儿科病史采集和病例分析
儿科病史采集资料
儿科病史询问
既往史 既往疾病：特殊与目前相关的疾病。 传染病接触史： 意外事故，外伤和手术。 过敏史：药物、食物及环境因素、湿 荨麻 疹、哮喘等。 使用血制品史
疹、
儿科病史询问
家族史： 特殊留意与目前相关的疾病，如贫血的患
儿，了解是否有地中海贫血的家族史。亲属 中有死亡者应问明缘由
儿科病史询问 以往学生缺乏
根底学问不扎实 主要表现在不能围绕主要病症来进展病史
询问。对疾病没有全面的生疏，显得对病史 询问无从下手；另外欠缺对疾病全面的生疏， 不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。
病例争论
患儿女，1岁。因高热、频咳14天，气促13天，面色及唇 青紫3天人院。患儿在入院前14天消失高热、咳嗽，次日咳 更频繁，伴气促。咳嗽呈阵发性，每咳连续10多声，但无高 音调吸气性吼声，偶有呕吐，吐出白色粘稠痰液。起病以来 始终发热，体温波动在38.5一40.2℃之间，胃纳差，大便稀 烂，每天1-2次。曾在当地医院屡次就诊，肌注青霉素、庆 大霉素、退热针及服药等均未见效。患儿于人院前3天起气 促明显，颜面、唇青紫，嗜睡，醒后则烦躁哭闹，尿少色黄。 即在县医院住院治疗，予静滴抗生素，服中药等治疗病情无 好转，遂到本院门诊就诊，门诊以“支气管肺炎”收人院治 疗，患儿本次起病前无结核、肝炎等接触史。
病例争论
▪ 住院后病情变化：患儿仍发热，呈驰张热〔37～40℃〕，呼 吸困难和发绀状况略有改善。住院第2天消失四肢抽搐、两 眼上翻、双手握拳。当时体温38. 2℃，经抗惊厥处理后停顿。 但神志不清，双目凝视，肝右肋下3.5cm，四肢肌张力高， 未引出病理神经反射。脑脊液检查：红细胞0，白细胞10／ mm3，蛋白0.4g／L, 氯化物120mmo1 / L,糖4mmo1
儿科病史询问 呼吸系统疾病
病史采集与病例分析PPT课件
为医生提供全面、准确的疾病信 息，有助于医生做出正确的诊断 和治疗方案。
病史采集在诊断中作用
01
02
03
提供诊断线索
病史中的症状、体征等是 诊断疾病的重要依据。
缩小诊断范围
通过病史采集，医生可以 初步判断疾病类型和可能 涉及的器官系统。
辅助鉴别诊断
对于症状相似的疾病，病 史采集有助于医生进行鉴 别诊断。
患者情况
中年女性，长期乙肝病史，乏力、纳 差
体征
面色晦暗，肝掌、蜘蛛痣，腹水征阳 性
诊断依据
症状、体征及肝功能检查符合肝硬化 诊断
治疗原则
保肝治疗，控制并发症
神经系统疾病案例分析
病例一
脑梗死
患者情况
老年男性，突发偏瘫、失语
体征
偏瘫侧肢体肌力下降，巴氏征阳性
神经系统疾病案例分析
1 2
诊断依据
症状、体征及头颅CT/MRI检查符合脑梗死诊断
操作流程
遵循仪器操作规范，确保检查结果准确可靠。
各类方法优缺点比较及适用场景
主观询问法
优点在于简便易行，可获得丰富 信息；缺点在于受患者主观因素 影响较大。适用于初步了解患者
病情。
客观观察法
优点在于客观真实，可提供有力证 据；缺点在于观察结果受多种因素 影响，如观察者经验、患者配合程 度等。适用于辅助诊断。
仪器检查法
优点在于准确度高，可提供客观指 标；缺点在于成本较高，部分检查 有创伤性。适用于确诊及病情评估。
03 常见疾病类型及其典型表 现
呼吸系统疾病案例分析
病例一
01
支气管哮喘
患者情况
02
中年男性，反复发作性喘息、气促
儿科病史采集的内容有哪些
儿科病史采集的内容有哪些儿科病史采集的内容有哪些?(1)一般内容:正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄:新生儿记录天数、婴儿记录月数、1岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如电话)、病史叙述者与患儿的关系以及病史的可靠程度。
(2)主诉:用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。
例如，“问歇腹痛3天”、“持续发热5天”。
(3)现病史:为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。
(4)个人史:包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
1)出生史:母孕期的情况;第几胎第几产，出生体重;分娩时是否足月、早产或过期产;生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。
新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期有关的情况。
2)喂养史:母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食的时间、品种及数量，进食及大小便情况。
年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。
了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。
3)生长发育史:常用的生长发育指标有:体重和身高以及增长情况，前囟门关闭及乳牙萌出的时间等;发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路;何时会有意识地叫爸爸、妈妈。
