号
•【施行日期】2020.12.21
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】失效
•【主题分类】医疗机构与医师
正文
国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版）的
通知
国卫医发〔2020〕26号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步完善我国医院评审评价体系，指导医院加强自身建设和管理，促进我国医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求，我委组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》，现印发给你们，请遵照执行。
《卫生部关于印发<三级综合医院评审标准（2011年版）>的通知》（卫医管发〔2011〕33号）、《卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011年版）的通知》（卫医管发〔2011〕79号）、《卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准（2011年版）的通知》（卫医管发〔2012〕16号）自本通知印发之日起废止。
联系人:医政医管局高嗣法、马旭东
传真*************
邮箱:****************.cn
附件：三级医院评审标准（2020年版）
国家卫生健康委
2020年12月21日。
三级二级医院评审标准合集2022版
三级医院评审标准(2020年版)实施细则一、细则说明总体要求一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定。
二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于60%。
三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于90%；判定为乙等的，第三部分得分不能低于80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于70%。
第一部分：前置要求（一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
（二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于7个工作日。
第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据一、指标选择原则（一）维度全面。
数据应当包括质量、安全、能力、效率、运行等多个维度。
（二）专科均衡。
对于综合医院，13个重点专业质量控制指标和51个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳入。
（三）基础优先。
优先选择本省数据基础较好的指标。
（四）体量适宜。
指标的数量原则上不低于本版标准的60%。
（五）重点突出。
开展限制类技术、人体捐献器官获取和移植技术的医疗机构，必须纳入“重点医疗技术临床应用”相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进目标全部纳入。
（六）动态调整。
根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满足第四点要求。
二、数据采集原则（一）指标数据采集为全评审周期。
（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。
（三）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。
按年度获取的数据，直接采用。
（四）需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：1.规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。
2.连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。
三甲评审培训课件
乙等
丙等
符合要求
——
——
——
≥360 ≥320 ≥280
≥900 ≥800 ≥700
第一部分 前置条件（共3节30条）
依法设置与执业（18条） 公益性责任和行风诚信（5条） 安全管理与重大事件（7条）
评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。 延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
前置条件涉及的法律法规
➢ 《医疗机构管理条例》 ➢ 《医疗机构基本标准(（试行）》 ➢ 《医疗机构依法执业自查管理办法》 ➢ 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 ➢ 《医疗机构管理条例实施细则》 ➢ 《中华人民共和国执业医师法》 ➢ 《护士条例》 ➢ 《中华人民共和国药品管理法》 ➢ 《医疗器械监督管理条例》
第三部分 现场检查（共28节197条389款标准）
第三部分 现场检查（总分400分，40%权重 ） 1、医院功能与任务（4节10条） 2、临床服务质量与安全管理（共11节123条） 3、医院管理（9节50条） 4、补充条款（4节14条），广东省在《国家标准》的基础上，新增4节14条标准，增设重症医学科、 高压氧舱、康复科、2021年国家十大医疗质量管理安全改进目标现场检查标准。
科室准备材料内容
一、资料盒——医疗技术准入管理
