企业职业卫生基本情况调查表
职业卫生监督检查表
职业卫生监督检查表
企业名称法人代表联系电话
地址行业分类主管部门
一、企业基本情况：
现有职工总人数；接触职业病危害因素人数人；存在的主要职业病危害因素名称：
二、机构和人员设置：
1、是否设有或指定职业病防治管理机构：ˇ□有□无
2、职业病防治纳入法定代表人目标责任制：□是□否
3、配备职业卫生专业人员数：专职人；兼职：人。
4、是否制定有职业病防治计划和实施方案：□是□否
5、每年职业病防治经费预算落实：
三、职业病危害项目申报：□已申报□未申报
四、职业病危害告知
1、合同告知：□有□无；
2、上岗前培训：□有□否；
3、警示标识：□有□无；
五、职业病危害防护措施
1、职业病危害防护设施配备数；正常运行数。
2、应急救援预案：□有□无；
3、应急救援设备：□无□有，种类种，数量
六、符合职业卫生要求的个人防护用品，配备数；使用数；
七、年作业场所职业病危害因素监测情况：□已监测□未监测
八、健康监护
1、职业卫生健康监护制度：□有□无
2、上岗前职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
3、在岗间职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
4、离岗时职业健康检查（年）应检人数；实检人数；体检率%。
九、现有职业病人数：人。
十、上年度是否发生急性职业病危害事故：□是□否；次数起；中毒人数：人；死亡人数人。
十一、职业卫生档案：□有□无
十二、其他
被检查人（签名）：年月日
检查人（签名）：年月日
备注：每次检查结束后，将检查表整理完整后报卫生监督所职业卫生监督科一份。
二、煤矿企业职业健康体检及职业病情况汇总表
累计死亡职业病例数
其中累计死亡尘肺病例数
应体检人数
实际体检人数
其中离退休人数
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ
期
Ⅰ期
Ⅱ期ⅢBiblioteka 期国有重点1718
622
622
0
0
0
1
1
0
0
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地方国有
乡镇煤矿
合计
1718
622
622
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1
1
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0
0
二、煤矿企业职业健康体检及职业病情况汇总表
单位名称：山西汾西矿业（集团）有限责任公司曙光煤业填表人:翟晓东联系电话：************填表日期：2013年4月17日
类别
职工总人数
其中农民工人数
职业健康体检情况
本年度新发职业病例数
本年度新发尘
肺病例数
累计职业病例数
累计尘肺病例数
本年度死亡职业病例数
38号附件5 用人单位职业卫生基本情况调查统计汇总表xls
用人单位职业卫生基本情况调查统计汇总表
填报地区： 用人单位职工 接触危害总体情 接触粉尘情况 人数 况 总人 数 男 女 总人 数 男 女 总பைடு நூலகம் 男 数 女 上报日期： 接触化学毒物 接触物理有害因 接触放射性物质 接触生物有害因 情况 素情况 情况 素情况 总人 数 男 女 总人 数 男 女 总人 数 男 女 总人 数 男 女
乡镇 序号
单位名称
所属行业 名称
1 2 3 4 5 … … … … … 合计
注：表格行数不限，行数不够可直接将鼠标移至界面最左侧数字右击（乡镇一列的前面，不是后面序号），选择“插入”即可增加行数。
职业病危害现状评价现场调查表
职业病危害现状评价现场调查表
填表人：
陪同人：
填表日期：
被调查单位：
(被调查单位章)
填表说明
1．企业基本情况：
“企业名称”必须填写全称；
2．职业卫生情况:
存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等要具体写清楚；
3.工作制度:
填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间
4.劳动定员;
包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人,辅助工人,工程技术人员,管理人员的数量统计;(2)非生产部门的人员构成;
5.防护用品：
主要技术参数，例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那种；方法标准主要指的是发放周期；
职业病危害现状评价现场调查表
共10页第页3
共10页第页4
四、劳动定员与岗位一览表
七、现场调查方面(职业病防护设备、应急、救援设施、辅助卫生用室)
注：结果判断：☆为符合△为基本符合×为不符合√为该项不用检查
八、“初步设计”、“预评价报告”和“卫生审核意见”中卫生工程防护设施
检查结果判断：☆为落实△为部分落实×为未落实
调查单位：江苏通标职业技术服务有限公司
10
共10页第页。
职业卫生状况现场询问调查表
职业卫生状况现场询问调查表调查单位名称地址企业注册类型：国有集体股份联营有限责任股份有限私营其它港澳台商投资外商投资企业规模：特大型大型一档大型二档中一型中二型小型其它职工人数：生产工人数：接触职业病有害因素人数：接触职业病有害因素女工人数：上年度新增职业病人，疑似职业病人；职业病累计人，累计职业病死亡人上年度生产安全事故死亡人，累计死亡人调查车间调查岗位工人数询问人数该车间的工程防护设施情况：B工人基本情况调查表*作业方式：全封闭、半封闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等C劳动者健康状况工人甲：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人乙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人丙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________D企业已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查②在岗期间定期检查③离岗时检查④没做过健康检查2. 健康检查的项目有：①胸透②肺功能测定③血压④其它3. 是否建立工人健康监护档案？①是②否4. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是②否5. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测②企业自己检测③其它6. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是②否7. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？①是②否8. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？①是②否调查人员：调查日期：。
