2018科室第二季度医疗质量分析总结-精选.pdf
医院季度不良事件总结分析
2018年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。
其中护理不良事件为15例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。
2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。
3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件338%47%9%6%2018年第二季度各上报部门不良事件占比图医务科护理部药剂科设备科例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。
4、护理不良事件类型占比。
分析：1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。
针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。
对科室存在的问题进行梳理、总结。
2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。
护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。
医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。
17%25%9%8%17%8%8%8%2018年第一季度医疗不良事件类型占比图治疗查对事件其他事件导管操作事件医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件20%20%20%13%13%7%7%2018年第二季度护理不良事件类型占比图跌倒职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障4、本季度上报的12例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。
2018年医疗质量安全管理与持续改进总结
2018年医疗质量安全管理与持续改进总结(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--2018年科室医疗质量与安全持续改进总结为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。
并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。
针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。
现将我科2018年总结如下：1. 科室管理方面（1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。
（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。
（3）加强了法律法规的学习和教育（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。
（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。
每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。
2018年满意度指标汇总2. 医疗质量管理与持续性改进方面（1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。
每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。
有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。
（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。
①病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。
根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科室5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在质控简报公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。
甲级病历率由87%逐步提高到%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。
②加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。
检验科季度科室医疗质量管理工作总结及分析已修改
强化医疗质量考核
建立医疗质量考核机制，对医护人员 的医疗质量进行定期考核，并将考核 结果与奖惩挂钩。
加强医疗质量培训
定期组织医护人员参加医疗质量培训 ，提高医护人员的医疗质量意识和技 能水平。
医疗过程质量及结果质量改进建议及措施
优化检验流程
加强检验质量控制
对检验流程进行全面梳理，减少不必要环 节，提高检验效率。
部分仪器设备未及时进行维护和 校准，影响检验结果的稳定性。
人员培训不足
部分检验人员对新技术和新方法 掌握不够，影响检验质量和效率
。
医疗过程质量及结果质量分析
01
02
03
04
检验过程质量控制
通过加强检验流程的规范化和 标准化，提高检验结果的准确
性和可靠性。
仪器设备管理
建立完善的仪器设备维护和校 准制度，确保检验结果的稳定
性和准确性。
人员培训
加强检验人员的培训和技能提 升，提高检验人员的专业素养
和综合能力。
质量管理体系建设
建立完善的质量管理体系，确 保医疗质量管理的科学性和规
范性。
03
检验科季度科室医疗质量管理 工作改进建议及措施
