妇幼保健机构等级评审自查报告
三级乙等妇幼保健院复评自查报告
三级乙等妇幼保健院复评自查报告四川省妇幼保健机构评审办公室：我院是一所集医疗、保健、预防、科研、教学、社区服务为一体的医疗保健机构，承担着全区的妇幼保健任务。
自2008年成功创建四川省二级甲等妇幼保健院、2015年顺利通过三级乙等妇幼保健院等级评审以来，我院始终按照四川省妇幼保健院标准要求开展工作，不断巩固“三乙”创建成果，打造核心竞争力，促进医院可持续发展。
经过不懈努力，我院在医院管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、技术水平、社会公益性等方面均有长足进步，对照《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》进行自查，各项指标均达到了三级乙等妇幼保健院标准要求，现将自查情况汇报如下：一、保证妇幼保健院正确的发展方向1、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向我院为政府举办，非营利性妇幼保健院，具有公共卫生性质的妇幼专科公益性事业单位。
作为全区妇幼卫生工作的牵头者，我院坚持以“保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，认真促进全区妇幼健康工作的发展，全面提升妇幼健康服务质量和管理水平，强化政府主导妇幼健康服务事业发展，提升政府投入及购买服务经费的效能，科学规范地提供优质的妇幼健康服务，确保母婴健康安全。
2018年全面完成省、市、区政府下达的各项妇幼健康服务目标任务。
2、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划（1）建筑规模我院的建设规划符合XX区卫生发展规划，严格根据等级、职能任务，制定发展规划、医院宗旨及愿景，年度工作有计划总结，并实行逐级考核。
医院占地面积6406.21平方米，建设总建筑面积10191.12平方米，保健业务用房面积9245.69平方米，医疗、保健、教学、科研等业务用房建筑面积占总体建筑面积90.72％，平均每床建筑面积59.6平方米，平均每床净面积为8平方米，母婴同室病区每床使用面积为8平方米，分娩床使用面积为26.27平方米，儿童听力筛查室面积为7.39平方米，平均日门诊人次建筑面积4.1平方米，辅助用房面积为223.74平方米。
最新妇幼自查报告总结妇幼自查自纠报告
最新妇幼自查报告总结妇幼自查自纠报告一、前言为了全面了解我国妇幼健康工作的现状，查找存在的问题和不足，提高妇幼健康服务水平，我们在XXXX 年对辖区内的妇幼健康工作进行了全面的自查。
本次自查按照“全面覆盖、突出重点、注重实效”的原则，对辖区内的医疗机构、妇幼保健机构、基层卫生服务机构等进行了一次全面的检查和评估。
通过自查，我们发现了一些存在的问题和不足，为下一步工作提供了改进的方向。
二、自查内容（一）组织机构建设情况1. 成立自查领导小组，明确自查工作目标和任务，制定自查工作计划和方案，召开自查工作动员大会，对自查工作进行全面部署。
2. 各级医疗机构、妇幼保健机构和基层卫生服务机构都成立了相应的组织机构，明确了负责人和工作人员，为妇幼健康工作的开展提供了组织保障。
（二）人员配备情况1. 辖区内的医疗机构、妇幼保健机构和基层卫生服务机构都配备了专（兼）职的妇幼健康工作人员，负责日常的妇幼健康工作。
2. 加强妇幼健康人员的培训和考核，提高其业务水平和综合素质，确保妇幼健康工作的顺利开展。
（三）妇幼健康服务情况1. 全面开展孕产妇保健服务，包括孕前保健、孕期保健、分娩服务、产后康复等服务，为孕产妇提供全程、个性化的健康管理。
2. 加强儿童保健服务，包括新生儿筛查、儿童预防接种、儿童健康检查、儿童营养与喂养指导等服务，保障儿童的健康成长。
3. 加强妇女保健服务，包括妇女常见病防治、妇女特殊时期保健、妇女健康教育等服务，提高妇女的健康水平。
（四）设施设备情况1. 辖区内的医疗机构、妇幼保健机构和基层卫生服务机构都配备了必要的妇幼健康设施设备，满足妇幼健康工作的需要。
2. 定期对设施设备进行维护和更新，确保其正常运行和使用，提高妇幼健康工作的质量。
三、自查发现的问题和不足通过自查，我们发现了一些问题和不足，主要表现在以下几个方面：1. 组织机构建设不够完善，部分机构的责任人不明确，工作人员配备不足。
2. 妇幼健康人员的业务水平和服务能力有待提高，部分人员缺乏专业的培训和考核。
