广州市异地就医须知
广东省医疗保障局、广东省财政厅关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知
广东省医疗保障局、广东省财政厅关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知文章属性•【制定机关】广东省财政厅,广东省医疗保障局•【公布日期】2020.12.30•【字号】粤医保规〔2020〕7号•【施行日期】2021.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文广东省医疗保障局、广东省财政厅关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知各地级以上市医疗保障局、财政局：为深入贯彻落实党的十九届四中全会和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，加快完善异地就医医疗费用直接结算制度，优化门诊异地就医经办服务，减轻参保群众“跑腿垫资”负担，现就开展省内异地就医门诊（含普通门诊、门诊特定病种，下同）医疗费用直接结算工作通知如下：一、总体要求（一）指导思想。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，大力推进省内异地就医门诊医疗费用直接结算，为参保群众提供更加高效便捷的省内异地就医门诊医疗费用直接结算服务，减轻参保群众门诊医疗费用负担，进一步提升人民群众的幸福感和获得感。
（二）目标任务。
2021年1月1日，韶关、汕尾、中山3市启动省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作；其他地市在广东省医疗保障信息平台上线后1个月内实现省内异地就医门诊医疗费用直接结算；各市开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的同时，推进跨省异地就医门诊医疗费用直接结算。
2021年7月1日前，全省实现省内和跨省异地就医门诊医疗费用直接结算。
二、基本原则（一）规范便捷。
坚持为参保人员提供方便快捷的结算服务，参保人员只需支付按规定由个人承担的门诊医疗费用，其他费用经就医地经办机构与定点医药机构按协议约定审核后，从参保地医保基金中按规定支付。
（二）全面推进。
坚持信息系统先行，普通门诊和门诊特定病种同时启动的原则，结合各市上线广东省医疗保障信息平台的情况，全面推进普通门诊和门诊特定病种的医疗费用直接结算工作。
广州市城镇职工基本医疗保险就医指南
广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第三版）一、城镇职工医保卡（一）领卡后的注意事项1. 核对医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。
如资料有误，单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更；已缴满10年医保费的退休人员和社会申办退休人员需更改资料的，先告知所属单位或退管办（所），再由单位或退管办（所）经办人到对应的社保经办机构办理变更。
2. 尽快修改密码。
可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM 机上修改密码。
（二）医保卡的使用1. 医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。
2. 就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示医保卡。
3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。
在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。
银行服务电话：中国光大银行：95595中国农业银行：95599广州银行（原广州市商业银行）：966994. 城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后参保人员可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗账户注资情况进行查询。
参加住院保险及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。
5.按照市委、市政府推广应用社保（市民）卡的要求，我市将分批组织医疗保险参保人申（换）领广州市社会保障卡及老年人社保卡（简称“社保卡”）。
社保卡是我市社会医疗保险参保人办理医疗保险相关业务的电子凭证，已具备医保功能的社保卡将代替原医保卡，医疗保险相关就医流程、就医手续保持不变。
广州市市民服务和社会保障卡管理中心电话：83366288。