（一）上级和医院下发的相关文件 （二）科室医疗技术临床应用目录 1.医疗新项目、新技术目录 2.限制类技术目录 3.手术分级目录 4.医疗技术临床应用管理（申报、审批、备案、运行表、质量分析） 5.科室持续改进记录 6.主管部门的监管记录、质量检查意见反馈表及相应的整改措施
广东省实施细则框架
第一部分 前置条件
共3节30条
第二部分 监测数据
共5章76节 449条638个指标
2023年《三级医院评审标准实施细则》学习考试题
2023年《三级医院评审标准实施细则》学习考试题一、是非题：（共30分，每小题3分）1、细则第三部分现场评审，判定结果为甲等的，得分不能低于80%。
对错(正确答案)2、省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否有违反前置要求的情况，时间不少于7个工作日。
对(正确答案)错3、参与支援下级医院服务必须纳入各级人员晋升考评内容。
对(正确答案)错4、现场检查时对数据进行复核，复核比例不少于医院上报数据的50%。
对错(正确答案)5、数据核查时错误数据比例占10%以上时，不予通过评审。
对(正确答案)错6、医院开展法律法规教育，员工对岗位相关的常用法律法规知晓率95%。
对错(正确答案)7、按照《国家基本药物临床使用指南》和《中国国家处方集》及有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。
对(正确答案)错8、医院不必为急诊留观患者建立留观病历。
对错(正确答案)9、评审周期内不得有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
对(正确答案)错10、医院制定中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能和任务一致。
对(正确答案)错二、单选题（共50分，每小题5分）1、医院在提交评审材料前，应当开展不少于（）的自评工作。
A、3个月；B、6个月；(正确答案)C、9个月；2、三级医院评审标准(2022年版)分（）个部分?A、2；B、3；(正确答案)C、4；D、5。
3、三级医院评审标准(2020年版)第一部分为前置要求部分，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。
延期期间按照（）管理。
A、原等次；B、未定等；(正确答案)C、降低一个等次；D、未明确规定。
4、三级医院评审标准(2020年版)第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分，占评审权重（）%，统计周期为全评审周期，即()年。
A、60,4；(正确答案)B、40.3；C、60.5；D、40.4。
《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读
《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2021.10.22•【分类】法规、规章解读正文《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读一、为什么要制定实施细则？为指导各地做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》和《医院评审暂行办法》，我委于2020年制定发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）。
《标准》颁布实施后，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理等方面发挥了重要作用。
为指导各地充分理解、掌握《标准》，运用《标准》开展医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》），供各地在评审工作中参照使用。
二、《细则》的主要内容？《细则》是对《标准》的解读和细化。
一是明确了评审结果判定要求。
明确各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定，并规定了第三部分的最低得分比例。
二是对《标准》的使用方法进行说明。
要求省级卫生健康行政部门在评审前向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况。
明确了第二部分的指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则，为各地评审工作提供基本遵循。
三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读，便于各级卫生健康行政部门和医院理解和掌握。
对标准逐条拆分和细化，提升评审工作精细化程度。
同时，针对每条标准提出了现场评审方法建议，为各地开展现场评审提供指导。
三、如何使用《细则》？各省级卫生健康行政部门要参照《细则》，结合工作实际和本地特点，尽快制定本省（区、市）的评审标准实施细则，报我委备案后施行。
医院要将《细则》作为加强内部管理的重要工具，运用《细则》指导医院的建设发展，明确目标和方向，强化日常管理，并在全院范围内开展学习和培训工作，确保医务人员充分理解和掌握《细则》，为医院实现高质量发展提供有力支撑。
2020版三级医院等级评审标准涉及医院感染的相关内容(全文)
2020版三级医院等级评审标准涉及医院感染的相关内容（全文）昨天（12月28日）国家卫健委正式在官网发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，时隔9年之后对内容进行大范围调整，关于整体的内容变化，参考卫健委的解读，我将其中可能涉及医院感染的相关内容摘录出来，方便大家查看，当然不同医院可能因为分工不同，职责有所有差别，大家根据自身情况参看，内容仅做参考，不作为实际评审依据。