学龄小儿还应询问在校学习成绩和行为表现等。
(5)既往史:包括以往疾病史和预防接种史。
1)既往患病史:需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果。
应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病;认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。
在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。
2)预防接种史:对常规接种的疫苗均应逐一询问。
石大儿科护理学课件17儿科病史采集、病历书写及体格检查
qd +PRN ---重危病人
至少三天一次--- 诊断明确, 治疗顺利、病情稳定的慢性病
三级查房
48小时内主治查房 一周内主任查房，后每周一次 危重病人72小时主任查房
病史质量考核规定
一、病史质量考核: 甲级病史>90分 ,乙级>75分 , 丙级<75分 1.凡查到下列情况之一，则按降级处理: 病史首页项目填写不全, 如缺出生地、民族、
2.用血（一切血制品，IVIG、白蛋白、成分血制品 ） (1)病程记录应用适应症 (2)用血家属同意输血申请单 (3)用血医嘱
3.一切病史纸均应有姓名、住院号(否则降级）
三、病案撰写的时限规定(由短→长) 随时记 ---重危抢救、转出录 2h内--- 首次病程录, 存活抢救、死亡抢救 24h --- 大病史、入院录、转入录、手术记录 7天内--- 死亡讨论记录 (包括讨论参加者、日期、内容、死亡、诊断) 30天内---阶段小结(每30天一次)
再次入院史
1.再度入院 (1)同系统病 -- 再度入院病史、次数太多可归纳 汇总1～多次病史摘要（如血液病） (2)不同系统 -- 将以往病史摘要记录于过去史中 （外科病人，新生儿肺炎）
2.因复住院向有关部门借阅病史,用完及时归档 3.因故向信息科借病史要科主任签字（如病史分析)
体格检查
项目齐全不漏, 按诊断学规定顺序记录 <2岁记录头围、胸围，>2岁测BP
国籍、邮编或确诊日期不当者 病程记录质量差, 遗漏主要病情变化、辅助检
查、治疗情况及分析者, 病程记录中没有反映 出上级医生（主任、主治医生、总住院及医 疗总值班）对病儿诊治过程中的意见 外科手术后三夭内病程记录中缺生命体征者
儿科病史采集+病例分析PPT共48页
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
儿科病史采集+病例分析
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
Байду номын сангаас
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
儿科病史采集实验报告
一、实验目的通过本次实验，掌握儿科病史采集的基本方法与技巧，提高临床诊疗工作的能力，为儿科患者提供准确、全面的病史资料。
二、实验时间2023年11月15日三、实验地点XX医院儿科门诊四、实验对象患儿，男，5岁，主诉：发热、咳嗽3天。
五、实验步骤1. 病史采集准备（1）了解患儿的基本信息，如姓名、性别、年龄、住址等。
（2）向家长说明病史采集的目的和注意事项。
（3）准备病历记录表格。
2. 病史采集（1）一般情况- 询问家长患儿的基本情况，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
- 了解患儿父母或抚养人的姓名、职业、年龄等。
（2）主诉- 询问家长患儿的主要症状，如发热、咳嗽等。
- 询问患儿症状出现的时间、持续时间、程度等。
（3）现病史- 询问患儿发病前有无受凉、饮食不当等情况。
- 询问患儿发病以来的症状变化，如发热、咳嗽等。
- 询问患儿有无伴随症状，如呕吐、腹泻等。
（4）既往史- 询问患儿既往有无类似病史。
- 询问患儿有无药物过敏史。
（5）个人史- 询问患儿出生史、喂养史、生长发育史等。
（6）家族史- 询问患儿家族中有无遗传病史、传染病史等。
（7）体格检查- 询问家长对患儿体格检查的配合情况。
- 进行必要的体格检查，如体温、血压、呼吸、心率等。
3. 病史记录（1）按照病历记录表格的要求，详细记录病史采集的内容。
（2）注意病史记录的准确性和完整性。
4. 总结与讨论（1）根据病史采集结果，分析患儿的可能诊断。
（2）讨论病史采集过程中存在的问题和不足，提出改进措施。
六、实验结果本次实验成功采集了患儿的病史，包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
通过对病史的分析，初步判断患儿可能患有上呼吸道感染。
七、实验总结1. 通过本次实验，掌握了儿科病史采集的基本方法和技巧。
2. 了解了病史采集在临床诊疗工作中的重要性。
3. 发现自己在病史采集过程中存在一些不足，如询问不够详细、记录不够准确等。
4. 今后将加强病史采集的练习，提高自己的临床诊疗能力。
儿科病史采集
一、病史采集和记录 病史采集要准确。其要点是认真听，重点问，关键是从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先人为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。病史采集内容包括：