妇幼保健自评报告
妇幼保健自评报告一、前言近年来，随着国家对公共卫生事业的重视和投入，妇幼保健工作取得了显著的成效。
为了进一步提高妇幼保健服务质量，加强机构内部管理，根据《中华人民共和国母婴保健法》等相关法律法规，我院积极开展自我评估，全面总结近年来的工作经验，查找存在的问题，为今后的工作提供有力保障。
现将我院妇幼保健自评报告如下：二、总体工作情况1.加强组织管理，明确职责分工。
我院成立了妇幼保健工作领导小组，制定了一系列妇幼保健工作制度和管理措施，明确了各部门的职责分工，确保妇幼保健工作落到实处。
2.优化服务流程，提高服务质量。
我院不断优化妇幼保健服务流程，简化手续，提高工作效率，确保为广大妇女儿童提供优质、便捷的医疗服务。
3.加强人才队伍建设，提高业务水平。
我院注重人才培养，积极开展业务培训，提高妇幼保健人员的业务水平和服务能力。
4.完善设施设备，保障医疗服务需求。
我院不断加大投入，完善妇幼保健设施设备，满足广大妇女儿童的健康需求。
5.加强公共卫生服务，提高群众健康素养。
我院积极开展妇女儿童健康教育，普及妇幼保健知识，提高群众的健康素养。
三、具体业务工作自评1.孕产保健：我院孕产保健部严格执行国家孕产期保健工作规范，为孕产妇提供全面、细致的医疗服务。
加强产前筛查和诊断工作，提高出生人口素质。
积极开展母乳喂养和新生儿护理知识普及，提高孕产妇自我保健能力。
2.儿童保健：我院儿童保健部围绕儿童生长发育、营养、心理等方面，提供全面的健康检查和干预服务。
加强儿童疾病筛查和防治工作，提高儿童健康水平。
积极开展儿童早期教育和心理疏导，促进儿童全面发展。
3.妇女保健：我院妇女保健部关注妇女身心健康，提供妇女常见病、多发病的防治和康复服务。
加强妇女宫颈癌、乳腺癌筛查工作，提高妇女健康保障水平。
积极开展妇女健康教育和心理咨询，提高妇女自我保健意识。
4.计划生育技术服务：我院计划生育技术服务部严格执行国家计划生育政策，提供避孕节育、优生优育咨询、生殖健康等服务。
河北省一级妇幼保健机构评审自查报告
3.感染控制落实
8
4.产房感控管理
5
5.手术室感控管理
5
6.消毒供应室感控管理
3
7.实验室感控管理
5
8.医疗废弃物的管理
4
六、爱婴医院管理（20分）
项目
评审内容
分值
自查得分
爱婴医院管理20分
1.促进母乳喂养成功十条措施
10
2.开展和巩固爱婴医院
5
3.指导本地区爱婴行动
5
七、医技管理（60分）
项目
评审内容
附件4:
河北省一级妇幼保健机构评审自查报告
申请单位：（公章）
填报日期：年月日
河北省卫生厅制
第一部分单项否决指标
项目
否决指标
自查结果
一、医德医风
1.社会评价综合满意度≤80%的。
有□无□
2.发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响（包括设立小金库、账外账、开单提成现象等）。
有□无□
二、依法执业
1.《医疗机构执业许可证》无效，或未取得专项技术服务资质超范围执业。
35
(八)群体保健指标15分
主要妇卫生工作指标
15
三、医疗管理（230分）
项目
评审内容
分值
自查得分
(一)基础管理50分
1.管理体系
5
2.质量管理
15
3.“三基”培训和考核
15
4.病案质量管理
15
(二)科教管理10分
1.管理组织
5
2.论文
5
(三)医疗技术水平160分
1.产科医疗技术
60
(1)产科技术
分值
自查得分
（一）检验科20分
自查报告
相关职能部门对医疗保健风险的防范制度、流程、预案执行情况有检查、反馈、改进措施。
【A】符合“B”，并
1.建立跨部门的协调机制。
2.有信息化的医疗保健风险监控与预警系统。
填写说明：
1、自评意见：达标、不达标（可整改）、不达标（阶段内无法整改）
2、材料准备情况：已整理、整理中（完成时间节点）、待整理（完成时间节点）
有医疗保健风险管理方案。
【C】
1.有医疗保健风险管理方案，包括医疗保健风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
2.针对主要风险制订相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。
3.发生医疗保健质量与安全事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报，有记录。
4.根据情况Biblioteka 员工进行医疗保健风险事件的预警通告。