医疗质量管理改进建议及措施
完善医疗质量管理体系
建立完善的医疗质量管理体系，包括 制定质量标准、明确岗位职责、加强 质量监控等。
未来医疗质量管理发展方向和目标
精细化医疗质量管理
通过数据分析和挖掘，实现医疗质量管理的精细化，提高医疗服 务的效率和质量。
个性化医疗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ量管理
根据患者的个体差异，制定个性化的医疗质量管理方案，提高患者 的满意度和治疗效果。
智能化医疗质量管理
利用人工智能、大数据等技术手段，实现医疗质量管理的智能化， 提高管理效率和准确性。
第二季度医疗质量分析及改进措施
第二季度医疗质量分析及改进措施1. 引言医疗质量是医疗服务行业中最为关键的问题之一，直接关系到患者的生命和身体健康。
掌握医疗质量的情况，可以很好地指导医院和医生进行改进和提升服务质量。
本文就第二季度医疗质量进行分析，并提出相应的改进措施。
2. 医疗质量分析2.1 因医疗事故引起的投诉在第二季度中，我们发现有一些患者因医疗事故投诉我们的服务质量。
虽然事故率相对较低，但对患者的影响可能会很大。
因此，我们需要做好相关的改进工作，组织相关人员进行详细分析和评估，找出问题所在，采取相应的措施，避免类似事故再次发生。
2.2 处方质量在第二季度中，我们针对处方质量进行了一次详尽地分析。
我们的调查发现，医生在开具处方时，可能存在的适应症不对、剂量过大或过小、药品的相互作用等问题。
因此，我们需要对医生进行培训，进一步指导和约束医生开具处方，确保处方质量更加稳定。
2.3 专科诊疗质量我们对专科诊疗质量也进行了一次细致的分析。
我们发现某些科室在专业诊疗方面存在短板，对患者的诊疗结果产生了一定的负面影响。
因此我们需要组织医生们进行多学科、多维度的培训，提高他们的诊疗能力。
2.4 检查工作质量在第二季度中，我们对检查工作质量也进行了一次详细的分析，发现其中存在了一些问题，如经常出现检查结果错误、病情漏查等等。
我们需要对医生进行更为严格的监督，并且加强相关执照考核的力度，以确保检查质量达到满意的水平。
2.5 护理质量在第二季度中，我们也对护理质量进行了一次细致的调查，充分了解了我们的服务质量。
从结果来看，我们的护理质量相对较高。
为了进一步提升护理质量，我们需要加强护士团队的培训，根据患者的需求提供个性化的护理服务。
3. 改进措施针对以上医疗质量问题，我们需要采取一些改进措施，以进一步提升服务质量。
具体措施如下：3.1 资源调配针对医生的线下培训，我们需要对物质和人力资源进行充分的调配，确保医生们能够接受到优质的培训。
3.2 加强团队合作我们需要通过多学科的合作，来提高专科诊疗质量。
胃镜室科室质量与安全管理季度工作总结
胃镜室科室质量与安全管理季度工作总结一、前言随着医疗行业的发展，医疗质量和安全管理已经成为医疗机构关注的焦点。
胃镜室作为医院内镜诊疗的重要部门，其质量与安全管理尤为重要。
在本季度，我们围绕提高医疗质量、保障患者安全的目标，深入开展质量与安全管理各项工作，取得了一定的成效。
二、工作内容1.组织架构与职责明确胃镜室质量与安全管理小组由科室主任、护士长、技术负责人及部分医护人员组成。
小组负责制定本科室质量与安全管理计划，组织质量培训与教育，监督质量改进措施的落实，并对本科室的质量问题进行调查分析与处理。
2.质量管理与监控（1）制定质量管理制度：根据医院及科室实际情况，制定胃镜检查操作规程、质量控制标准及应急预案等，确保各项工作有章可循。
（2）质量培训与教育：组织全科人员学习质量管理知识，提高质量管理意识，强化质量安全意识。
（3）质量监控与改进：定期对胃镜检查过程进行质量监控，对发现的问题进行分析，制定针对性的改进措施，确保质量持续改进。
3.安全管理与培训（1）制定安全管理制度：明确科室安全责任人，制定安全管理制度，确保患者及医务人员安全。
（2）安全培训与教育：开展安全知识培训，提高医务人员的安全意识，加强突发事件应急处理能力。
（3）安全隐患排查：定期开展安全隐患排查，对发现的问题及时整改，确保科室安全。
4.环境卫生与消毒管理（1）环境卫生管理：严格执行环境卫生管理制度，保持诊疗环境整洁、卫生。
（2）消毒管理：加强消毒剂的采购、储存、使用管理，确保消毒效果。
三、工作成效1.质量与安全管理水平提升：通过季度内各项工作的开展，科室质量与安全管理水平得到了提升，各项质量指标稳定，患者满意度提高。
2.安全隐患得到有效控制：通过安全隐患排查与整改，科室安全隐患得到有效控制，未发生重大安全事故。
3.环境卫生与消毒工作得到加强：环境卫生状况明显改善，消毒工作得到加强，有效预防了交叉感染的风险。
四、存在问题与改进方向1.问题：部分医务人员对质量安全管理的重要性认识不足，质量监控与改进措施的落实仍有差距。
医疗质量季度工作总结
医疗质量季度工作总结年年初以来，根据医院20xx年医疗质量管理委员20xx会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。
但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将20xx年全年医疗质量管理委员会工作总结如下：一、依法执业管理：为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织研究与落实，今年已举办医疗风险防范与医患沟通、传染病法律法规与传染病防治、医疗核心制度、医疗法律法规相关研究，并组织全院性考试，每次研究有记录，加强执业准入管理，根据XXX执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。
为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，8月x日至9月x日组织开展了医疗安全整顿活动。
通过研究，提高了全院职工依法行医的意识。
全年至今发生医疗纠纷6起，较去年有所上升，和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，二、制度建设：继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。
