冠心病PCI术后合并心房颤动患者的抗栓治疗进展
心房颤动卒中高危患者PCI治疗围手术期抗栓治疗决策
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现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出
尚没有明确而统一的治疗决策
章节一
Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。
目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
房颤治疗中国专家共识
合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。
阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
目前新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但仍需加强安全性监测并积累临床应用经验。
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，是指冠心病和房颤同时存在于同一个患者身上。
冠心病是冠状动脉供血不足导致心脏缺氧、心肌损伤的病变，而房颤是心脏电活动紊乱引起的心房收缩无序的心律失常。
冠心病合并房颤对患者的健康造成了明显的威胁，抗凝抗栓策略是对其进行治疗的重要措施之一抗凝治疗是冠心病合并房颤患者管理的基石。
房颤患者由于房间壁运动不协调，形成了血流淤滞，容易形成血栓，而冠心病患者由于动脉粥样硬化形成的斑块易破裂，也容易形成血栓。
因此，冠心病合并房颤患者的抗凝治疗是非常关键的。
根据2024年欧洲心脏病学会的指南，房颤患者的抗凝治疗应该采用CHADS2-VASc评分系统进行评估。
该评分系统考虑了年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素，以评估患者发生缺血性卒中的风险。
根据评分结果，可以决定是否需要进行抗凝治疗。
对于CHADS2-VASc评分大于等于2分的患者，应该进行抗凝治疗。
抗凝药物主要分为两类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。
维生素K拮抗剂包括华法林和非那西丁，需要定期监测INR值以调整剂量。
而非维生素K拮抗剂包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，不需要定期检测凝血功能，使用方便。
抗栓治疗是冠心病合并房颤患者管理的另一个重要方面。
抗栓治疗主要通过使用抗血小板药物来预防冠脉血栓形成和心肌梗死的发生。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、氯吡格雷+阿司匹林等。
应根据每个患者的具体情况确定是否需要抗栓治疗，以及选择合适的抗血小板药物。
其中，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗在一定情况下可以起到更好的预防血栓形成的效果，但也增加了出血风险。
除了抗凝抗栓治疗，对于冠心病合并房颤患者还需要进行其他的治疗措施。
冠心病的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术等。
药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，用于缓解心绞痛症状，控制心率和改善心功能。
介入治疗主要指的是经皮冠状动脉介入术（PCI），通过经皮穿刺将支架放置在狭窄的冠脉血管内，扩张血管，恢复血液流动。
心房颤动合并冠心病患者抗栓治疗策略选择进展
心房颤动合并冠心病患者抗栓治疗策略选择进展标签：心房颤动；冠心病；血栓心房颤动（房颤）是临床常见的的快速心律失常，其发病率在逐年升高。
欧美地区房颤的发病率约为1%-2%，我国房颤的发病率约为0.77%，而房颤的发病率还在不断逐年增加[1-2]。
我国冠心病的发病率和死亡率在逐年增长，已成为严重威胁我国居民健康的一大类疾病。
房颤和冠心病有较多相同的危险因素，在临床中常见到两种疾病共存。
这两者都有合并血栓发生的风险。
但是由于血栓发生的机制不同，选择抗栓治疗的方案也就不一样。
房颤合并冠心病的患者该如何选择何种抗栓方案，从而平衡出血和血栓的风险，是一个值得思考的问题。
1 房颤合并冠心病患者治疗面临的挑战1.1 房颤合并冠心病抗栓治疗的复杂性房颤患者应使用口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）预防血栓形成，降低脑卒中的风险[3]。
冠心病（coronary heat disease，CHD）引起血栓的机制与房颤血栓形成的机制不同。
抗血小板治疗是CHD治疗的关键所在。
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）支架植入术后，更强调了抗栓治疗以减少支架血栓的形成。
指南推荐稳定型CHD患者以及急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）应使用阿司匹林抗血小板治疗[4]。
CURE 实验奠定了阿司匹林+氯吡格雷联用的双联抗血小板（dual antiplatelet therapy，DAPT）治疗的重要地位[5]。
目前，DAPT是PCI患者预防血栓事件的标准治疗。
由于抗血小板药物和抗凝药两者不能相互替代，而两者联合使用又会增加出血的风险[6]。
针对房颤合并冠心病的治疗要考虑以下几个方面的问题：（1）冠心病的类型（稳定型心绞痛orACS）；（2）是否植入支架以及支架的种类（金属裸支架or药物洗脱支架？）；（3）出血的风险；（4）血栓的风险等。
【专家共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
冠心病合并心房颤动的抗栓治疗策略ppt【43页】
?冠心病患者中10％~15％同时伴有房颤
?经皮冠状动脉介入术（ PCI）后的患者中房颤的 比例为5％～7％
二、冠状动脉内血栓和房颤血栓形 成机制
（一）冠状动脉内血栓形成机制
1动.动脉粥脉样粥硬化样：硬慢性化、：进行慢性病性理、改变进行性病理改变
内皮功能减退
LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润 动脉粥样硬化的 启动因子之一