职业病报表
□16.木材加工和木竹藤棕草制品 □17.造纸和纸制品业 □18.印刷
所属行业
□19.文教、工美、体育和娱乐用品制造 □20.石油加工、炼焦和核燃料加工 □21.化学原料和化学制品制造 □22.民用爆炸物品制造 □23.烟花爆竹制造 □24.医药制造 □25.化学纤维制造 □26.橡胶和塑料制品业 □27.水泥生 产 □28.石灰与石膏制造 □29.陶瓷制造 □30.砖瓦制造 □31.耐火材 料制造 □32.玻璃制造 □33.石材加工 □34.其他建材制造 □35.黑色 金属冶炼和压延加工 □36.有色金属冶炼和压延加工 □37.金属制品 □
运输代理业
□62.仓储业
□63.其他_________________
职工总数 （人）
接触职业病危 害总人数 （人）
接触粉尘 人数（人）
接触化学毒物 人数（人）
接触物理有害 因素人数 （人）
接触放射性 物质人数 （人）
接触生物有 害因素人数
（人）
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女男 女
填表人： 手机：
固定电话：
附件1
用人单位职业卫生基本情况调查表
填报单位： 时间：2015
用人单位名称
大沁他拉街道办事处
5月
日
填报
工作场所详细 ________省（自治区、直辖市）_______ 市（地、州、盟）
地址 ________县（区、市、旗）_________乡(镇、街道)________村（社区）
用人单位规模 □大型 □中型 □小型 □微型
用人单位类别 □企业法人单位
□产业活动单位
□个体工商户
生产的主产品 或
主要业务活动ຫໍສະໝຸດ □1.金属矿 □2.石英矿 □3.石棉矿 □4.其他非金属矿 □5.矿石洗
职业卫生档案表
职业卫生档案表职业卫生管理档案单位名称：（盖章）法定代表人：（签字）主管部门：申报日期：目录一、基本情况1.企业简介2.生产基本情况3.生产工艺流程图4.职业病防治组织机构5.劳动者职业健康监护名册二、职业卫生管理制度和记录1.职业病防治计划及实施方案2.职业卫生管理制度3.职业健康监护年度计划4.事故应急处理预案5.职业卫生知识培训制度及记录6.企业法定代表人职业病防治目标管理责任制三、劳动者职业健康监护档案1.劳动者职业健康监护档案2.劳动者职业健康体检表（岗前、在岗期间和离岗）四、职业病检出复查、诊断和职业禁忌内容五、企业基本情况行业分类：煤炭、石油、电力、核工业、冶金、有色金属、机械、电子、兵器、船舶、化工、医药、铁道、交通、建材、建设、地质矿产、水利、农业、森林工业、轻工、纺织、航空航天、商业、邮电、司法、石化工业、其他单位名称：（请在方框内打√选择）XXX在京企业市直属非工业系统企业市直属工业系统企业区县属企业其他企业单位属性：申报单位地址：邮政编码：行业分类：全年总产值：年末职工人数：存在职业病危害：万元全年总利税：生产工人数：万元：联系因素名称及来源：接触职业病危害：因素总人数：应建立职业健康监护档案数：应急救援设施配备：监护档案数：危害因素女工数：实建立职业健康：其中接触职业病：生产基本情况表产品名称年产量主要原、辅材料及中间品年产量主要产品需注明接触职业病岗位及危害因素各生产工艺流程图填表人签字：审核人签字：职业病防治工作领导小组名单组长（法人）：成员：部门经理/主管专职或（兼职）职业卫生监督人员：成员：职务：职业病防治工作职责：1.依据《职业病防治法》开展本单位职业病防治工作；2.积极组织劳动者进行岗前和在岗期间的职业病防治知识培训；3.建立、健全职业健康管理档案和职业卫生档案。
4.负责职工的职业健康体检工作，将检查结果如实告知劳动者。
5.对违反《职业病防治法》的行为，提出批评、检举和控告。
职业卫生卫生监督协管巡查记录表
职业卫生监督协管巡查记录表
一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数，接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。
6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。
个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率 %；检出疑似职业病（）人。
现有职业病人数（）人。
9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：巡查人员签名：
巡查日期：。
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企业职业卫生基本情况调查表
表1 用人单位基本情况调查表
江门市职业病防治所2015年11月制
填表人：填表日期：年月日填报单位（盖章）
江门市职业病防治所2015年11月制
表2 生产地点、设备、人员及其对应的原辅料
注：红色字为填写例子，停留时间是指工人在某机器或某岗位附近逗留时间。
（请自行增加行数）
江门市职业病防治所2015年11月制
填表人：填表日期：年月日填报单位（盖章）
江门市职业病防治所2015年11月制
职业卫生日常检测资料清单
请按要求如实填写《企业职业卫生基本情况调查表》并附上以下资料加盖公章，及时提交相关资料、图纸等复印件到我所监测评价科。
1、企业简介。
2、厂区车间平面布局图及车间设备布局图。
3、各主要产品的具体工序流程图及详细工艺说明：工序流程图工序请标上所在车间平面图的位置、房间；工艺流程图工序请附上操作机器、仪器、设备。
4、主要生产设备列表和各岗位劳动定员情况。
5、所有岗位使用的各种物料（原料及辅料）名称、数量及其MSDS说明、化学品储运方式、包装方式。
（请以列表形式填写）
6、往年职业卫生日常检测报告。
7、主要岗位作业指导书复印件。
8、主要岗位正常生产时的照片记录。
江门市职业病防治所
联系电话：0750-3160770（监测评价科）江门市职业病防治所2015年11月制。