（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。
（3）督促各科室按照本科专业特点，制定并实施常见病诊疗方案，下发14个病种的临床路径和3个病种单病种指标。
（4）病历书写和病案管理：严格按照《病历书写基本规范》的要求，每月一次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。
为配合《病历书写基本规范》（20xx版）的实施，及时组织医务人员进行了研究，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。
医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录
为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高。
但是在检查中也发现了许多问题。
本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下:一、存在的问题:1、个别病历首页填写存在缺项及误填:如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写,体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。
大病历首页缺乏患者签名认可.确诊诊断、补充诊断不及时.3、首次病程记录中体格检查内容繁琐,重点不突出;诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如:初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。
辅助检查分析不全,使用抗生素依据不足。
到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象.4、三级医师查房记录不全,只体现了二级查房,缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。
上级医师查房记录存在缺陷(对于诊断依据的分析没有重点突出,缺乏特征性,而是简单的复制现病史及体格检查,缺乏对鉴别诊断的分析意见）。
5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象,长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。
6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来,所以病历夹中看不到纸质病历,或者打印出来的病历无医师的手签名,要等到出院时才补签字.另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。
二、整改措施1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。
2、加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识，各负其责,层层把关,提高病历书写质量。
医疗质量季度工作总结
医疗质量季度工作总结一、总体情况在这个季度，医疗质量工作取得了一些进展。
我们始终坚持以患者为中心，推动医疗质量的提高，保障患者的安全和满意度。
通过加强内部管理、提高医务人员的专业水平以及进一步优化医疗流程，取得了一些积极的成效。
二、患者安全管理在患者安全管理方面，我们采取了一系列措施。
首先，加强了医疗设备的维护和管理，确保设备的正常运转，有效减少了因设备故障导致的患者伤害事故。
其次，增加了护理人员的培训和考核频率，提高了其对患者安全相关知识的了解和掌握程度。
同时，建立了患者安全事件的报告机制，实现了对患者安全事件的及时报告和处理。
三、医疗质量评估为了评估医疗质量，我们制定了一系列的指标和评估体系。
通过定期组织医疗质量评估，及时发现和解决存在的问题。
通过质量评估，我们发现了一些不足之处，及时采取了改进措施，提升了医疗质量。
此外，我们还加强了对医疗质量评估结果的统计和分析，为决策提供了重要的依据。
四、医疗流程优化在医疗流程方面，我们致力于优化和改进。
我们对患者就诊流程进行了全面的调研和分析，找出了存在的问题和症结所在。
通过与医务人员的积极沟通和协商，我们制定了一系列改进方案。
通过实施这些方案，我们成功地减少了患者等待时间，提高了医疗效率。
五、医务人员培训我们重视医务人员的培训和学习，提高其专业水平和服务意识。
在这个季度，我们组织了多次培训活动，邀请了行业内的专家和学者为医务人员授课。
同时，我们要求医务人员定期参加继续教育，不断提高自身的专业水平。
通过这些培训和学习活动，我们的医务人员能够更好地为患者提供高质量的医疗服务。
六、质量改进措施在工作中，我们发现了一些问题和隐患，并积极采取了改进措施。
在患者安全管理方面，我们优化了医疗设备的维护和管理流程，提高了设备的可靠性和安全性。
在医疗质量评估方面，我们做了一系列的调整和改进，提高了评估的科学性和准确性。
在医疗流程优化方面，我们完善了患者就诊流程，并加强了流程的管理和监控。
科室第二季度医疗质量分析总结资料
精品文档2018年xx科第二季度全面质量分析总结科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下：1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。
2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。
2、合理用药数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。
国家基药使用比例偏低，精品文档．精品文档住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标；抗生素用药不合理2）原因分析门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。
腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。
规范医师用药指征。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
4）效果评价通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。
3.临床路径分析临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：精品文档．精品文档1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
第二季度科室工作总结
第二季度科室工作总结尊敬的领导：您好！我是XX医院XX科室的XX，特撰写本文向您汇报第二季度科室工作总结。
在本季度，我们科室全体成员团结一心，充满激情，克服了各种困难和挑战，取得了一系列突破性的成绩。
首先，我要报告的是我们科室在医疗质量和安全方面的显著进展。
我们严格按照院方制定的各项规范和流程开展工作，持续加强日常工作中的质控和质量评估，严查不合理用药、用量不准确和手术操作不规范等问题，确保了患者的安全和康复。
同时，我们还积极参与院里组织的科研课题，针对一些复杂疾病和难度手术，我们团队主动承担，不断提高自身医疗水平和技术能力。
其次，在患者管理方面，我们不断优化和完善了工作流程，建立了全面、系统的患者档案管理体系，确保了患者的信息安全和隐私保护。
我们重视与患者的沟通和交流，每周都组织患者教育活动，增强了患者对疾病的认知和自我管理能力。
此外，我们注重患者满意度的反馈和整改工作，及时了解患者的需求和意见，不断改进服务质量，提高患者的就医体验。
第三，我们科室还积极开展了各项学术交流和培训活动。
我们定期组织科内会议，就一些疑难病例进行探讨和交流，提高了全体医护人员的专业水平和诊疗能力。
我们还邀请了一些专家学者来院进行学术讲座，加强了与其他科室的合作和交流，推动了科室的发展。
此外，我们还组织了一次实地考察活动，到外地一家先进的医疗机构进行参观和学习，提高了科室的管理水平和工作效率。
此外，我们还积极参加了院里组织的各类比赛和评选活动，取得了一些骄人成绩。
在医院技能比拼中，我们科室的医师取得了冠军和亚军的好成绩，为科室争得了光荣。
总结一下，通过本季度的努力，我们科室在医疗质量和安全、患者管理、学术交流和团队建设等方面都取得了显著的进展。
但同时，我们也要看到自身的不足和问题，比如有的医疗知识更新不及时，有的医护人员工作积极性不高等。
针对这些问题，我们将进一步加强内部管理和培训，提高全体医护人员的整体素质和服务水平。
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2018年xx科第二季度全面质量分析总结
科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下：
一、2018年第二季度医疗质量控制指标完成情况
月份入院
人数
出
院
人
数
平均
住院
日
人均
费用
药占
比
耗占
比
抗菌
药物
使强
度
病床
使用
率
门诊
人次
4月
5月
6月
1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：
2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。
2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，
加强病区医疗安全管理。
通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。
2、合理用药
数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。
国家基药使用比例偏低，
住院患者抗菌药物使用强度合格
1）存在问题：
药占比超标；抗生素用药不合理
2）原因分析
门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。
腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：
加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。
规范医师用药指征。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
4）效果评价
通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。
3.临床路径分析
月份出院人数入径率% 完成率%
CRF NS 腹膜炎CFR NS 腹膜炎
4
5
6
临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步
提高，继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量
第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：
1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分
4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准
确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
5.病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分普遍
6.重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单
原因分析
1.对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱
2.主管医师忙于应对患者，无暇顾及病历书写，且疏于对下级医师指导
3.个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，
查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。
4.下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记
录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。
下级医师对患者的日
常检查不到位，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病
情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录。
改进措施
（1）要求科室人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，
重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。
（2）加强本科室医疗质量管理。
应做到人员、制度、措施三“落实”，认
真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足
之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。
三、医院感染管理
时间医院感染例数多重耐药手卫生依从性%
4月0 3 90% 5月0 2 95% 6月 2 1 70%
1、医院感染病例
第二季度医院感染病例2例，该例患者为上呼吸道感染，结合患者病情及病
史，考虑患者因受凉引起。
医院感染患者及时上报院感科，并及时给予相应治疗，
患者病情好转。
2、多重耐药：
2018年第二季度检测出6例多重耐药患者，2例大肠埃希菌、3例金黄色葡
萄球菌（MRSA）、1例肺炎克雷伯杆菌。
其中2例是尿路感染，1例是肺部感染，
2例是导管出口感染，1例是腹膜感染；6例多重耐药患者均及时采取隔离及治
疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。
3、手卫生依从性
我科第二季度手卫生依从性合格率85%，
整改措施：
1)加强科室手卫生规范培训力度，强化医务人员手卫生意识，每位医务人员必
须掌握洗手指征。
2)加大手卫生监督力度，发现未按手卫生规范操作医务人员，给予一定的处罚。
效果评价：
通过培训及加大监督力度，不断强化医务人员手卫生规范意识，强化无菌
操作意识，医务人员手卫生依从性较上季度提高。
4、其他问题：
1)消毒液浓度不达标
2)个别医务人员医疗废物分类处理意识不强，存在医疗垃圾混装在生活垃
圾内。
3)个别护士职业防护意识淡薄
整改措施：
1、定期监测消毒液浓度；
2、科室要加强医疗废物的管理，进行医疗废物分类培训，医疗废物分类应清楚，处置规范，包装袋应黄黑分明，存放、登记、签字要规范。
3、加强培训职业暴露和职业防护的知识
四、护理方面：
项目4月5月6月平均值
给药技术正确率% 95 100 100 98.3
分级护理合格率% 95.6 98 97 96.8
健康教育合格率% 98 97 96 97
护理文书合格率% 99.6 99 98 98.8
急救药械玩好率% 100 100 100 100
身份识别执行正确率% 92.5 96 98 95.5
跌倒坠床护理合格率% 95.4 95 96 95.4
危重患者合格率% 无96 95 95.5
标本采集合格率% 97.5 98 100 98.5
高位压疮患者合格率% 99 97 99 98.3
查对制度合格率% 98.6 96.6 96.6 97.2
输血安全合格率% 100 99.1 100 97 一级护理合格率% 95.9 97 95 95.9 多重耐药合格率% 98.3 98.4 100 98.9 消毒隔离合格率% 100 100 100 100 住院患者导管护理合格率
%
100
95
95
96.6
第二季过程敏感指标监控分析
84%
86%88%90%92%94%96%98%100%给
药技术正确率分
级护理合格率健
康教育合格率护
理文书合格率急
救药械玩好率身份识别执行正确率跌倒坠床护理合格率危
重患者合格率标
本采集合格率
高位压疮患者合格率查
对制度合格率输
血安全合格率
一
级护理合格率多
重耐药合格率消
毒隔离合格率住院患者导管护理
合格率发生率目标值
针对第二季度存在的问题进行讨论分析
（一）讨论发生1例跌倒不良事件 2床冯玉英
原因分析1、患者自身疾病引起乏力，文化水平程度低，对风险不重视。
2、家属年龄较大，多病，无子女看护 3、宣教落实不到位、
4、穿鞋不合脚，久蹲时间过长，突然改变体位
5、夜间护理人员不足，值班护士巡视不到位。
6、患者不愿在床上大小便
整改措施；
1、认真落实交接班制度，对病区重点患者进行床边交接。
2、每天加强病人及家属的预防跌倒知识宣教强化意识。
如；更换体位或下床时
要缓慢、感觉头昏不适时及时蹲到防止跌伤，穿防滑鞋。
告知必须陪护一人。
3、指导家属照顾技巧。
对自身无照顾能力家属，电话联系其子女看护患者。
4、对入院患者进行床头铃、床档使用方法，并让其回示，评估患者能否正确使用。
5、告知患者学会寻求帮助，无家人陪护时，有需求使用床头铃呼叫护士协助。
6、值班护士加强巡视，及时了解患者所需，对无人陪护患者给予必要的生活协助。
7、入院时告知陪护制度，告知陪护的重要性发现患者无家人陪护，及时帮助联系。
对于没有家属的病人应联系保安或上报总值班安排看护。
（一）对危重患者护理质量存在问题进行原因分析
1、个别护士不能认真评估三风险，交班记录不详细，未能认真观察导管的引流情况。
2、患者病情较重，亲属心情关怀
3、责班护士责任心不强，不能按要求进行护理
4、患者卫生意识差，保洁员年龄较大，清洁不彻底。
整改措施:
1、加强护士责任心，认真评估三风险，认真观察患者导管及引流情况，根据
实际记录引流量及性质、颜色。
2、加强健康宣教，减少探视，给予患者关怀
3、加强患者卫生宣教，督促保洁员认真做好卫生工作，补充室内清洁。