1．一般内容 正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及／或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。
2．主诉 用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如： “间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。
3．现病史 为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点：①要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡呜样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状等；②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。
4．个人史 包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
(1)出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apsar评分情况等。新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。
(2)喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。 (3)生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。 ·
儿科病史采集 (1)
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(2)呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。 小儿呼吸频率可通过听诊或观察腹部 起伏而得，也可将棉花少许置于小儿 鼻孔边缘，观察棉花纤维的摆动而得。 要同时观察呼吸的节律和深浅。对年 长儿一般选择较浅的动脉如桡动脉来 检查脉搏，婴幼儿最好检查股动脉或 通过心脏听诊来检测。要注意脉搏的 速率、节律、强弱及紧张度。
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2．一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、 体重、头围、胸围等。
(1)体温：可根据小儿的年龄和病情选用测温的方法： ①腋下测温法：最常用，也最安全、方便，但测量 的时间偏长。将消毒的体温表水银头放在小儿腋窝 中，将上臂紧压腋窝，保持5—10分钟，36～37℃ 为正常；②口腔测温法：准确方便，保持3分钟， 37 ℃为正常，实用于神志清楚而且配合的6岁以上 的小儿；③肛门内测温法：测温时间短、准确。小 儿取侧卧位，下肢屈曲，将已涂满润滑油的肛表水 银头轻轻插入肛门内3—4cra，测温3～5分钟， 36．5 ℃ ～37．5 ℃为正常，1岁以内小儿、不合 作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法；
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(3)血压：测量血压时应根据不同的年龄选择 不同宽度的袖带，一般说来，袖带的宽度应 为上臂长度的1/2～2／3。袖带过宽时测得 的血压值较实际值偏低，过窄时则较实际值 为高。新生儿多采用多普勒超声监听仪或心 电监护仪测定血压，简易潮红法也可用。年 龄越小，血压越低。不同年龄小儿血压的正 常值可用公式推算：收缩压(mmHg)=80+(年 龄X2)；舒张压应该为收缩压的2／3(mmHg 与kPa的换算为：mmHg测定值÷7．5＝ kPa值)。
1．询问病史时就应该开始和患儿建立 良好的关系。微笑、呼患儿的名字或 小名、乳名、用表扬语言鼓励患儿、 或用手轻轻抚摸他可以使患儿消除紧 张心理。也可用听诊器或其他玩具逗 患儿玩耍以消除或减少恐惧，取得患 儿的信任和合作。并同时观察患儿的 精神状态、对外界的反应及智力情况。
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呼吸道合胞病毒阳性，痰培养阴性
心脏彩超提示卵圆孔未闭，腹部B超提示肝肋下 3.2cm，余未见异常。
辅检分析 血常规、痰培养、CRP 呼吸道病原学检测
血气分析
病原菌 呼吸衰竭
PPD
排除结核
心脏彩超
排除先心
诊疗经过
患儿仍有发热，体温38.5℃左右，伴有咳嗽、 喘息和喘憋，呼吸急促，鼻翼扇动，可见三凹征， 肺部可闻及大量喘鸣音及湿罗音。给予头孢孟多 静滴及利巴韦林雾化抗感染，吸氧、吸痰、镇静、 解痉平喘抗炎以及强心利尿等对症治疗，入院第3 天患儿热退，咳喘及呼吸困难好转，肺部湿罗音 和喘鸣音明显减少。入院第8天肺部听诊未闻及明 显干湿啰音，复查胸片肺部片影吸收，继续巩固 治疗2天，患儿病情好转出院。
血常规示：WBC8.5×109/L，N0.55，L0.45， Hb110g/L，RBC4.2×1012/L，PLT187×109/L。
CRP 18mg/L 胸部正位片：两肺纹理增多，右肺内带可见斑片
状阴影，肺门不大，心膈（-）
初步诊断及诊断依据