首先取消综合医院和专科医院差别，标准名称叫《三级医院评审标准（2020年版）》废止了综合医院、心血管病医院、儿童医院、肿瘤医院、妇产医院、眼科医院、传染病医院、精神病医院、口腔医院的专科评审标准，实际感控内容，并没有太多不同。
甚至此次标准写了二级医院可参照使用。
突出标准的普遍适用特点。
第一部分前置要求一、依法设置与执业（八）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；三、安全管理与重大事件（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。
共设74 节240 条监测指标。
第一章资源配置与运行数据指标二、卫生技术人员配备（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比第二章医疗服务能力与医院质量安全指标三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）（三）手术患者手术后败血症发生例数和发生率ICD-10 编码：A40.0 至A40.9，A41.0 至A41.9，T81.411的手术出院患者（九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T81.4 的手术出院患者（十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率ICD-10 编码：J95.1 至J95.9，J98.4 的手术出院患者（二十八）住院ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率ICD-10 编码：J95.802 的ICU 出院患者（二十九）住院ICU 患者血管导管相关性感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T82.700x001 的使用血管导管ICU 出院患者（三十）住院ICU 患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T83.500x003 的使用导尿管ICU 出院患者第三章重点专业质量控制指标二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版）（十三）ICU 呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（十四）ICU 血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率（十五）ICU 导尿管相关泌尿系统感染（CAUTI）发病率六、医院感染管理医疗质量控制指标（2015 年版）（一）医院感染发病（例次）率（二）医院感染现患（例次）率（三）医院感染病例漏报率（四）多重耐药菌感染发现率（五）多重耐药菌感染检出率（六）医务人员手卫生依从率（七）住院患者抗菌药物使用率（八）抗菌药物治疗前病原学送检率（九）I 类切口手术部位感染率（十）I 类切口手术抗菌药物预防使用率（十一）血管内导管相关血流感染发病率（十二）呼吸机相关肺炎发病率（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率十一、肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）（二）血液净化技术1.治疗室消毒合格率2.透析用水生物污染检验合格率十二、护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）（十）导管相关感染发生率（十一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标（五）同种异体皮肤移植技术临床应用质量控制指标（2017 年版）4.异体移植皮肤感染率（六）性别重置技术临床应用质量控制指标（2017 年版）6.术后2 周内感染率（十五）口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术临床应用质量控制指标（2017 年版）2.术后手术部位感染率7.术后颅内感染发生率三、人体器官捐献、获取与移植技术（四）肝脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）2.肝脏移植手术指标（6）术后耐药菌感染发生率（1 周内、1 月内、6 月内、1 年内）（五）肾脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）7.术后感染发生率（六）心脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）7.术后并发症发病率中间涉及的术后感染（细菌真菌病毒感染）见（国卫办医函〔2020〕443号）（七）肺脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）6.术后3 个月内感染发生率第三部分现场检查第一章医院功能与任务二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。
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《三级医院评审标准（2020年版）》第一部分前置条件解读第一节依法设置与执业方面第一条医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。
简要解读与准备重点:1.详读《医疗机构管理条例》,《医疗机构基本标准（试行）》,清楚医院设置标准。
2.自我查检医院规模和各项基本设置(譬如重点科室:如ICU、CCU、PICU、RCU、急诊、手术室…等设置是否达标),更细的查检,如:高端仪器设备老旧问题(汰旧换新)3.遵循法规执行任何一项医疗业务(依法执业)4.医院具备急危重症和疑难疾病诊疗服务的设施、设备、技术梯队与处置能力。
