休克的临床表现与判断分析

通过严密观察，能为病人提供动态病情线索 四肢湿冷是周围阻力改变的线索； CVP是血容量的线索； 脉压变化是心输出量的线索； 尿量变化是内脏血流灌注情况的线索
三、诊断要点
休克的诊断首要是对病人症状和体征作周密 观察和检查（即一看、二问、三摸、四听） 1、病因和病史 2、临床表现 （1）皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表 情淡漠是微循环血流不足的表现。 （2）心率加快超过 100次/分，脉搏细弱，是 休克的预兆；烦躁不安、反应迟钝、昏迷， 是心脑缺血的表现。
3、有晕厥史、 Hb进行性下降，应考虑失血性休 克。
4、有长期服激素病史，应考虑肾上腺皮质功能 低下，即内分泌性休克。
5、有颈椎损伤、四肢瘫痪，应考虑神经源性休 克。
休克的救治与护理
救护原则
迅速解除致休克因素、尽 快恢复有效循环血量，纠正微 循环障碍、改善心脏功能和恢 复正常代谢，并根据病情作相 应处理。
心功能不全或血容量 补液试验 不足
2、心脏指数：即每单位体表面积的心输出量，可 反映休克周围血管阻力的改变及心脏功能的情况。
计算公式：心脏指数 =正常为3~3.5L/m 2
3、休克指数：该指标对低血容量性休克有参考
价值。
脉率
计算公式：休克指数 = 收缩压
正常为0.5
指数≈1提示血容量丧失 20~30% 指数>1~2提示血容量丧失 30~50%
2、血管收缩剂主要用于休克时微血管扩 张阶段，增加外周循环阻力，改善微循环， 增加心血量，使血压升高。
注意事项：休克早期，由于血压骤降， 可一面扩容一面应用小剂量血管收缩药物维 持血压，以保证心脑血液供应。
（四）改善心功能：经充分扩容、纠正 酸中毒和合理应用血管活性药物后，休克仍 得不到改善时，可给予强心药（如西地兰等 治疗。
二、休克的病理、生理
任何类型休克都有绝对或相对有效 循环血量减少，即机体的组织细胞处于 低灌注状态。
三、血液动力学监测
1、中心静脉压（ CVP） 中心静脉压（ CVP） 是右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，正
常值4~12cmH2O ，是反映右心功能和血容量 的常用指标。可以了解原因不明的循环衰竭是 低血容量性休克还是心源性休克。
（三）血管活性药物的应用
1、血管扩张剂主要应用于休克早期微血管痉挛性 收缩阶段，改善微循环，提高组织器官的血液灌注量， 使血压回升，常用药物有多巴胺、酚妥拉明、异丙肾上 腺素、阿托品及 654-2等。
注意事项： ?血管扩张药物必须在补足有效血容量 的基础上使用。 ?使用血管扩张剂，必须由低浓度、慢 速度开始，切忌忽快忽慢。 ?在用药无效的情况下，应 仔细寻找原因，不能盲目加大剂量。
3、仔细体检 （1）密切观察T、P、R、BP估计严重程度。 （2）外伤史 （3）颈静脉怒张、肝脾肿大、心音低、呼吸
困难考虑心源性休克。 （4）用药史 喉头水肿考虑过敏性休克。
四、休克的鉴别方法：
1、如喉头水肿、哮鸣音、用药及虫蛟史，应怀 疑过敏性休克。
2、有明确呕吐、腹泻史、失液量大；老年晚期 病人：长期卧床、进食差。应考虑是低血容量性休克。
（3）听血压下降，收缩压低于 90mmHg ，脉压差 低于30 mmHg ，或原有高血压者，血压下降幅度
超过基础血压的 30%。
（4）压迫正常前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒 张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常人的指甲 背部，放松后血色即恢复， 2秒钟后不见血色恢复 而呈紫色者是休克的表现。 （5）其他：严重口渴、尿量少于 30ml/h 、血压 测不到等。
一、治疗措施
（一）紧急处理 1、保持病人安静。 2、体位。 3、保持呼吸道通畅。 4、立即开放两条静脉通道，及时补充血
容量。 5、镇痛。 6、止血 尽快止血是治疗失血性休克的根
本措施。
7、保暖，对面色苍白、四肢湿冷、出冷 汗者应及时加被保温
8、采血标本送检，查血型及配血。 9、留置导尿管监测肾功能。 10、放置 CVP导管监测 CVP；心电图监 测有列严重心律紊乱、心肌梗死等。
休克时中心静脉压与血压变化的关系及处理
CVP 血压 原因 低 低 血容量不足
处理原则 充分补液
低 正常 心收缩力良好，血容 适当补液，注意改
量不足
善心功能
高 低 心功能不全或血容量 强心剂、纠正酸中
相ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ过多
毒、扩张血管
高 正常 容量血管过度收缩， 容量血管过度收缩，
肺循环阻力增高
肺循环阻力增高
正常 低
休克的临床表现与判断
定义
休克 是由多种原因引起的以循环障碍为主要特 征的急性循环功能衰竭。由于微循环障碍，导致维 持生命的主要器官、组织的血液灌注不足，从而在 临床上出现一系列的症状和体征，称为休克。
有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进 行循环的血量，不包括肝、脾和淋巴血窦中或 停滞于毛细血管中的血量。依赖于充足的血容 量、有效的心排出量和良好的周围血管张力。 组织血液有效灌注依赖于足够血容量、正常的 血管容积、正常的心脏泵 功能。
（二）补充血容量
各型休克均有绝对或相对的低血容量现象，建立良 好静脉通道，迅速补足有效循环血量是治疗中的首要 措施。
原则：失血补血，失水补水，丢失多少补多少。 补液种类：晶体液或电解质溶液胶体液。
血容量已补足的依据：
1、收缩压 >90mmHg 脉 压>30mmHg 脉 率<100次/分
2、尿 量>30ml/h 3、病人由淡漠、迟钝或烦躁转为清醒安静。 4、指甲、口唇由苍白转为红润，肢端由湿冷转为 温暖。
（五）纠正酸碱失衡：纠正酸碱平衡紊乱措施 是恢复有效循环血量和改善组织灌注状态。常用纠 正酸中毒的药物为 5%碳酸氢钠，可直接提供碳酸氢 根，作用迅速确切。
（六）呼吸功能支持
方法是：（ 1）保持呼吸道通畅，必要时给予 气管插管或气管切开，并加强气道湿化。（ 2）采用 机械辅助呼吸、给氧，以纠正氧与二氧化碳失衡。 （3）限制液体输入，利尿，改善心功能。（ 4）使 用抗生素，避免因肺内感染导致肺功能进一步下降。
微循环是指血管口径小于 200微米以内的网络 毛细血管，维持微循环正常流通有三个条件：
1、全身血管内有充足血量 2、心脏每次搏出足够的血量 3、小的动脉收缩力正常
一、分类及病因
? 按病因和病理、生理特点可分为5类： ? 1、低血容量性休克 ? 2、心源性休克 ? 3、感染性休克 ? 4、过敏性休克 ? 5、神经源性休克