省三级妇幼保健院等级评审自查报告
医务处科室
评审标准
评审要点
自评意见
材料准备
整改和准备
3.2.4建立医疗保健风险防范确保就诊者安全的机制，严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，按规定报告质量安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
材料目录
材料准备情况
整改措施或
待开展工作
完成时间节点
3.2.4.1
妇幼保健院创二甲二类指标自查自评小结5篇范文
妇幼保健院创二甲二类指标自查自评小结5篇范文第一篇：妇幼保健院创二甲二类指标自查自评小结二类指标自查自评小结根据《湖南省妇幼保健机构等次评审标准细则分解》，我院进行了严格的自查自评，具体情况如下。
1、我院编制床位75张，达到规定要求50以上。
2、保健人员与专职从事群体保健管理指导的人员55人，按我县总人口82万1：1.5配置比例符合规定要求。
3、我院总卫技人员141人，与实际开放床位数90张之比为1.57:1，达到规定要求1.15:1，其中妇科副高1人，门急诊科高级1人，妇科中级2人，产科中级3人，急诊科中级6人，儿科中级3人，麻醉科中级2人，手术室中级2人，儿保科中级3人，保健科中级2人，功能科中级8人，护理部中级1人，行政管理中级6人，其他科室中级3人，中高级职称共43人。
4、按照《湖南省妇幼保健机构管理规定》要求，对基层妇幼卫生工作进行业务指导与管理（详见保健资料）。
5、完成了政府部门安排的卫生支农、应急救援和妇幼卫生指令性任务（详见医院文化建设资料）。
6、科室设置符合要求，我院按照《湖南省妇幼保健机构等次评审标准细则分解》设置了下列科室：（1）职能科室：办公室（人事）、医务科、科教科、质控科、保健科、护理部、感控科、财务科、总务科、物价审计科等。
（2）一级科室：门急诊科、妇科、产科、儿科（含新生儿室）、麻醉科、妇女保健科、儿童保健科、健康教育科、信息管理科、医学检验科、药械科、影像科。
（3）二级科室：妇科、产科、儿科、妇女保健科（婚前保健、围产期保健、围绝经期保健、妇女病查治4个分科）、儿童保健科（儿童生长发育监测、儿童营养、儿童早期综合发展、儿童心理卫生、新生儿听力筛查、高危儿、新生儿神经行为筛查、口腔、眼保健9个分科）。
7、供应室已修建，经省消毒质量控制中心和市卫生局检测达标，供应室主任已在县消毒供应中心进修，现正在省人民医院消毒供应中心进修学习。
8、承担了临床带教和部分卫生院临床保健专业人员进修任务（详见进修资料）。
卓顶精文最新创建二级优秀妇幼保健院自查汇报.doc
最新创建二级优秀妇幼保健院自查汇报XX市妇幼保健机构评审委员会：我县在HB省南部，**东南，南临长江与HNYY隔江相望，北靠DJ河与潜江接壤，全县共有140万人口，属农业人口大县。
全县辖23个乡镇（场），有医疗助产技术服务单位26家，其中乡镇（场）20家，县直6家。
**县妇幼保健院位于XX 镇交通路23号，有近五十年的历史，历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县医疗、保健、健康教育、母婴保健技术服务指导中心，孕产妇急救中心，爱婴医院，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险定点医院，肩负着占全县人口三分之二的妇女儿童的医疗保健救治重任和全县医疗单位妇幼保健技术培训与业务指导以及基层医院的转诊任务。
为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，20XX年X月，经新一届领导班子集体研究，我院正式启动了二级优秀妇幼保健院的创建准备工作，通过近1年多来的努力，使医院管理水平、业务技术、医疗保健服务质量、培训宣教、后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！根据《HB省妇幼保健机构评审管理办法》及《HB省妇幼保健机构管理评审标准（二级）》，20XX年X月XX日，我院从机构管理、保健质量管理、医疗质量管理、医疗安全、医疗保健服务、工作绩效等六个方面进行了考核与自查，自查评分949.5分，各项指标基本上达到了二级优秀妇幼保健院的标准。
现将我院自查情况报告如下：一、工作措施1、加强领导，组建专班，确保“创优”工作顺利实施。