（三）个人账户支付范围参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：（一）缴交社会医疗保险费。
学生异地就医报销流程
学生异地就医报销流程学生异地就医报销流程如下：学生医保异地就医报销范围：大中专参保学生属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的城乡居民医疗保险待遇：1、异地急诊：参保人员在境内异地医疗机构因急诊、抢救发生的符合规定的急诊留观、住院费用。
2、学生异地就医：在校学生休假、因病休学期间，回到户籍所在地或父母现居住地的地级市范围内，或在异地分校学习、实习期间在异地医疗机构的住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病就医。
3、异地转诊：参保人员经本市医疗保险经办机构确认后转异地医疗机构住院治疗的。
4.政策规定的其他异地就医。
学生医保异地就医报销比例：1、已经办理异地就医确认手续的参保人员，在其选择的异地联网指定医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，由异地联网指定医疗机构按相关规定给予结算。
2、已与异地联网指定医疗机构办理记账结算的医疗费用,本市医保二级经办机构不再办理该次就医医疗费的报销。
3、参保人员未经确认的长期异地就医、异地转诊发生住院、门诊特定项目和门诊指定慢性病的基本医疗费用，统筹基金按35%比例支付，相应的起付标准为1000元。
学生医保异地就医报销所需材料、流程：1、具有广州市正式学籍的大中专院校的在校学生，如需长期在异地分校学习、实习或病休期间回到户籍所在地或父母现居住地的，应事前办理异地就医确认手续。
参保人可在居住地、学习地所属地级市辖区范围内选择1～3家的异地医疗机构，作为参保人的异地就医医疗机构，所属地级市辖区已有异地联网指定医疗机构的，应首选异地联网指定医疗机构(相关名单经市人社局门户网站进行公布)。
2、申办异地就医时应提供如下资料：a.填写完整的《广州市社会医疗保险异地就医记录册》一式两份(可经市人社局门户网站下载)。
b.社会医疗保险凭证或本人身份证件原件。
(委托他人办理时：提供委托书、委托人身份证复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证原件、复印件;学校经办人办理时：提供学校介绍信及经办人本人身份证原件及复印件。
广州市公费医疗就医指南
广州市公费医疗就医指南一、广州市公费医疗就医凭证二、记账范围三、公医记账与个人自负比例四、普通门诊选点规则五、门诊选定医疗机构变更六、选点就医规定七、门诊医疗待遇八、指定慢性病门诊医疗待遇九、特殊病种医疗待遇十、住院医疗待遇十一、年度补助医疗待遇十二、就医管理有关规定一、广州市公费医疗就医凭证凭市民卡、市公医证及记账单在本市挂钩医疗机构按政策规定就医。
出国定居人员不能制发市民卡的以及新增人员在领取市民卡前凭临时就医卡替代市民卡作为就医凭证之一。
在出示有效就医凭证前，就医所发生的费用全部由享受人员自行承担。
急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在发生费用后5天内补办相关手续，因未及时补办手续导致无法进行补记账的，就医发生的全部医疗费用由享受人员自行承担。
二、记账范围按规定就医、属于公医目录范围内且符合公医政策规定限额内的费用按规定比例支付。
离休干部超目录的费用按相关规定执行。
三、公医记账与个人自负比例四、普通门诊选点规则五、门诊选定医疗机构变更门诊选定医疗机构一经选定，原则上不予更改。
属于以下情形的，由单位经办人凭单位公函及相应资料办理门诊选定医疗机构改点手续：1. 离休人员；2. 工作或就学地点变动的，提供单位或学校证明；3. 一年内居住地变化或户口迁移的，提供原居住及现居住地住址证明（房产证复印件、购房合同复印件、租房合同复印件、暂住证复印件、户口本复印件、身份证复印件、街道居委证明、物业公司证明、公安部门证明等）或户口迁移证明；4. 经公医管理部门确认门诊选定医疗机构资质（如新增、撤销、合并、专科/综合、大/小点）发生变化的；5. 享受人员办理转退休待遇手续时，提供退休证复印件；6. 确因病情需要且原门诊选定医疗机医疗条件不能满足治疗需求的，提供疾病诊断证明及相关病历。
六、选点就医规定（一）享受人员因以下情形在挂钩医疗机构就医的，须在本人市公医证上的选定医疗机构方可记账结算：1、普通门诊；2、生育门诊；3、指定慢性病门诊治疗；4、恶性肿瘤门诊用药治疗及尿毒症门诊透析治疗；5、在专科医疗机构诊治非相应专科疾病的。
广佛医保同城：异地就医执行就医地医保政策
广佛医保同城：异地就医执行就医地医保政策互认定点医院：广州将在佛山设8家佛山将在广州增设4家据不完全统计，目前在佛山生活、工作的广州市民约有10万，这些广州参保人在佛山住院就医比在广州更方便，但因非广州医保定点不能享受医保待遇。