1.支气管肺炎 呼吸道症状 肺部体征 胸片表现
断口周发青，半天前出现烦躁不安，伴颜面水肿，伴
腹胀、尿少，排稀便，每日2-3次，未见粘液脓血便， 今来我院就诊后收治我科，自起病以来，患儿精神、 食欲和睡眠欠佳，大便如前所诉，小便外观无异常， 体重无明显变化。 既往史：足月顺产，生后无窒息，生长发育正常，按 计划接种各类疫苗，既往体健，否认疾病史和喘息 史，否认传染病接触史，否认疫苗及哮喘家族史， 否认先天性心脏病史，否认异物吸入史。
家长的沟通。 • 尊重家长和孩子的隐私并为其保密。 • 不可先入为主，不能用暗示的言语或语气
来诱导家长主观期望的回答。
儿科病史采集的特殊性
小儿年龄 家长及监护人的护理 家长及监护人的态度 反复问，多人问
病例分析
患儿，男，8个月，2013年12月20日入院。 主诉：发热、咳嗽、喘息7天，加重伴呼吸困难2
（与本次疾病有关的系统应予回顾 )
个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 新生儿 -- 出生史 腹泻、营养不良 -- 喂养史 佝偻病、代谢病 -- 生长发育史 传染病、结核病 -- 预防接种史
家族史 父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）
儿科病史采集注意事项
• 病史采集要准确。 • 态度要和蔼亲切，语言通俗易懂，注重与
2.心力衰竭 水肿、尿少、烦躁 呼吸频率、心率、心脏听诊、眼睑水肿、
肝脏触诊
入院治疗 抗感染：细菌，病毒 抗炎平喘：糖皮质激素，β2受体激动剂，胆碱能
受体阻断剂 改善呼吸困难：吸痰，吸氧 解除心衰：强心，利尿 其他对症：镇静，退热等
进一步检查 检查内容 血、尿、便常规，血生化，ESR，CRP 血气 PPD，TB-Ab 痰培养，呼吸道病毒病原学检测 心脏彩超，腹部B超
呼吸道症状及病情发展 感染部位 发病年龄及症状 病原体 阴性伴随症状及既往史 排除部分疾病
生长发育、有无缺氧呼吸困难体征、气管 位置、肺部体征
是否有卡疤 意识状态，前囟张力 心脏体征 腹部体征
体温37℃，呼吸62次/分，脉搏170次/分，体重8kg，营 养发育中等，神志清楚，哭闹烦躁，颜面以及眼睑轻度 水肿，前囟平软，呼吸急促，可见鼻翼扇动，可见吸气 三凹征，口周发绀，左上臂可见卡疤一枚。咽充血，气 管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动一致，两肺叩 诊清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在中等量中细湿罗 音及哮鸣音，心率170次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜 区未闻及杂音，腹胀，肝肋下3cm可触及，质软，边钝， 脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音3次/分，神经系 统检查未见异常。
出院诊断 1.支气管肺炎 2.心力衰竭 3.呼吸衰竭
谢大家！
如：发热10天，咳嗽5天。
惊厥1次。
咳嗽15天，皮疹10天，恶心呕吐7天，
腹痛腹泻5天。
现病史：小儿特点 病因或诱因； 主要症状特点； 病情的演变过程； 伴随症状； 有意义的阴性症状； 治疗经过； 病后一般情况。
+主诉
定系统 定疾病 定严重程度及鉴别
其他病史 既往史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、输血 史、过敏史
儿科病史采集和病例分析
儿科 熊甜甜
诊疗思维
主诉
问诊
体查
辅助检查
初步诊断（包括伴发） 鉴别诊断
治疗与预防
儿科病史采集
一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史
主诉: 本次就诊最主要的原因及其持续时间；
主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，<20字 尽量不用诊断学名称 与诊断相对应
检查结果 血常规WBC9.6×109/L，N0.52，L0.48，
Hb115g/L，PLT204×109/L。CRP 26mg/L。ESR 8mm/h。
血气分析（鼻导管吸氧下）：pH7.32， PaCO252mmHg，PaO256mmHg，AB18mmol/L， SB19.6mmol/L，BE -3mmol/L，SaO2 86.8%。
应性体质家族史 ➢ 是否有呛咳和异物吸入史 ➢ 既往有无反复肺部感染和喘息史 ➢ 是否有结核接触史 ➢ 是否有青紫或活动后青紫
现病史：患儿于7天前受凉后出现发热，体温 38.6℃，无寒战抽搐，伴流清涕、咳嗽，为间断单 声咳嗽，无喘息，无声嘶，无犬吠样咳嗽，无吐泻， 自服感冒药和退热药（具体不详）治疗，患儿仍有 低热，咳嗽逐渐加重，咳剧时伴呕吐胃内容物二次， 量不多，非喷射状，无咖啡渣样内容物，有痰不易 咳出，出现喘息，无呼吸困难，到当地医院就诊诊 断为“支气管炎”，给予头孢呋辛静滴4天，症状 无好转，2天前患儿出现呼吸困难，伴喘憋，间
天 现病史及既往史： 病史询问、询问结果、病史
分析 体格检查：检查内容及目的、检查结果 门诊资料
➢ 病因和诱因：有无受凉，家庭中有无感冒患者 ➢ 发热、咳嗽、喘息的特点 ➢ 伴随症状：是否有呕吐、腹泻、腹胀、烦躁、嗜
睡、惊厥、面色和口唇发绀，水肿 ➢ 既往有无喘息史，是否有湿疹史，有无哮喘及特