鼓胀病中医临床路径
中医内科学--鼓胀笔记
鼓胀气血水交凝,肝脾肾脏常俱病,气滞柴胡合胃苓,水湿困脾实脾行,水热中满合茵陈,瘀结水留需调营,六味一贯主阴虚,阳虚附苓或济生。
鼓胀气湿热,瘀水阴阳虚,变证出血神昏与黄疸
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鼓胀
标实
气滞湿阻
腹胀按之不坚，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，舌苔薄白腻，脉弦。
清热利湿，攻下逐水。
中满分消丸合茵陈蒿汤
茵陈蒿汤大黄栀，瘀热阳黄此方施，便难尿赤腹胀满，功在清热与利湿。
热缩六君知猪泽,枳朴芩连干姜黄。
瘀结水留
脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面晦暗黧黑，见赤丝血缕，面、颈、胸、出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮，舌质紫暗或有紫斑，脉细涩。
活血化瘀，行气利水。
调营饮
滋肾柔肝，养阴利水。
六味地黄丸合一贯煎
地萸药,丹苓泽
一贯煎中生地黄，沙参归杞麦冬藏，少佐川楝泄肝气，阴虚胁痛此方良。
调营莪芎归元胡，赤芍瞿黄槟陈腹，葶苈赤苓辛桑皮，桂草白芷姜枣煮。
本虚
阳虚水盛
腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。
温补脾肾，化气利水。
附子理苓汤济生Байду номын сангаас气丸
附子+理中汤+五苓散(肉桂)
八味六味加桂附,济生八味加车膝
阴虚水停
腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。
疏肝理气，运脾利湿。
柴胡疏肝散合胃苓汤
柴胡疏肝芍川芎,枳壳前胡草香附。
平胃散加五苓散
水湿困脾
杨本雷主任医师治疗鼓胀临床经验总结
杨本雷主任医师治疗鼓胀临床经验总结作者：杨勤运杨本雷来源：《云南中医中药杂志》2011年第01期关键词：鼓胀；中医药疗法；杨本雷；名医经验中图分类号：R256.42文献标识码：A文章编号：1007-2349(2011)01-0005-02杨本雷主任医师临床治疗“鼓胀”注重“气、水、瘀、虚”4个方面的调节，形成以大、小陷胸汤为主的临床治疗方法，疗效显著。
现介绍如下。
1、辨证导师临床治疗鼓胀，注意辨别以下要点。
1.1辨脏腑中医认为“鼓胀”之病，其病理演变过程，与肝、脾、肾三脏密切相关。
其基本规律可概括为3个方面：其一，病起于肝，累及于脾，因肝及脾的病理机制是情志所伤，肝气郁结，克脾犯胃，水湿不得运化，阻滞气机，水停气滞则成鼓胀；其二，病起于脾，累及于肝，而脾及肝的病理机制，一方面是嗜酒肥甘，饮食不节致脾胃受损，湿浊不化，中气壅滞导致肝郁；另一方面是因寒邪、冷食积滞等损伤脾阳，水湿不化，壅滞中焦，气机不利而成肝郁；其三，肝脾病变累及肾，一是脾虚不运，水谷之精微不能游溢于肾，肾之精气必然衰减，因而导致肾阳不足，膀胱气化不利，则水湿内停，二是肝病及肾，肝气不疏，肝木反侮肾水，而导致肾阴虚。
最后，肝脾功能失健，水湿积聚，气机郁滞，日久形成瘀血，病变愈重。
1.2辨病机导师临床治疗鼓胀，注重病机的辨证，其病机主要辨“气、水、瘀、虚”4证。
临床从主症及腹诊情况，结合舌脉辨别。
腹胀按之不坚，胁下胀满或痛，为气滞；腹大胀满，按之如囊裹水，为水停；腹大尖满，脉络怒张，胁腹刺痛为血瘀；腹胀大，肌肉滑脱，乏力气短，形寒发冷为虚证。
1.3辨缓急临床治疗中导师辨缓急以指导治疗，拟定治疗方案，起病急、病程短、病情重为急证；起病缓、病程长、病情轻为缓证。
2、临床施治2.1气滞湿阻证腹胀按之不坚，肋下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，暖气不适，小便短少，舌质淡红，苔白腻，脉弦。
治法：疏肝理气，行气导滞。
方药：小陷胸汤合柴胡疏肝散：黄连15g，法半夏25g，瓜蒌壳15g，柴胡20g，枳壳15g，赤芍10g，甘草10g，川芎15g。
鼓胀(肝硬化腹水)中医护理方案
鼓胀（肝硬化腹水）中医护理方案一、常见证候要点（一）肝郁湿阻证：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍减，或下肢微肿，舌苔白腻，脉弦。
（二）湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌尖边红，苔黄腻或灰黑，脉弦数。
（三）肝肾阴虚证：腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体反见消瘦，面色晦滞，小便短少，口燥咽干，心烦少寐，齿鼻时或衄血，舌红绛少津，脉弦细数。
（四）脾肾阳虚证：腹大胀满，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌质淡，舌体胖边有齿痕，苔厚滑腻，脉沉弱。
（五）瘀血阻络证：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。
二、常见症状/证候施护（一）鼓胀1. 密切观察鼓胀程度及伴随症状。
2. 保持卧床休息，多取半卧位。
3. 腹大、胀满难忍者可用皮硝100g，布包外敷于腹部，以助消水。