20XX年X月，我院新一届领导班子组建后，即把创建二级优秀妇幼保健院工作纳入主要议事日程，院委会及院科两级会议多次研究讨论，积极做好筹备工作，多方争取领导的重视与支持，于X月正式开展“创优”活动。
各级领导非常重视，市卫生局、市妇幼保健院及县卫生局主要领导和分管领导分别来我院调研与指导，就“创建”工作作了重要的指示与安排，并作为今年的各级部门主要的工作任务来抓。
等级评审医院自查报告
等级评审医院自查报告一、引言本报告旨在对我院在等级评审过程中进行的自查工作进行总结和分析，以便发现和解决存在的问题，进一步提升医院的服务质量和等级评审的效果。
二、自查目的2.1 提高服务质量通过自查工作，发现医院存在的问题并及时解决，以提升服务质量，满足患者对医疗服务的需求。
2.2 严格执行标准自查工作有助于确保我院严格执行相关的医疗服务标准，并加强各项管理制度的执行力度。
2.3 保障患者权益通过自查工作，了解患者在就医过程中的需求和权益，并制定相应措施保障患者的利益。
3.1 医院管理在管理方面，自查内容主要包括：人员配置、内部管理流程、安全管理措施、质量控制和数据管理等。
通过对这些内容的自查，可以发现医院管理方面存在的不足和问题，并采取相应的措施进行改进。
3.2 医疗服务就医过程是患者对医院服务的直接感受，自查内容主要包括：医务人员的专业能力、服务态度、医患沟通、患者隐私保护等方面。
通过对这些内容的自查，可以及时发现和解决医疗服务方面的问题，提高患者满意度。
3.3 医疗设备与设施医疗设备和设施的安全和正常运作对提供优质医疗服务至关重要。
自查内容主要包括：设备设施的完好状况、设备操作规范、设备维护和管理等方面。
通过对这些内容的自查，可以及时发现和解决设备设施问题，确保患者的安全和满意度。
4.1 文件审核通过对医院各项管理文件的审核，包括政策、制度、规章等，确保各项管理制度的有效性和执行情况。
4.2 现场走访通过对医院各个科室、病区的现场走访，了解医务人员的工作情况以及设备设施的运行情况，发现问题并及时解决。
4.3 患者问卷调查通过向患者发放问卷，了解患者对医院服务的满意度、需求及意见建议，为医院改进工作提供参考。
五、自查结果5.1 发现问题通过自查工作，发现了医院管理、医疗服务、设备设施等方面的问题。
包括人员配置不合理、服务态度不够亲和、设备设施维护不及时等。
5.2 问题分析针对问题进行详细分析，找出问题产生的原因和具体影响，为解决问题提供依据。
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妇幼保健院等级评审自查报告
根据《省妇幼保健机构管理评审办法》，我们按照《省妇幼保健机构管理评审实施细则》，逐条进行检查，现将自查情况报告如下：
一、机构管理
1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律法规和各项规章制度。
一是按时校验《医疗机构执业许可证》。
院内诊疗科目与襄樊市卫生局核准的科目一致。
保健科室设有儿童保健科、妇女保健科和围产期保健科等三个一级科目；临床设有妇科、产科、儿科和外科；医技科室设有药剂科、检验科、手术室、功能科和放射科以及消毒供应科，各科配有相应的设备。
我院目前开放床位120张。
二是专业技术依法准入。
我院依照《执业医师法》和《母婴保健法》等规定，严格专业技术人员资格准入，无超范围执业现象发生。
此外，我院依法开展了THOCH和唐氏筛查、结扎手术及终止妊娠手术、助产技术服务以及新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等母婴保健技术服务。
三是加强法律法规和规章的学习。
我院将有关法律法规和各项规章制度、岗位责任制汇编成册，下发至每位职工，并经常组织职工进行培训，让广大职工熟知，在日常工作中认真
执行。
2、组织机构管理：
（1）合理设置组织机构。
我院建立了健全的职代会，定期召开职工代表大会，决定单位重大事项；健全了院务公开和财务公开制度，各项工作有院领导分管；独立设有医务科、保健部、护理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明确的职责。
（2）实行院科两级管理责任制。
市卫生局每年对院长制定有目标责任制，实行院长负责制，明确了科主任（护士长）是各科室管理的第一责任人，定期进行考核，严格执行奖惩制度。
（3）制定有中长期发展规划。
我院制定有切实可行的中长期发展规划和年度工作计划，并有组织实施的措施和实施记录。