在广佛医保同城的趋势下，广州、佛山劳动部门已经达成共识，今年在佛山选8家医院作为广州职工的定点医院。
其中，佛山市一医院、佛山中医院等三甲医院已基本敲定，其他6家侧重考虑在南海、顺德等广佛交界区域的医院中产生。
佛山市劳动部门有关负责人表示，这将是广州首次在异地设医保定点医院。
与此同时，佛山今年力争在广州新增4家定点医院，使佛山在广州设定点医院数量增加至30家。
广州拥有丰富的医疗资源，佛山人转诊广州主要是病情重或特殊病例。
为此，本次新增定点医院会侧重于特色医院，以弥补佛山方面的不足。
”该负责人指出。
劳动部门有关负责人昨表示，目前两地互认定点医院事宜仍在磋商，将尽快公布实施。
目前，深圳、珠海、东莞等城市在广州都有定点医院。
珠三角医保统筹要实现医保同城，通过设置互认定点医院仅仅是第一步。
该负责人指出，接下来还要建立相关结算审核、监查等机制，最终实现异地就医实时结算。
“这样参保人可异地就医，并即时结算报销。
”《广佛同城化建设2009年度重点工作计划进展情况表（截至9月16日）》显示，广佛就业与社会保险服务对接正逐步推进，其中一项涉及如何从根本上解决保障和医疗费用结算问题。
据介绍，两地劳动保障部门已分别召开了部分医保定点医疗机构领导、医保部门及信息专家座谈会，进行部门对接，广泛征求对实施医保广佛同城办法的意见。
双方参保人转诊指定医院初步确定，拟于今年内逐步实行医疗费用直接结算。
对于异地安置和异地工作并已办理异地就医手续的参保人，拟采取“执行就医地医保政策、使用参保地统筹基金”的方式，从根本上解决保障和医疗费用结算问题。
这一措施将大大方便异地就医参保人，但目前实施难度仍较大，关键是两地医保待遇差距和医保统筹基金问题，“比如同一项目两地费用不一，有的佛山待遇比广州高，有的是广州更高。
304重要城市医保关于异地就医结算政策
苏州医保政策
异地住院治疗相关政策
参保人员经社保中心审批同意长期居住外地和转外地诊治所发生的医 疗费用，由社保中心按《苏州市城镇职工基本医疗保险转外和居外人 员医疗管理暂行办法》的有关规定结付。 参保人员外出期间发生急症，可在当地乡镇（街道）以上医疗机构诊 治，凭单位证明、病历记录、费用明细清单和结算单据，到社保中心 按规定结付。 除急诊和急救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用，医疗 保险基金不予结付
医保基础知识
⒎减肥门诊、戒烟门诊、戒毒治疗、性病治疗（艾滋病除 外）的费用及属于教学、科研和临床验证的一切费用。 ⒏精神病人的司法鉴定、劳动鉴定以及职工的劳动鉴定费。 ⒐由于打架、斗殴、酗酒、交通事故、医疗事故、伤害责 任事故、故意自伤自残所发生的一切费用。 ⒑出国以及到港、澳、台地区探亲、开会、洽谈、考察、 进修、讲学期间所发生的医疗费用。 ⒒各类会议所提供医疗服务的医疗费。 ⒓住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第二天 起的一切费用；挂名住院或不符合住院条件的医疗费。
重庆医保政策
异地住院治疗相关政策 1.参保人员因公出差、探亲或准假外出期间，在本统筹区外 突发疾病异地就诊，其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施 范围等按重庆市基本医疗保险市级统筹的有关规定执行，所 发生的门诊费用由个人帐户资金支付。住院者须在当地基本 医疗保险定点医疗机构治疗（门〔急〕诊危重病抢救除外）， 并在入院后５个工作日内向所在单位报告。所在单位在职工 住院之日起１０个工作日内到区医疗保险经办机构办理外诊 登记手续。其住院费用凭单位证明、疾病诊断证明书、医疗 费用结算凭证及明细清单等，到区医疗保险经办机构按重庆 市基本医疗保险市级统筹有关规定审核支付。
天津医保政策
异地住院治疗相关政策
广州市异地学生办理医保流程
广州市异地学生办理医保流程
一、申请前准备
1.确认学生身份
（1）提供有效学生证件
（2）确认学籍在广州
2.了解医保政策
（1）查询异地就医政策
（2）了解医保报销比例和范围
二、提交申请
1.准备申请材料
（1）学生本人身份证明
（2）学生在广州的学籍证明
（3）异地医保卡（如有）
（4）其他相关证明文件
2.到指定地点提交申请
（1）到广州市医保中心办理窗口
（2）递交完整的申请材料
三、等待审核
1.审核申请材料
（1）核对学生身份和学籍证明
（2）核实异地医保信息
2.审核结果通知
（1）通过短信或电话通知审核结果
（2）如未通过，说明原因并提供补充材料的机会
四、医保卡办理
1.领取医保卡
（1）收到通过审核的通知后，前往指定地点领取医保卡（2）提供身份证明领取医保卡
2.了解医保政策
（1）查询医保政策和使用指南
（2）熟悉医保报销流程和注意事项
五、医保使用
1.就医报销
（1）按照医保政策规定选择定点医院就诊
（2）凭医保卡和相关发票到医院报销窗口办理报销手续2.医保结算
（1）医保系统自动结算部分费用
（2）如有个人支付部分，按规定流程进行报销和结算