4. 腹胀小便不利者，可隔姜灸足三里、三枢、中脘等穴，必要时热敷。
5.遵医嘱穴位注射：取足三里等穴。
（二）纳呆1. 观察患者饮食状况，口腔气味，口中感觉，伴随症状及舌质舌苔的变化，保持口腔清洁。
2. 定期测量体重，监测有关营养指标的变化，并做好记录。
3. 指导患者少食多餐，宜进高热量，高优质蛋白，高维生素，易消化的饮食，忌肥甘厚味，煎炸之品。
4. 遵医嘱穴位按摩，取穴:足三里，内关，丰隆，合谷，中脘，阳陵泉等。
5. 遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），根据病情需要，可选择脾，胃，肝，小肠，心，交感等穴位。
（三）呕血、便血1. 出血期间禁食、出血停止后给予清淡少渣、易消化流质或半流质。
2. 呕血时保持呼吸道通畅，去枕平卧。
3. 加强情志护理，消除紧张情绪。
4. 肝火犯胃者血止后可予绿豆百合汤、三七藕蛋羹以凉血止血，宜温凉服，针刺风池、神门用泻法；气血衰脱者室温宜偏暖，方药选独参汤以益气摄血回阳固脱，昏迷者鼻饲温服，针刺百会、水沟、关元。
64 脾胃科 鼓胀病(肝硬化腹水)中医诊疗方案(2017年版)
鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015年）、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》（2011年）。
鼓胀，因腹部胀大如鼓而命名。
临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。
多因黄疽、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。
病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。
（二）西医诊断标准参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。
1.肝硬化诊断：包括慢性肝脏疾病病史及肝功能减退、门脉高压的临床表现、和实验室检查、影像学检查证据。
2.腹水（2～3级）的定义：2级腹水指可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水；3级腹水指可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水。
（三）证候诊断1.气滞水停证：腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少。
舌质淡红，苔白腻，脉弦。
2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢。
舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
3.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑。
舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。
4.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利。
舌质暗淡，脉细无力。
5.肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少。
鼓胀中医病历
鼓胀中医病历【原创版】目录一、鼓胀中医病历的概念与特点二、鼓胀中医病历的诊断方法三、鼓胀中医病历的治疗方法四、鼓胀中医病历的预防与调护五、鼓胀中医病历的病例分析正文一、鼓胀中医病历的概念与特点鼓胀中医病历是指以中医理论为基础，运用中医诊断方法和治疗手段，对鼓胀病进行的一种病历记录。
鼓胀病是指腹部胀满，按之不实，无疼痛的一种病症，常见于消化不良、胃肠功能紊乱等疾病。
鼓胀中医病历的特点是注重整体观察、脏腑辨证、病因病机分析以及证候辨析，具有鲜明的中医特色。
二、鼓胀中医病历的诊断方法鼓胀中医病历的诊断方法主要包括望、闻、问、切四诊。
望诊观察患者的面色、舌象、精神状态等；闻诊闻诊主要是听患者的呼吸、咳嗽等声音；问诊询问患者的病史、症状、疾病发展过程等；切诊主要是通过脉象判断患者的脏腑功能状况。
通过四诊合参，明确鼓胀病的病因病机和证候。
三、鼓胀中医病历的治疗方法鼓胀中医病历的治疗方法主要包括中药治疗、饮食调养、针灸、推拿等。
中药治疗是根据患者的证候，选用相应的方剂进行治疗；饮食调养是根据患者的体质和病情，给予合理的饮食搭配；针灸和推拿则是通过刺激特定的穴位和经络，达到调理脏腑功能、缓解症状的目的。
四、鼓胀中医病历的预防与调护预防鼓胀病的发生，首先要保持良好的生活习惯，如规律作息、饮食有节制等；其次要避免情志不畅，保持心情舒畅；最后要加强锻炼，增强体质。
对于已经患有鼓胀病的患者，要注意调护，如避免进食不易消化的食物，保持心情舒畅，适当参加锻炼等。
五、鼓胀中医病历的病例分析患者，男，45 岁，因腹部胀满、不思饮食前来就诊。
经过望、闻、问、切四诊，诊断为鼓胀病，证属脾胃虚弱、湿邪困脾。
给予中药治疗，选用六君子汤加减方，并嘱咐患者注意饮食调养、保持心情舒畅。
鼓胀病(肝硬化腹水)中医诊疗方案(2017年版)
鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015年）、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》（2011年）。
鼓胀，因腹部胀大如鼓而命名。
临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。
多因黄疽、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。
病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。
（二）西医诊断标准参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。
1.肝硬化诊断：包括慢性肝脏疾病病史及肝功能减退、门脉高压的临床表现、和实验室检查、影像学检查证据。
2.腹水（2～3级）的定义：2级腹水指可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水；3级腹水指可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水。
（三）证候诊断1.气滞水停证：腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少。
舌质淡红，苔白腻，脉弦。
2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢。
舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
3.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑。
舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。
4.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利。
舌质暗淡，脉细无力。
5.肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少。
臌胀(肝硬化-腹水)中西医结合临床路径流程及表单
中西医结合临床路径流程及表单病种：鼓胀病(肝硬化腹水)脾胃病科鼓胀病(肝硬化腹水)中西医结合临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水(1-2 级)的患者.1 鼓胀病(肝硬化腹水)中西医结合临床路径标准住院流程1.1 适用对象1.1.1中医诊断：第一诊断为鼓胀病(TCD 编码：BNG050)1.1.2 西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10 编码：K74＋R18)1.2 诊断依据1.2.1 疾病诊断：(1)中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)(2)西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《实用内科学(第 13 版)》(复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社)，《2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010 年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南. 1.3 证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”，结合本科优势病种“鼓胀病(肝硬化腹水)”诊疗常规.鼓胀病(肝硬化腹水)临床常见证候：1.3.1肝气郁结证 (含肝胃不和、肝脾不调)[主要症候] (1)胁肋胀痛或窜痛.(2)急躁易怒，喜太息.(3)口干口苦，或咽部有异物感.(4)脉弦.[次要症候] (1)纳差或食后胃脘胀满.(2)便溏. (3)腹胀.(4)嗳气. (5)乳房胀痛或结块. [证型确定] 具备主证2项(第1项必备)加次证2项.1.3.2水湿内阻证[主要症候] (1)腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹.(2)胁下痞胀或疼痛.(3)脘闷纳呆，恶心欲吐.(4)舌苔白腻或白滑.[次要症候] (1)小便短少.(2)下肢浮肿.(3)大便溏薄.(4)脉细弱.[证型确定] 具备主证2项(第1项必备)加次证1项.1.3.3肝肾阴虚证[主要症候] (1)腰痛或腰酸腿软.(2)胁肋隐痛，劳累加重.(3)眼干涩.(4)五心烦热或低烧.(5)舌红少苔.[次要症候] (1)耳鸣、耳聋.(2)头晕、眼花.(3)大便干结.(4)小便短赤.(5)口干咽燥.(6)脉细或细数.[证型确定] 具备主证3项，或主证2项加次证2项.1.3.4 脾肾阳虚证[主要症候] (1)腹部胀满，入暮较甚.(2)脘闷纳呆.(3)阳痿早泄.(4)神疲怯寒.(5)下肢水肿.[次要症候] (1)小便清长或夜尿频数.