NOAC 停用 24h后监测 INR值来确保华法林达到目标强度；换 药后1个月内密切监测以确保 INR稳定(至少3次INR在2～3)
? 服用达比加群酯的患者，因其主要通过肾脏代
谢 清除，率）应≥该5根0m据l/肾mi功n的能患评者估，给给药予时华间法。林Cr3Cdl后（停内生用肌达酐
不同口服抗凝药物的转换
不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下， 尽量减少出血风险
?从华法林转换为 NOAC：停用华法林后监测 INR，当 INR<2．O 时，立即起用 NOAC
?NOAC转换为华法林：从 NOAC转换为华法林时，两者合用直至 INR达到目标范围，
需注意：合用期间监测 INR的时间应该在下一次 NOAC给药之 前；
?欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应 证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风 险后均应优先选择NOAC。
?鉴于上述证据中国专家共识推荐下列情况下非 瓣膜病房颤患者优先使用NOAC：(1)不能或不愿 接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR。(2)未经过抗凝治疗的患者。(3)以往使用 华法林出现出血或INR不稳定的患者。
?长期NOAC治疗患者发生ACS：综合评估冠心病相关 和心房颤动相关的缺血和出血风险，常用的方法包 括GRACE评分、CRUSADE评分、CHADS评分和HASBIED评分
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识发布，6个问题划重点冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。
近日，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》发布，以解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。
ACS和/或PCI合并房颤，PCI术中如何使用抗栓药物？图1 心房颤动患者PCI术中抗栓策略1.抗血小板所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。
2.抗凝维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需查INR。
术中监测活化凝血时间（ACT），采用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗，维持ACT≥225 s。
NOAC：对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。
而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。
PCI 术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。
ACS和/或PCI术后房颤患者，抗栓药物如何选择？PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。
对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。
推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的OAC。
结合最新指南看心房颤动患者PCI术后的抗栓治疗策略
结合最新指南看心房颤动患者PCI术后的抗栓治疗策略房颤患者冠状动脉支架置入术后的抗栓治疗方案对于房颤合并PCI的患者而言，长期应用OAC必须权衡支架内血栓形成和出血风险。
由于DES置入后需延长双重抗血小板治疗时间，因此需长期应用OAC的患者应避免置入DES。
对于中高危血栓栓塞风险的房颤患者，冠状动脉支架置入后如何进行抗栓治疗，2010 ESC指南给出了如下建议（表1）。
点击查看详图美国胸科医师学会（ACCP）于2012年2月7日公布了第9版抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南，该指南充分参照了近年来所获取的临床研究结果，对房颤患者PCI术后的抗栓治疗，特别对卒中的预防提出了科学实用的推荐建议。
1、CHADS2评分≥2分的房颤患者置入金属裸支架（BMS）1个月内、置入DES 3~6个月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。
若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。
2、CHADS2评分0~1分者，建议在支架置入术后1年内进行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三联治疗。
1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。
3、伴房颤的急性冠状动脉综合征（ACS）患者、未进行支架置入术且CHADS2评分≥1分时，建议华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。
1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。
对于CHADS2评分为0分者本指南也作出了相同的推荐建议，即华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。
不稳定性心绞痛与支架置入术后的患者应用双联抗血小板治疗可显著降低不良心血管事件风险。
当房颤患者合并上述情况时，在华法林治疗基础上加用双联抗血小板药物治疗亦可减少血栓栓塞事件的发生。
现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如1个月）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。
PCI术后抗凝方案及时间
PCI术后抗凝方案及时间
房颤病人通常都伴有冠心病，而且放支架之后既要抗血小板抗凝聚集治疗又要联合用药的治疗，最大的风险就是出血风险。