5.落实医院的功能任务，确定医院的发展目标和中、长期发展规划 ,医院的功能与任务，符合该区域卫生发展规画, 正当执业。
6.此要求涵盖面甚广,需领导班子,团队组织起来,分层负责全盘梳理。
第二条违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促法》《医疗机构管理条例》，变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。
简要解读与准备重点:1.本条依照上述各项指示,逐项查检,并有台帐与各种有利证明资料；2.查公立医院合同、协议、会议纪要及财务资料；3.依法作业,不违法变相出租、承包科室；4.《医疗机构执业许可证》妥善保存,并提供受审；5.医院作业外收入必须合法(如:停车场管理问题)；6.医院设有行风小组,或纪检检查或党政办等单位,督管变相分配收益。
第三条违反《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
简要解读与准备重点:1.资料准备: 梳理全院医师、护士执业证书等个人档案(一人一档案)；2.医院依《执业医师法》等相关法律法规，制定医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术管理制度、审批流程及考核机制,(有充分的人事档案资料)；3.各科室负责人,查检住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单,各类诊疗活动纪录,须符合医师法、护士条例的规范 (人员合法,有执业证照)；4.强调依法执业,不能有”不合格医师或无照护理师或技术师”(严管无照执业)；5.若使用非卫生技术人员从事诊疗活动, 立马否绝,强调依法执业的重要性。
第四条违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》，违f违g采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。
简要解读与准备重点:1.熟读《中华人民共和国药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，负责主管需全科倡导内容，遵循规范；2.查当地卫生健康行政部门通报；3.配置使用大型医用设备，流程必须规范，切忌私下购置；4.制定有”医疗仪器设备维护保养制度”等配套措施；5.遵循”三重一大”：政策凡属重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金运作；6.切勿擅自配置使用大型医用设备,此条情节严重，医院自重。
第五条违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。
简要解读与准备重点:1.熟读《中华人民共和国母婴保健法》，负责主管需全科倡导内容；2.医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得母婴保健技术服务执业许可证(整理各人员岗位职责档案,一人一档)；4.持有《母婴保健技术服务执业许可证》；5.依法执业(是一类指标每一条的要求~依法行事,切忌违法)。
第六条违反《人体器官移植条例》，买卖人x器x或者从事与买卖人x器x有关的活动，未经许可。
简要解读与准备重点:1.熟读《人体器官移植条例》, 主管需全科倡导内容,遵循规范；2.查阅各省医院质量与绩效评价平台住院病案首页信息，有案例数据；3.成立人体试验委员会，或人体研究伦理审查委员会,落实监管；4.严防违规开展人x器x移植，勿擅自开展人x器x 获取与移植技术；5.体现无相关买卖人x器x社会新闻案件。
第七条违反《中华人民共和国献血法》，非x采集血液，非法组织他人x卖x液，出售无偿献血的血液。
简要解读与准备重点:1.科室人员详读《中华人民共和国献血法》(科主任做好倡导教育)；2.查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料,急救用血按有关规定执行；3.科室有建立制度(孰悉18项核心制度-输血用血审核制度相关规范)；4.输血科主管需掌握相关法规与作业流程(如血库管理,临床用血量的指标管理,采血的SOP…等)；5.不可出现私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法行为；6.医院体现,无非x采集血液与非法组织他人x卖血液与出售的不良纪录。
第八条违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗x规事件，造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。
简要解读与准备重点:1.本条与院感科相关(需跨部门联系协同整合做推进)，非常重要，也是医疗组重点；2.查各级疾病预防控制部门及卫生健康行政部门通报(无重大医疗违规事件)；3.人员熟悉《中华人民共和国传染病防治法》，清楚传染病防治分类与作业流程；4.医院若有造成传染病传播、流行或其它严重后果事件者，则否决了(本条会查验医院的过去不良纪录,如有负面媒体新闻,也是否决掉)；5.传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）；6.医院制定各种传染病相关，有完整制度(院感控制委员会三级管理、院感科、社区公卫科等各种综合数据)。
第九条违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。