(2)大便稀薄.(3)面色萎黄或苍白.(4)舌质淡胖，苔润.(5)脉沉细或迟.[证型确定] 具备主证3项加次证1项，或主证2项加次证2项.1.3.5 瘀血阻络证[主要症候] (1)胁痛如刺，痛处不移.(2)腹大坚满，按之不陷而硬.(3)腹壁青筋暴露.(4)肋下积块(肝或脾肿大).(5)舌质紫暗，或瘀斑瘀点.(6)唇色紫褐.[次要症候] (1)面色黎黑或晦黯.(2)头、项、胸腹红点赤缕.(3)大便色黑.(4)脉细涩或芤.(5)舌下静脉怒张.[证型确定] 具备主证2项加次证1项.2 治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)，结合本科优势病种“鼓胀病(肝硬化腹水)”诊疗常规.2.1 诊断明确，第一诊断为鼓胀病(肝硬化腹水)1-2 级.2.2 患者适合并接受中医治疗.3 标准住院日为≤21 天.4 进入路径标准4.1第一诊断必须符合鼓胀病(TCD 编码：BNG050)和肝硬化腹水(1-2 级)(ICD-10 编码：K74＋R18)的患者；4.2患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；4.3其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径.5 中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点.注意证候的动态变化.6 入院检查项目6.1 必需的检查项目(1)血常规+血型(2)尿常规(3)便常规+潜血(4)凝血功能(5)肝功能、肾功能、电解质(6)乙肝两对半、丙肝抗体(7)血肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)(8)血糖(9)心电图(10)胸部X线片(11)肝胆脾超声(12)肝功能Child-pugh分级6.2可选择的检查项目：(1)根据病情需要而定，如血氨、HBV-DNA 或H CV-RNA 定量、肝胆脾C T 或M RI 平扫+增强等.(2)腹腔穿刺术及腹水检查：根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等.7 治疗方法7.1 辨证选择口服中药汤剂、中成药7.1.1 肝气郁结证治则:疏肝理气. 方药: 柴胡疏肝汤加减.加减: 兼脾虚证者加四君子汤;伴有苔黄，口干苦，脉弦数，气郁化热者加丹皮、栀子;伴有头晕、失眠，气郁化热伤阴者加制首乌、枸杞、白芍;肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹参;精神困倦，大便溏，舌质白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重者加干姜、砂仁.7.1.2 水湿内阻证治则:运脾化湿，理气行水.方药: 实脾饮加减.加减:水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻;气虚明显者加人参、黄芪;胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁.7.1.3肝肾阴虚证治则:滋养肝肾，活血化瘀.方药: 一贯煎合膈下逐瘀汤加减加减: 内热口干，舌红少津者加天花粉、玄参;腹胀明显者加莱菔子、大腹皮;阴虚火旺者加知母、黄柏;低热明显者加青蒿、地骨皮;鼻衄甚者加白茅根、旱莲草.7.1.4脾肾阳虚证治则:温补脾肾. 本科多年临床实践应用协定处方“疏肝化臌饮”系采用补肾健脾、祛湿利水之法.组成:党参、白术、赤芍、枸杞、首乌、木香、茯苓皮、陈皮、山萸肉、熟地、炙鳖甲、丹参、茵陈各12g,当归、炒柴胡、炙甘草各6g,大枣5枚.如面色灰暗，畏寒神疲，脉细无力加巴戟天、仙灵脾;如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁.根据我科张和顺主任医师经验方整理的协定处方“疏肝化臌饮”疗效总结，该证型占证候分布的16.25%，多见于肝硬化失代偿后中期，以腹部胀满，神疲怯寒，纳呆便稀为辨证要点，治以补肾健脾、祛湿利水为主，用药温补，忌苦寒.7.1.5瘀血阻络证治法:活血行气，化瘀软坚. 方药: 膈下逐瘀汤加减.加减:瘀积明显者加炮山甲、蟅虫、水蛭;腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮;若兼见气虚者加白术、人参、黄芪;兼见阴虚者加鳖甲(研末冲服)、石斛、沙参等;兼见湿热者加茵陈、白茅根等.在辨证治疗的同时，应注重针对不同病因的辨病治疗.7.2 外治法(1)中药脐敷疗法(2)结肠透析疗法(3)艾灸疗法7.3 护理与调摄8 出院标准(1)患者病情相对稳定，一般情况良好.(2)腹胀症状缓解.(3)腹围减小，B 超示腹水减少.(4)体重稳步下降.(5)无严重电解质紊乱.(6)中医临床评估属疗效判定标准中“好转”及“好转”以上者.9 出院指导：出院后中医养生、康复指导肝硬化腹水是肝硬化的常见并发症之一，肝硬化腹水的出现给患者带来了很多的痛苦和生活的不便，因此，肝硬化腹水患者除了进行积极地治疗外，还要注意日常饮食.合理的营养与饮食，也是辅助治疗的一个重要措施.