所以对于房颤合并有冠心病治疗之后的，一定要做好血栓形成风险的评分和出血风险的评分，就是运用做出血风险的评分。
一般中低出血风险的，对于择期植入裸支架的这一种，那么我们三联抗栓治疗，就是口服双联抗血小板聚集药物，要控制到一个月以内，然后再终身服用药物或者是口服抗血小板治疗，终生服用。
如果植入的是药物洗脱支架择期做的，那么能需要三到六个月的三联治疗，其中三到六个月结束之后，再服用十二个月的口服抗凝药物加氯吡格雷和治疗，最后终生服用口服抗凝药物。
对于急性冠脉综合征的诊治，不管是药物支架、药物洗脱支架，还是裸支架，都需要三联抗栓治疗六个月，最后再口服抗凝药物加入氯吡格雷或是阿司匹林十二个月，终生服用口服抗凝药物。
对于高危出血风险的，择期裸支架治疗的，一般能要三联抗栓二到四周，再单独口服抗凝药物终生。
对于急性冠脉综合征做的裸支架的，三抗联治疗要四周，然后再进行十二个月的口服抗凝药物加入氯吡格雷，最后终生服用口服抗凝药物。
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冠心病PCI术后合并心房颤动患者的抗栓治疗进展
冠心病合并房颤在临床上比较常见，一直以来，临床医师通过临床研究和实践不断探讨冠心病患者PCI合并房颤的患者术后抗栓治疗的策略，但影响冠心病PCI术后合并房颤患者治疗策略因素众多，如冠心病的类型、支架类型、栓塞风险、出血风险等。
因此，如何有效预防房颤相关的栓塞、平衡抗血小板治疗相关的支架内血栓和出血风险，一直是临床上困惑的问题。
本文就最近的研究进展做一综述，以期能为此类患者的最佳抗栓治疗策略提供一定参考依据。
一．冠心病合并房颤的流行病学
房颤是常见的心律失常之一，不同年龄段人群患病率从不到1%（＜60岁）至10%左右[1]（＞80岁）。
房颤是脑卒中的独立危险因素，因此抗凝治疗是房颤患者的基本治疗之一，但抗凝治疗同时应兼顾出血风险。
PCI是冠心病患者最常用的血运重建方式，研究显示，约有20%～30%的ACS患者伴发房颤[1]，PCI术后需用抗血小板治疗以预防动脉内血栓，减少冠脉事件，然而对于房颤患者需用抗凝治疗。
二 . 冠心病PCI术后合并房颤的抗栓治疗现状
对PCI术后合并房颤患者，原则上应该应联合抗凝和抗血小板治疗，既往的研究也证实华法林联合氯吡格雷和阿司匹林的三联抗栓治疗方案
在减少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最为有效，然而出血事件发生率却显著增加，治疗净获益不明确[2]，三联抗栓治疗的安全性和有效性遭到许多研究的质疑。
WOEST[3]研究是一项非盲、多中心、随机对照研究，旨在比较长期服用口服抗凝药物OAC患者PCI术后服用氯吡格雷以及服用氯吡格雷＋阿司匹林在保证抗栓效果的同时减少出血风险方面的优劣性。
结果显示，OAC＋氯吡格雷的出血事件（19.4%）低于三联抗栓治疗（OAC＋阿司匹林＋氯吡格雷）（44.4%）（HR＝0.36，95%CI：0.26～0.50，P<0.0001）。
WOEST研究显示双联治疗显著降低出血和总死亡率，且血栓事件率相似。
因此在2017年ESC/EACTS房颤指南建议冠心病合并房颤患者尽量缩短双联或三联治疗时间。
对于稳定型冠心病合并栓塞风险中高危的患者，择期支架置入术后，可进行阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联抗栓治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（Ⅱa，B）。
对于置入支架的ACS合并栓塞风险中高危的患者，可使用阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联治疗1～6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（Ⅱa，C）。
尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间（Ⅱa，B）。
三．冠心病PCI术后合并房颤的抗栓治疗新进展
华法林作为房颤患者的常规抗凝治疗方案，其临床使用却受到治疗窗口狭窄、胃肠道出血风险增加、与食物或其他药物存在相互作用、需频繁监测等条件限制,这些缺陷推动了具有疗效相似而安全性更高的新型口服抗凝药（NOACs）的诞生。
目前临床上应用的新型口服抗凝药物（NOAC）包括两大类：直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班等）。
多项大型临床实验均证实了NOAC对房颤患者预防卒中作用不劣于华法林，同时具有更低的出血风险，且更加方便、耐受性更好。
然而对于冠心病PCI术后合并房颤的患者，目前NOACs有效性和安全性还缺乏大规模循证医学证据的支持。
最近的一项非盲、随机对照、多中心临床研究——PIONEER AF-PCI[4]研究，旨在比较利伐沙班＋氯吡格雷、利伐沙班＋DAPT与传统三联抗栓治疗（华法林＋DAPT）用于房颤患者PCI术后抗栓治疗的安全性。
主要安全性终点为：12个月时大出血、小出血或需临床干预的出血事件。
次级终点包括：主要安全性终点中的单个终点；主要心血管不良事件（心肌梗死，卒中或心血管死亡）复合终点；主要心血管不良事件或支架内血栓。
随访12个月，三种治疗策略的临床显著出血发生率分别为16.8%，18.0%，26.7%，说明两种利伐沙班治疗策略均显著降低临床出血事件同时，三种治疗策略的主要心血管不良事件（心肌梗死，卒中或心血管死亡）发生率分别为6.5%，5.6%，6.0%（P ＞0.05）说明疗效相当。
另外，利伐沙班治疗方案可减少全因再住院率。
总之，在PIONEER AF-PCI研究中，与传统三联抗栓治疗相比，利伐沙班联合氯吡格雷治疗策略可显著改善安全性，且疗效相当。
与其他两种治疗方案相比，小剂量的利伐沙班加一种抗血小板药物可能成为房颤患者PCI 术后抗栓治疗的一种新选择。
当然这也需要其他的临床试验为最优的抗栓治疗方案提供证据。
四：结语
总之，冠心病合并房颤患者的抗栓治疗策略需要个体化权衡缺血和出血风险，使患者临床获益最大化。
合理运用评分体系评价患者缺血和出血风险势在必行，长期持续的抗栓治疗策略还取决于患者临床情况、支架种类、抗栓药物类型等。
随着新型抗凝药物的出现、房颤消融水平及左心耳封堵等技术的进步, 对房颤的治疗水平及治愈率的提高可从根本上减少抗栓治疗的强度及其因此带来的出血风险与管理困难。