3、人力资源管理：我院制定有人力资源配置方案、卫生技术人员培养和梯队建设制度、业务培训制度和初中级专业技术人员轮流进修制度，并有执行这些制度的记录。
卫生技术人员配备合理，全部实行岗位职务聘任制和评聘分离制。
4、科研管理：院内制订了科研管理制度和科研计划，并有两项科研成果获枣阳市级科技进步奖。
5、医疗、医技、药事、输血管理：成立了医疗质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理和输血管理等五个委员
会，制订有相应的工作制度和工作职责，定期召开会议，研究部署质量和安全改进工作；制订有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案；建立了纠纷接待、登记、调查和处理机制。
6、应急管理：我院制定有突发事件应急预案，成立承担紧急医疗救援任务的科室，负责各项急救的协调处理。
7、信息系统：信息科专门负责院内信息资料的收集、整理和分析及上报。
定期进行检查，及时进行整改。
8、财务管理：我院严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《事业单位会计核算制度》，一切财务收支、核算工作都纳入财务科统一管理。
会计档案做到专人管理、专柜和专室保存；各种会计账目（账簿）设置完整、科学、合理、规范。
每季度对财务收支进行分析，严格按照收支预算执行，认真执行院科两级奖金核算分配制度。
9、建设、设备和后勤保障管理：房屋建设和装修都体现了“以病人为中心”的服务理念，病房建有卫生间和淋浴设施，布局合理，采光好；大型设备购进实行招投标，健全保养维修制度；后勤服务做到“三下”，确保全院“三通”。
二、保健质量管理与持续改进
1、保健质量管理：（1）认真组织实施规划。
我们按照妇幼卫生发展规划，编制每年工作计划，指导基层逐项进行落实，确保各项指标任务的完成；定期开展调查，及时进行分析，
为上级决策提供科学依据；定期召开例会，进行培训，规范儿童和孕产妇保健系统管理；开展孕产妇和围产儿死亡评审活动，找出干预对策，努力控制孕产妇和围产儿死亡率。
（2）加强基层指导。
制定有基层指导计划，指导内容包括产科质量建设、孕产妇和儿童保健系统管理、妇女病查治、母乳喂养技术指导等，做到指导有记录，检查有结果，有反馈意见。
2、妇女保健质量与持续改进：妇女保健业务主要开展有围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治、更年期保健、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查和计划生育咨询指导等，业务用房达150㎡。
3、儿童保健质量与持续改进：目前，我院儿保科业务用房总面积为90㎡，开展了儿童保健系统管理、托幼机构卫生保健管理、儿童营养监测、微量元素测定、智力测验、预防接种、铅污染防治、眼保健、口腔保健、听力保健等，配齐了相应的设备，按照技术规范进行管理。
4、妇幼卫生信息管理：我院固定1人专门从事妇幼卫生信息工作，负责信息资料收集、上报。
全市建立了市、镇、村三级网络，各级建立有插卡式的儿童和孕产妇系统管理一览表，原始资料登记齐全。
同时，每年在全市范围内开展补漏调查，加强质量控制。
5、健康教育：我院配备有电视机、影碟机等健教器材。
每月定期开办孕妇学校二期、家长学校一期，“六一”前举办
健美儿表彰活动和婴幼儿爬行比赛。
此外，还组织上街宣传，发放健教资料。
五、医疗保健服务
1、尊重患者知情选择权，维护患者合法权益。
一是我院开设有普通门诊和专家门诊，全部免挂号费；住院部设有单人间和双人间，供病人选择。
二是在手术、麻醉、输血、孕妇HIV抗体检测、大型检查等诊疗过程中，征求病人及其家属意见，签署书面知情同意书，随病历长期保存。
三是建立医患沟通制度和投诉接待处理制度，定期收集病人对我院服务的意见，主动与病人进行沟通，建立和谐的医患关系。
2、改进服务方式和医德医风，规范诊疗服务行为。
（1）廉洁行医。
制定了医德医风奖惩制度和廉洁行医制度，医务人员无收受红包、物品和有价证券行为，无收受药品、医疗设备回扣现象。
（2）实行首诊负责制。
建立了责任追究制度，严禁推诿病人现象发生。
（3）落实服务监督措施。
定期召开公休会，组织病人或家属座谈，虚心听取意见，及时进行改进。
聘请社会监督员，发放征求意见表，查找医疗服务中存在的问题，便于进一步改进服务质量，规范诊疗服务行为。
3、改善服务环境和服务流程，提供优质便民服务。