妇幼保健机构等级评审要求

妇幼保健机构评审要求中国疾病预防控制中心妇幼保健中心政研室罗荣2019年4月医院评审•国际通行的管理医院科学办法•医院质量评估制度•卫生行政部门依法行政的举措2019/4/242评审目标-机构的角度•落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神•加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能•不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力“以评促建”，以评促改。

3机构评审主题42019/4/24质量安全服务绩效管理职能要点•一、部室改革与功能落实•二、质量管理与持续改进2019/4/245保健临床融合公共卫生职能质量安全管理持续改进一、部室改革与功能落实2019/4/246（一）部室设置改革2019/4/247国卫妇幼发（20 15）54号国卫办妇幼发（20 15）59号保健临床打破临床部和保健部分别设置的部门格局三大健康人群为中心儿童保健孕产保健妇女保健计划生育技术服务以服务人群为中心，优化业务流程，创新服务模式，加强各相关科室间功能衔接孕产保健部孕产群体保健科婚前保健科孕前保健科孕期保健科医学遗传与产前筛查科产科产后保健科儿童保健部儿童群体保健科新生儿疾病筛查科儿童生长发育科儿童营养与喂养科儿童心理卫生科儿童眼保健科儿童口腔保健科儿童耳鼻喉保健科高危儿保健科儿童康复科儿科新生儿科中医儿科妇女保健部妇女群体保健科青春期保健科更年期保健科乳腺保健科计划生育科妇科中医妇科营养、心理等增设科室计划生育技术服务部计划生育服务指导科计划生育咨询指导科计划生育手术科男性生殖健康科避孕药具管理科妇幼健康服务以保健为中心辖区业务管理（二）落实功能任务一个中心，两个基本点妇幼保健机构的职责任务•三大保健：孕产、儿童、妇女•三种形式：群体、门诊、住院•三级预防：服务内容涵盖三级预防•实现保健与临床的有机融合：体现在：机构、科室、个人体现在对辖区网络管理（服务网、协作网、转诊网）15（三）保健与临床融合2019/4/2416保健与临床融合专科建设项目实施部内部间协作1.部内部间的协作转介主要是针对健康人群、亚健康人群或治疗后恢复期的人群转送介绍到保健专科，如营养、心理、康复、中医等科室，进一步接受保健服务的过程；也是各保健专科在保健服务过程中发现高危或疾病对象向临床科室转送，接受临床诊疗服务的过程。

转诊主要是针对疾病人群，本机构不能处理，需要转到能够进行诊断处理的机构。

部内部间协作孕产群体保健科婚前保健科孕前保健科孕期保健科医学遗传与产前诊断科产科产后保健科妇女群体保健科青春期保健科更老年期保健科乳腺保健科计划生育科妇科中医妇科儿童群体保健科儿童生长发育科儿童心理卫生科儿童耳鼻喉科儿童康复科儿科中医儿科儿童营养与喂养科儿童眼保健科新生儿科新生儿疾病筛查科儿童口腔保健科高危儿管理科2.项目实施一级预防二级预防三级预防健康教育筛查诊断治疗康复2019/4/24193.专科建设•有明确的业务内容（辖区管理、个体服务）•有完善的技术规范、诊疗常规•有稳定的服务人群且业务量不断增加•对基层有培训、技术推广和技术指导，对辖区专科服务的带动•有信息管理的内容和流程（院内、院外）•开展健康教育•开展科研妇幼保健专科特征儿童眼保健专科•（一）掌握辖区儿童常见眼病及视觉发育状况和影响因素，了解辖区儿童眼及视力保健服务提供现状，制定工作方案并实施。

•（二）提供儿童眼及视力常见问题的咨询与指导；对弱视、斜视、屈光不正及眼部常见的感染性及过敏性疾病（包括新生儿眼炎、泪囊炎、结膜炎、角膜炎、沙眼等）进行早期诊断和治疗；指导患儿家长开展家庭弱视训练。