六、维护和更新
1.定期更新医保信息
（1）定期更新医保卡信息和个人信息
（2）如有变动，及时到医保中心更新
2.解决医保问题
（1）如遇医保问题，及时向医保中心或指定机构咨询解决（2）遵循医保政策规定处理医保问题。
广州市人力资源和社会保障局关于印发《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》的通知
广州市人力资源和社会保障局关于印发《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》的通知文章属性•【制定机关】广州市人力资源和社会保障局•【公布日期】2012.06.25•【字号】穗人社发[2012]61号•【施行日期】2012.06.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文广州市人力资源和社会保障局关于印发《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》的通知（穗人社发〔2012〕61号）各有关单位：现将《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》印发给你们，请贯彻执行。
执行过程中遇到问题，请及时反映。
广州市人力资源和社会保障局二〇一二年六月二十五日广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法第一章总则第一条为加强本市社会医疗保险就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》和国家、省有关规定，并结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市社会医疗保险参保人就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户的管理。
第三条市人力资源社会保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构负责管理具体事务。
第二章就医凭证第四条本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一的社会医疗保险凭证管理。
在参保人办理参保登记并缴费到账的次月，由用人单位（或负责组织参保的单位）经办人统一到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证，并于当月分发给参保人；无用人单位的由个人自行到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证。
第五条本市医疗保险经办机构根据本市社会医疗保险政策及中国人民银行有关规定，在社会医疗保险凭证内为参保人分别设立个人医疗保险专用账户及全国通用的具有银行借记卡金融功能账户，社会医疗保险凭证管理协议银行（以下简称协议银行）按照中国人民银行相关规定对账户进行管理。
第六条首次申领社会医疗保险凭证的，免收工本费，挂失、补发等有关费用按相关规定收取，成本费由个人承担。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
异地就医须知
（适用于城镇职工基本医疗保险参保人员）
一、哪些人可以申办长期异地就医？
以用人单位形式参加我市城镇职工基本医疗保险的如下参保人员可申办长期异地就医：
1.单位退休人员在境内同一异地居住半年以上的参保人员；
2.用人单位的在职职工常驻境内异地工作半年以上的参保人员。
二、如何申办长期异地就医？
（一）参保单位经办人持单位证明，或申办人凭医保卡到市医保二级经办机构申领《广州市社会医疗保险异地就医记录册》（简称《异地就医记录册》。
（二）参保单位或参保人按规定在同一居住地选择1～3家基本医疗保险定点医疗机构（当地未实行基本医疗保险的，需选择镇级以上公立医疗机构），并经选定的医疗机构（需注明医疗机构等级）和当地社会（医疗）保险经办机构在《异地就医记录册》审核盖章后，携带下列资料到本市医保二级经办机构办理确认手续。
办理异地就医手续需携带的资料
序号人员类别
携带资料
办理地
点
携带专项资料（与类别对应）
基础资料
及相关手
续
1. 单位在职人员①《工作单位办理异地就医证明表》
②异地分支机构营业执照（复印件）或者政府
部门开具的驻外机构相关证明材料
③参保单位与参保人劳动合同（有效期限半年
以上）
①近期小
一寸免冠
彩色照片
②《广州
市社会医
广州市
医保二
级经办
机构
2. 退休人员①《异地就医居住地证明表》或当地派出所（街
道、居委会、村委会）开具暂住半年以上的证
明或暂住证复印件或与申请异地就医地相同
的异地户口簿复印件
②单位证明
疗保险异
地就医记
录册》
3. 本市劳务派遣
机构①劳务派遣机构与被派遣机构的相关劳务派遣协议（复印件）
②被派遣机构在广州经营的营业执照（复印件）
