流行病学：病例对照研究

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病例报告
专家意见 动物实验 体外实验
图一：不同研究方法的论证效力
如果采用病例对照研究，需要考虑的哪些问题？
研究对象：病例组？
对照组？
来源：医院?社区？
样本量?
研究
对象
主要因素：有无问题奶粉摄入及量 其他相关因素：年龄、性别、 喂养方式、饮水情况、居住环境等
研究 因素
匹配或非匹配？
研究 类型
结果 分析
• 匹配的因素是已知的混杂因素 • 可疑病因不能作为匹配因素 • 病例与对照的比例不宜超过1︰4 • 避免匹配过度（over-matching）
——匹配因素选择不当或过多
不同来源对照的比较
对照来源 社区人群
医医疗机构
亲亲友友对对～照照
特例： 双生子研究
优点
缺点
代表性好
易易选选择、合作 易易选选择、合作
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暴露
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+
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调查方向
疾病
研究 对象
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资料整理：1.单因素分析
有暴露 无暴露
合计
病例组 a c
a+c
对照组 b d
b+d
合计 a+b c+d a+b+c+d
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一般不能确定因果关系
（三）用 途
病因探讨、病因验证 研究健康状态的影响因素 临床疗效和疾病预后研究
影响健康因素的探讨
慢性病危险因素研究
病例对 照研究
临床干预的疗效评价
食品、药品安全监测等
（四）研究类型
1、非匹配病例对照研究
病例与对照不做限制和规定 病例与对照成组比较（对照人数≥病例人数）
2、匹配病例对照研究
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（二）特 点
观察性研究
设立对照
研究方法本身
为回顾性
由“果”推“因”
合泌尿系统结石诊断标准； ( 2) 食用过问 题奶粉 ； (3) 年 龄 ~3 岁 。 排 除标 准 ： ( I) 家属拒绝 完 成研究所需内容 者； (2) 并严重传染病需要转院治疗者； (3 ) 有明确的泌 尿系统畸形患者。
问题：
1.研究分组情况 2.对照如何选择 3.是否用匹配法 4.疾病定义是否明确
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建立患者信息数据库 利用统计软件分析
数据库示例（SPSS软件）
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病例组的相关因素探讨
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病例对照研究与其他研究关系密切；
既是研究设计的方法，也是结果分析的手段
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食用含三聚氮胺奶粉致婴幼兀泌尿系统结石的危险因素
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1. I 一般资料 收集 2008 年 9 -10 月来本院筛查并住
院治疗的食用过含 三 聚氮胺奶粉的婴幼 丿 区吉石患 儿 242
例 凶邪1 细） 。 男 149 例，女 ~3 例；年龄 2 - 36 ( 19. 092 土
常 ）了奶粉冲肤方式（ 债水容租与奶粉比为 4 : l 冲傲为正
常浓度 ， 水分少于上述比例则为加浓） ；补充钙剂 与否 f奶 粉服用时间~ ~3 个月和 (3, 个月） ； 奶粉种类 （三鹿奶粉 和其他含三 聚氧胺奶粉）。
食卧含三聚氪，奶粉致婴幼儿泌尿系统结石创危险因素
三、样本含量的估计
（一）有关参数 被研究因素暴露率 病例组估计暴露率P1，对照组估计暴露率P0 相对危险度（RR）或比值比（OR） 显著性水平，α=0.05。 把握度1-β
不同类型病例的比较
优点
缺点
新发病例 回忆偏倚少 耗时长、费用大
现患病例 耗时短
回忆偏倚大
死亡病例 出结果快 资料准确性差
不同来源病例的比较
病例来源 以社区为基础
以医院为基础
优点 代表性好
方便可行 经济可靠 合作性好
缺点
调查困难 资料不易得 耗时耗力
代表性差 易致选择偏倚
（二）对照的选择
• 对照来自产生病例的总体
• 了解研究现状，归纳总结，完成研究设计 分析
最新检 索数据
研究的对象
• 代表性：研究对象能否代表目标人群情况 • 可比性：病例组和对照组非研究因素分布
是否均衡
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（一）病例的选择
要求
• 统一诊断标准并明确确诊（国际统一、参 照疾病诊治《指南》）
• 尽量选择新发病例、其次为现患病例、再 次为死亡病例