•（三）对出生的新生儿进行眼病筛查，对发现的早产儿视网膜病变、视网膜母细胞瘤、先天性白内障、先天性青光眼等眼病患儿进行早期诊断和转诊。

有条件的机构可与新生儿听力筛查同步进行。

•（四）指导辖区开展适龄儿童眼病及视力异常的筛查和早期干预，接受基层转诊，并提供技术支持和质量控制。

•（五）对辖区内学校、托幼机构和散居儿童及其家长进行眼及视力保健健康教育与咨询指导。

•（六）开展培训，推广儿童眼及视力保健适宜技术和新技术。

•（七）收集、分析、上报和反馈辖区儿童眼及视力保健相关数据和信息。

•（八）开展视力保健及相关眼病防治的科研工作和学术交流活动。

2019/4/24212019/4/2422保健与临床融合3.专科建设2.项目实施1.部内部间协作机制建立二、质量管理•组织建设•制度建设（质量体系文件）＞70%•信息化建设•持续改进2019/4/2423决策层控制层执行层职能部门业务科室主任科室质量管理小组院领导班、办公会、院务会、委员会制订、发布修订规划、计划、制度、职责、规范、常规、流程等督促、检查、落实、评估制度、规范、方案的执行情况、问题跟踪知晓、执行制度、规范、方案、问题整改(一)健全质量管理组织政管理模式2019/4/2425员会管理模式2019/4/2426医疗质量与安全管理委员会成员委员会职责委员职责常设机构职责工作程序奖惩医疗质量与安全管理委员会工作制度委员会运行机制28质量管理与安全小组有效运行2019/4/2429科室质量会议质量管理与控制指标监测不良事件报告自查、分析、整改质量持续改进活动质量分析报告•《科室质量与安全管理手册》群体保健质量管理组织院领导班子保健部四大部长、科主任辖区管理委员会保健部科室质量管理小组决策层控制层执行层保健部职能控制控制执行（个体、群体）2019/4/2431原保健部群体保健执行职能2019/4/2432执行功能孕产保健部儿童保健部妇女保健部高危孕产妇管理、三病阻断、叶酸补服、孕产妇健康管理、出生缺陷控制、危重转诊网络……出生缺陷防控、高危儿管理、儿童健康管理、危重转诊网络……妇女常见病、两癌筛查……原保健部个体保健执行职能2019/4/2433执行功能孕产保健保健部儿童保健部妇女保健部婚前保健、孕前保健、孕期保健、产后保健……儿童长发育、儿童营养、儿童心理、儿童五官保健……青春期保健、更年期保健、妇女常见病……案例：降低新生儿死亡率•院内：孕期保健、出生缺陷防控、孕期高危管理、新生儿早期保健、窒息复苏、产儿科合作、母婴同室、母乳喂养；高危儿识别、转介、高危儿专案管理、随访、家长健康教育、新生儿死亡评审、新生儿常见病治疗、新生儿急救•辖区：产后访视、高危儿识别、转诊、危重新生儿转运、绿色通道管理、危重新生儿救治中心、新生儿死亡评审2019/4/2434（二）制度建设(质量文件体系建设)凡事均要有制度、流程、培训、检查、反馈、整改、落实、成效凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作2019/4/2435服务流程管理辖区管理质量患者安全管理、风险管控手术治疗、麻醉、院感、医技质量管理制度、规范、指南、标准……医疗保健技术管理、住院诊疗管理机构管理追踪落实完善质量体系文件并落实2019/4/2437同质化工作制度医疗保健服务•首诊负责、三级查房、会诊制度、分级护理、值班和交接班制度、疑难病讨论制度、急危重症患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历书写规范和管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息管理制度2019/4/2438专科制度27个专科制度公共卫生管理制度基层业务指导、人员培训、工作例会、信息管理、危重孕产妇评审、孕产妇死亡评审、儿童死亡评审、妇幼健康工作质量定期检查、托幼机构卫生保健管理、健康教育等制度患者安全目标制度管理制度2019/4/2439文件编号文件名称适用范围制定部门起草人内审人1.目的2.参考文件3.名词定义4.内容4.1制度制订原则、4.2制度制订权责与工作流程制度出台：起草、会签、批示、形式审核、征求意见、审批、试行、公布制度落实制度修订制度效期制度作废制度解释5.流程图6.考核要素制度管理2019/4/2440依法依规符合本院统一管理组织学习方便查询遵循执行加强监管完善更新制度落实2019/4/2441PDCA 每年更新5%（三）信息化建设手术分级数据库、药品不良反应监测、临床路径管理、单病种管理、病历在线质控、急会诊管理平台、临床危急值管理、不良事件上报、质量监测指标数据库等院内质量控制互联网+妇幼健康服务（挂号、候诊、检查缴费、取报告、药品缴费、医患互动、医保移动支付、健康教育）改善服务移动办公、财务、物资、设备、科教等管理；绩效管理、成本效益分析、医保实时监测，基于DRG的医保控费机构管理最佳住院日、最短就诊时间路径、最佳开放病床数和服务窗口数量等提供决策依据；对疾病谱、手术谱、死亡谱的分析，指导学科布局和规划。

决策支持辖区妇幼卫生信息平台，区域妇幼保健系统整体覆盖、全程管理辖区管理远程医疗、移动医疗分级诊疗2019/4/2443定量的事情流程化的事情简单的事情复杂的事情信息化定量化流程化简单化•以医疗质量数据和运行数据为基础，以循证为导向•各种管理信息整合能力及对决策支持能力•常态自身管理科学性、实效性及可预见性建立质量控制、安全管理信息数据库监测指标和标准•针对“监测重点”制定监控指标•针对“关键环节”制定管理标准和监控措施•针对“重点部门”制定管理标准与监控措施•针对“重点时段”制定管理标准2019/4/2444数据分析2019/4/2445责任部门数据采集数据标准化数据分析数据利用满足管理需求（四）持续改进•辖区管理质量持续改进•保健医疗质量持续改进•服务质量持续改进•管理质量持续改进长效机制、全员参与、内审自查、发现问题、不断改进！三级168次二级160次2019/4/2447P计划D实施C检查A处理2019/4/2448谢谢!2019/4/2449。