③申报异地就医的参保人所在分支机构的相关异地营业执照（复印件）
④劳务派遣机构与参保人的劳动合同（有效期限二年以上）
⑤被派遣机构出具的与参保人事实劳动关系证明
⑥《工作单位办理异地就医证明表》
⑦职业中介机构的营业执照（复印件）等相关证明
4 本市职业中介
机构
①《工作单位办理异地就医证明表》
②异地分支机构营业执照（复印件）
③参保单位与参保人劳动合同（有效期限半年
以上）
④职业中介机构的营业执照（复印件）等相关
证明
注：单位申办异地就医需提供《异地就医电子版批量导入表》的报盘文件，报盘文件可在广州市医疗保险网下载或到市医保二级经办机构服务窗口索取。
三、初次申办异地就医时选定的定点医疗机构未满3家的如何增补？
初次申办异地就医时选定的定点医疗机构未满3家，需增补1家或2家定点医疗机构的，按初次申办异地就医手续的规定和要求办理（详见问题二），并附上原办理申办手续的《异地就医记录册》原件。
四、已选定的异地就医医疗机构在哪些情况下可以变更？如何办理变更手续？
（一）已选定异地定点医疗机构的，一般情况下半年内不可以变更选定的医疗机构。
有下列情况之一的，方可办理相关的变更手续：
1．因病情治疗需要
申办并批准异地就医手续满半年后，可按初次申办异地就医手续的规定和要求（详见问题二）办理；办理不满半年的，因病情需要变更医院，须附上更换医疗机构出具的相关病案资料及原办理申办手续的《异地就医记录册》原件办理变更手续。
2．迁移新居住地
申办并批准异地就医手续满半年后，可按初次申办异地就医手续的规定和要求（详见问题二），并附上新居住地《异地就医居住地证明表》或当地派出所（街道、居委会、村委会）开具暂住半年以上的证明或暂住证的复印件，及原办理申办手续的《异地就医记录册》原件到市医保经办机构办理变更手续。
（二）医疗机构名称变更或等级变更
持原选定医疗机构出具的有效变更证明原件及复印件、原办理申办手续的《异地就医记录册》原件到市医保二级经办机构办理变更手续。
（三）个人资料或参保单位名称变更
按初次申办异地就医手续的规定和要求（详见问题二），持参保所属社保经办机构出具的变更证明及原办理申办手续的《异地就医记录册》原件到市医保二级经办机构办理变更手续。
五、办理长期异地就医后如何享受医保待遇？
参保人办理异地就医确认手续后，在经市医保二级经办机构确认选定的异地医疗机构发生的如下医疗费用由个人垫付后向市医保二级经办机构申请零星报销：
（一）住院及急诊留观医疗费用；
（二）经市医保二级经办机构审批并在审批有效期内开展相应的门诊特定项目（恶性肿瘤放疗、化疗，肝、肾脏移植术后抗排异治疗，尿毒症
血透、腹透）及指定门诊慢性病治疗发生的医疗费用。
六、已申办异地就医手续的参保人员回广州市医保统筹区内定点医疗机构就医能否享受医疗保险待遇？
可以。
需由个人现金垫付后，自出院（或结付医疗费）之日起1个月内，按广州市基本医疗保险零星医疗费审核报销管理的有关规定，向市医保二级经办机构申请报销属于统筹基金支付的相关医疗费用。
七、注销异地就医有哪些条件和程序？
已申办异地就医的参保人员返回广州市医保统筹区内长期居住、工作，就医可办理注销异地就医。
注销后半年内不能再次申办异地就医手续。
参保人凭本人申请，持原办理申办手续的《异地就医记录册》原件到市医保二级经办机构办理注销异地就医手续；办理后，参保人所发生的应由统筹基金支付的基本医疗费用可在定点医疗机构直接进行记帐。
八、暂停参保或终止参保及变更参保单位后，原异地就医申请如何处理？
对已办理异地就医审批手续的参保人，暂停参保（在职）、终止参保（在职/退休）、变更参保单位（在职）的，原异地就医审批失效；变更参保单位（退休）的，不及时办理变更异地就医审批手续的，原异地就医审批失效。
以上情况，在此后发生的异地医疗费用医保基金不再支付。
注：《工作单位办理异地就医证明表》、《异地就医居住地证明表》、《异地就医电子版批量导入表》的报盘文件可在广州市医疗保险网下载或到市医保二级经办机构服务窗口索取。
（网址：）。
附件1
工作单位办理异地就医证明表
（适用于广州市基本医疗保险参保人）姓名性别年龄
身份证号码联系电话
申请原因
（个人填写）
外派工作
岗位
外派地点
外派时间年月～年月单位意见
单位名称（公章）：
单位负责人（签名）：年月日
申请声明：本证明表格所填内容均为正确无误，如有虚假，单位须承担法律责任。
本表只适用于在职参保人员。
注：单位同时办理同一异地就医人数多于5人以上，只需提供单位证明并附上办理人员名单
此表可复印或从网上下载打印网址： 附件2
异地就医居住地证明表
（适用于广州市基本医疗保险参保人）
姓名性别年龄
身份证号码联系电话
人员类别退休人员（）其它( ) 打“√”
申请原因
异地居住地
居住时间年月～年月
居住地派出所（居委会、村委会）意见_________________自年月至今在本辖区居住。
居住地派出所（居委会、村委会）公章
年月日
申请声明本证明表格所填内容均为正确无误，如有虚假本人愿承担法律责任。
此表可复印或从网上下载打印网址：。