( 1 5 . 2从压 9 . 356) 个月 。 对照组性别、城乡区域、喂养方 式与病例组相同、年龄相差 ~3 个月、食用时间相差 ~3 个月 ， 2 组一般情况具有可比性 。 1.2 诊断标准 按照卫 生 部有关 食 用含 三 聚佩胺奶粉
的 婴幼儿结石的诊断标准进行诊壁~lj 。 纳人标 准； ( 1 ) 符
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耗费人力物力 资资料不易得 回回忆忆偏倚 代表性差 入院率偏倚 代表性差 受环境、遗传 等因素影响
拓展：病例对照研究研究对象的来源
结合统计学方法
临床收集的系列病例与对照：罕 见病、突发病、高危病
---
来源于现况调查的病例与非病
病
例分析
例
队列研究随访获得病例与非病例
对
的病因分析
照
临床治疗干预后的疗效不同
对照在某些特征与病例保持一致， 目的：去除非研究因素对研究结果的干扰
匹配法 matching
• 成组匹配（频数匹配，frequency matching） 对照组和病例组在某些特征或变量的构成比
例一致 • 个体匹配（individual matching）
一个病例配1-M个特征与变量一致的对照者， 组成一个分析单位。1∶1匹配时称为配对， 1∶M比例匹配时称匹配或配比。 （M≤4）
统计分析方法？ 单因素分析、多因素分析？ 如何确定有无关联及强度？
二、研究设计
研究背景的了解、研究方法、研究因素的确定
... 文献查找：万方、知网；Pubmed 、Geenmedical、康健外
文数据库
• 三聚氰胺（53322篇）+泌尿系结石（170
中文
篇）
•三聚氰胺（1753篇）+肾结石（64篇）/膀 外文 胱结石（10篇）/输尿管结石（5篇）
关于暴露因素
1.准确全面：“精”而“全” 2.相关的暴露因素：
暴露因素明确定义； 提高调查的准确性及可行性 3.其他相关因素的确定
l. 3 危曾因素 结合文献和本院筛脊的初步统计 ，以年
龄性别城乡从域喂养方式相同作为配对条件，选取可 畔肩协尿系统结石形威的他检因素共 1 项， 肌 水质成
（井水与 自来水 ）；卧汗们 全身或身 体 某个部位 出汗 较多以致湿衣湿枕，称为多汁，否则为正常） 南天平均 饮水量、（每天平均饮水量 <500 mL 为少 ， 为00 mL为正
病例组
存在联系
有意义的因素
t （差异达显著性）
对照组
暴露因素 （1～ｎ）
比较分析 （统计检验）
“病例”：广义指所有的效应指标
临床常用病例研究方法：
１.病例报告（描述） ２.系列病例分析（描述） ３.病例对照研究（分析）
病例对照研究示意图
过去
OR 暴露比
人数
a/（a+c）
a
c/（a+c）
c
ad/bc
（同质性：时间、空间、人群等）
• 不选择与所研究疾病有相同病因或有关联
疾病的对照
.... 如：泌尿系结石
泌尿系感染
对照的形式
1.非匹配： 独立两组比较 2.匹配 （1：M匹配）
区别：匹配因素和匹配比
•前者指按一个或以上因素（如年龄、性别、 居住地等） 匹配找对照；
•后者指为一个病例具体配几个对照
匹配法注意事项
9.903 ) 个月；食用奶粉时间 ( 14 . 960 土 9. 055) 个月 。 人工 喂养 138 例 ，混合喂养 1 04 例；来 自城市 123 例，农村 119 例 。 也照组 ~2 例均来自与病例组同期食用含三聚氛胺
奶粉，筛 在主泌尿系统结石的婴幼巩3 男 149 例， 女 93
例； 年龄 2 - 36 ( 18. 682 士 9. 558) 个 月；食用奶粉 时间为
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目的和要求
（一）掌握病例对照研究的基本原理、 研究类型、优点及局限性 （二）掌握病例对照研究的实施步骤及 资料的分析方法 （三）熟悉病例对照研究常见的偏倚及 控制
一、概述
流行病学研究方法分类
观察法
（（ 二）） 样本量计算方法 ①查表法 ②公式法 ③经验估计：研究因素的5-10倍（配
对设计需20倍）
四、资料分析
（一）资料整理：
核对、分组、归纳、量化
（二）数据分析
1.一般特征描述 （性别、年龄、职业）及基线 资料的均衡性检验（非研究因素， P>0.05）
2.病例组与对照组的比较分析
举例：奶粉事件(2008年)
婴幼儿泌尿系结石
临床病例分析； 人群现况调查
门 妙
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奶粉
水源、饮水量、 奶粉、辅食、
泌尿道结构异常、 泌尿系统感染等
Q：如何进一步验证奶粉和目标人 群相关疾病的关系？
前瞻性研究还是回顾性研究？ 观察性研究还是实验性研究?
随机对照 双盲实验
新九级
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实验法
描述性
分析性
横断面研究
Cross-sectional study
队列研究
Cohort study
生态学研究
ecological study
病例对照研究
Case-control study
随机对照试验
RCT
非随机对照试验
Non-RCT
（一）病例对照研究概念 （case－control study）