肝硬化患者一旦出现腹水，在饮食上应严格控制水分和盐的摄入量;饮食原则：三高一低，高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，同时更强调，因人而宜，提供多样化的饮食类别和均衡良好的饮食内容.食物要新鲜可口，柔软易消化，无刺激性;严格禁酒禁烟.这样才能有助于腹水和浮肿的减轻.①肝硬化并发食管、胃底静脉曲张者，饮食忌粗糙，应食用菜泥、肉沫等软食，进食时应细嚼慢咽，咽下的食物宜小且外表光滑.多用蒸、煮等烹调方式，药物应磨成粉沫服用.②肝硬化腹水患者总热量的计算.一般按1克蛋白质能产生4千卡热能，1克糖4千卡、1克脂肪9千卡热能计算，对卧床不起者每日总热量不应少于2000千卡，能坐起来者2500千卡左右，能起床自由活动者3000千卡左右.合理应用优质蛋白质.每日每公斤体重供给蛋白质1.5—2.Og，多食用以酪蛋白为基础的饮食，如奶酪、鸡、鱼、瘦肉等.高蛋白饮食有利于保护肝细胞功能，促进受损肝细胞的修复和再生.但病人有肝功显著损害或肝昏迷前兆时，限制或禁食蛋白质.③限制脂肪供给肝硬化病人每日的脂肪摄入量以40—50g为宜，宜选用易消化油类.肝硬变时，肝细胞功能减退，胆汁合成及分泌减少，脂肪的消化和吸收受到阻碍，过食脂肪特别是动物脂肪会加重肝脏负担，引起脂肪肝.④保证充足的碳水化合物的摄入量，350—450g/d多食用蜂蜜等.⑤肝硬化患者有水肿或轻度腹水的情况，应给予低盐饮食.每天摄入食盐量不超过3g，每天进水量应限制在1000ml.严重水肿时，应用无盐饮食，钠应限制在每天大约为500mg.少食用味精等含钠较多的食物.如系重度顽固性腹水，此时病人往往食欲极差，无盐饮食常常难以接受，常规静脉输液量又不能过多，因此，热量一般无法保证，此时可行静脉高营养以代替口服饮食.⑥供给丰富的维生素维生素A、B、C、E及K等对保护肝细胞、抵抗毒素损害有重要作用.新鲜蔬菜和水果富含各种维生蒙、矿物质、微量元素等，以每日供给700—900g为宜，新鲜的蔬菜、水果，可榨汁饮用.⑦特殊饮食及禁忌：肝硬化伴有食道、胃底静脉曲张时，注意给柔软易消化少渣食物，禁止食带骨带刺的坚硬食物，少食粗纤维食品，限制产气食品.禁饮酒及酒精性饮料，禁辛辣食物.10 有无变异及原因分析(1)病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用.(2)合并有心脑血管疾病、呼吸道疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径.(3)出现肝性脑病、消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性胸水、慢性重型肝炎等并发症者，退出本路径.(4)因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径.二、鼓胀病（肝硬化腹水）中西医结合临床路径住院表单（TCD 编码：BNG050、ICD-10 编码：K74＋R18）患适用对象：第一诊断鼓胀病（肝硬化腹水）者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤21 天实际住院日：天。
鼓胀中西医结合诊疗规范2008
鼓胀中西医诊疗方案2008【病名】一、中医病名；鼓胀二、西医病名：（各种原因）肝硬化失代偿期【中医诊断依据】（全国高等医药院校教材5版）(一)本病相当中医于中医的“积聚”、“鼓胀”范畴。
(二)腹内结块，或胀或痛。
腹部臌胀如鼓，腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露为特征。
【中医辨证分型】(一)气滞湿阻[主证]：腹胀按之不坚，胁下胀满或痛，纳差嗳气，食后作胀，小便短少，舌质淡、苔白腻，脉弦缓。
[ 证候分析]：因情肝气郁滞，脾运不健，湿阻中焦，浊气充塞，故腹胀不坚。
肝失条达，络气痹阻，故胁下胀满疼痛。
气滞中阻，脾胃运化失职，故食少易胀，嗳气不适。
气壅湿阻，水道不利，故小便短少。
苔白腻，脉弦缓为肝郁湿阻之象。
(二)肝脾血瘀：[主证]：腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黯黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲饮，大便黑，舌质紫红或有瘀斑，脉细涩。
[证候分析]：瘀血阻于肝脾脉络之中，隧道不通，致水气内聚，，故腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛。
瘀蕴阻下焦，病邪日深，入肾则面色黯黑，入血则面颈胸臂见血痔，手掌赤痕，唇色紫黯褐。
水浊聚而不行，则口渴不欲饮。
大便色黑，乃阴络之血外溢。
舌质紫红或有紫斑，脉细涩，乃血瘀停之征。
(三)脾肾阳虚：[主证]：面色晦暗，神倦体怠，畏寒肢冷，胁肋胀痛，下肢浮肿，腹部胀满，按之不坚，便溏，舌质淡，苔薄自，脉弦细弱。
[证候分析]：由于脾之运化失职，清阳不升，水谷之精微不能输布以奉养他脏，浊阴不降，水湿不能转输以排泄体外，病延日久，肝脾日虚，进而累及肾脏亦虚，肾阳虚，无以温养脾土，使脾阳愈虚，而形成本证。
脾肾阳气不足，阳气不能敷布于内外，故神倦体怠，畏寒肢冷。
若水湿下注则下肢浮肿，肝失条达，阻于胁络，故见胁肋胀痛。
脾胃不健，故面色晦暗。