简要解读与准备重点:1.详读《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗事故处理条例》；2.查法院判决文书、医学会鉴定书等资料；3.建立”病历管理制度”, 病历书写…等相关制度；4.医务人员孰悉病历管理、书写规范、医嘱执行…等SOP；5.严防伪造、篡改或者销毁病历资料,造成不良影响相关事件；6.查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录；7.自家医院的管理得当,人事物形成安全的闭环,无因管理员因,造成重大事件；8.医院定期举办专识课程~如:医患沟通、医疗纠纷预防…等课程(有纪录)；9.设立或指定专门部门统一接受、处理患者和员工的投诉，及时处理医疗纠纷并答复投诉人(医患办)；10.成立有”病历安全管理委员会”，监督运作。
第十条违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。
简要解读与准备重点:1.详读《医疗技术临床应用管理办法》；2.遵循《医疗机构管理条例》，落实医疗技术应用于临床,尤其医疗新技术上线,必须严格把关；3.按核准的诊疗科目执业,并通过技术评估与伦理审查的医疗新技术；4.成立有伦理委员会，审查的医疗新技术，准备各项伦理审查会议记录；5.现场查看:包括医院门诊诊疗科目设置情况,抽查住院病历记录；查医疗机构执业许可证正本、副本、诊疗科目、有效期、校验记录…..等台帐资料(必须准备完整的档案)；6.诊疗科目明确, 医疗技术合法应用,并公示周知，不违法执业；7.禁止类医疗技术应用于临床(医疗质量管理委员会监督,医务部执行查核)。
第十一条违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《处方管理办法》，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。
简要解读与准备重点:1.遵循《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《处方管理办法》2.不违《中华人民共和国药品管理法》，不违规采购或使用假冒伪劣药品；3.熟读,《中华人民共和国药品管理法》，负责主管需倡导内容告知条例内容；4.单位抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识；5.体现医院无违规采购纪录，一切合法，有标准采购证明文件；6.药剂科室负责全面梳理与监督科室对药品管理，自查与督查；(药剂科部主任监管)(医务处、质管处、护理部、药学部对处方用药执行情况有检查，有监管)；7.医院组织架构，体现有药事管理委员会(显示有日常管理)；8.护理部门或麻醉手术室，加强麻醉药品和精神药品管理；9.医务部严审与制定处方权的医师人员；10.医院有制定”处方授权管理”相关制度(重要)。
第十二条违反《放射诊疗管理规定》，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作，造成严重后果。
简要解读与准备重点:1.详读《放射诊疗管理规定》，取得放射诊疗许可证；2.医学影像服务与医疗机构执业”诊疗科目许可”登记项目相符合，执业文件齐全并在有效期内；3.医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务；。
4.主管部门对服务项目执业资质、服务内容和报告时限有检查、分析、反馈。
第十三条违反《中华人民共和国职业病防治法》，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。
简要解读与准备重点:1.详读《中华人民共和国职业病防治法》；2.开展职业健康检查(档案资料)；3.院方自订职业健康检查制度,落实健检并有报告。
第十四条违反《中华人民共和国广告法》、《医疗广告管理办法》，违规发布医疗广告，情节严重。
简要解读与准备重点:1.详读《中华人民共和国广告法》,《医疗广告管理办法》,有负责单位(各院可授权管理)；2.医院没有负面新闻,有建立良好口碑的资料(如:获政府或国家相关奖项)；3.查核通报、有关文件、新闻报道、医院报告等资料；4.医院设有对外新闻发布的对口平台。
第十五条其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。
简要解读与准备重点:1.提供同级卫生健康行政部门机关党委提供的相关证明；2.医院主要负责人或医院领导班子在评审期内无严重职务犯罪或严重违纪事件(卓越领导无违规事件) ；3.强调医院主要负责人或医院领导班子,不能有犯罪或严重违纪事件。
第二节公益性责任和行风诚信第十六条应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。
简要解读与准备重点:1.对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作,整理以上相关数据或档案资料(一方案一个档)；2.对口支援查阅“双下沉、两提升”年度工作考核结果，(评审期内连续 2 年“双下沉、两提升”工作考核结果必须合格)；3.自我检视是否达到”合格”标准,未达成则被否决掉(仍然严肃看待本条款)；4.领导或负责科室能清楚的说明整个推进过程；5.体现相关资料,例如: 双下沉、两提升计划方案,人员资质与实际下沉名单,成效图片,奖惩纪录,休养地点规划…..等实际证据；6.领导班子必须严格监督”双下沉、两提升制度”的落实；7.责任人明白考核标准,逐条过,下乡医师必须全力以赴,争取荣誉,双赢局面；8.准备资料如:中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援等实际工作成效；9.落实公共卫生任务等政府指令性工作；10.查同级或上级卫生健康行政部门证明,内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性和（或）公益性任务；11.能证明有哪些公益性任务,一件一档案,汇整齐全呈现以便受审；12.必需及时完成卫生健康行政部门下达的指令性和（或）公益性任务；13.建档卫生健康行政部门下达的指令性相关公文(检视与追踪成效)；14.本条款范围广需团队共协同梳理,得以完善各项公益性责任。