肝脾不和，气滞湿阻，水寒之气不行，故腹部胀满，按之不坚。
肾阳不足，积液不行，故便溏。
舌质淡，苔薄白，脉弦细弱，均为脾肾阳虚，内有瘀血之象。
(四)肝肾阴虚：[主证]：面色枯槁，消瘦乏力，两颧泛红，口干苦，心中烦燥，手足心热，低热持续，鼻衄齿衄，腹大胀满，小便黄短，大便干结或溏而不爽，舌质红绛，苔少或无，脉弦细数。
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鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水(1-2 级)的患者。
一、鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
1.中医诊断：第一诊断为鼓胀病(TCD 编码：BNG050)
2.西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10 编码： K74＋R18)
(二)诊断依据
1.疾病诊断：
(1)中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)
(
2
)
西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-消化系统疾病(中2.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方
案”。
鼓胀病(肝硬化腹水)临床常见证候：
气滞湿阻证
湿热蕴结证
气滞血瘀证
肝脾血瘀证
气虚血瘀证
(三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)。
1、诊断明确，第一诊断为鼓胀病(肝硬化腹水)1-2 级。
2、患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤21 天。
(五)进入路径标准
1、第一诊断必须符合鼓胀病(TCD 编码：BNG050)和肝硬化腹水(1-2 级)(ICD-10 编码：K74＋R18)的患者；
2、患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；
3、其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径。
(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注
意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1．必需的检查项目
(1)血常规+血型
(2)尿常规
(3)便常规+潜血
(4)凝血功能
(5)肝功能、肾功能、电解质
(6)乙肝两对半、丙肝抗体
(7)血肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)
(8)血糖
(9)心电图
(10)胸部X线片
(11)肝胆脾超声
2.可选择的检查项目：
(1)根据病情需要而定，如血氨、HBV-DNA 或H CV-RNA 定量、肝胆脾C T 或M RI 平扫+增强等。
(2)腹腔穿刺术及腹水检查：根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等。
(八)治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂、中成药
(1)气滞湿阻证：疏肝理气，行湿散满。
(2)湿热蕴结证：清热利湿，攻下逐水。
(3)气滞血瘀证：疏肝理气，活血祛瘀。
(4)肝脾血瘀证：活血祛瘀，行气利水。
(5)气虚血瘀证：补中益气，活血祛瘀。
在辨证治疗的
同时，应注重针对不同病因的辨病治疗。
2.外治法
(1)中药脐敷疗法
(2)结肠透析疗法
(3)艾灸疗法
3．护理与调摄
(九)出院标准
1.患者病情相对稳定，一般情况良好。
2.腹胀症状缓解。
3.腹围减小，B 超示腹水减少。
4.体重稳步下降。
5.无严重电解质紊乱。
6.中医临床评估属疗效判定标准中“好转”及“好转”以上者。
(十)有无变异及原因分析
1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并有心脑血管疾病、呼吸道疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。
3.出现肝性脑病、消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性胸水、慢性重型肝炎等并发症者，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
二、鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断鼓胀病(肝硬化腹水)(TCD 编码：BNG050、ICD-10 编码：K74＋R18) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
发病时间：年月日时住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤21 天实际住院日：天。