社会保障制度创新1

医疗保险基金财务管理中的问题与创新摘要医疗保险基金的筹集、分配和使用管理，是与医疗保险制度运行相伴而生的，是社会保障体系不可或缺的重要组成部分。

近年来，随着各项社会保险制度的广泛建立和不断完善，基金收支规模快速增长。

规模过万亿的社会保险基金的收支运行，客观上需要对社会保险基金的收支管理更有计划性、统筹性，对社会保险基金的监督更有广泛性和操作性，从根本上防范和控制基金运行财务风险，实现医疗保险基金的“以收定支、收支平衡、略有结余”。

同时建立起覆盖十三亿广大人民的医疗保险，必须建立健全医疗保险基金财务风险管理机制，以保证每个国民都能平等的享有这项权利。

本文通过总结医疗保险基金财务管理的现状，并分析其成因，探讨医疗保险基金财务管理问题的创新方案及其认识。

由此，对我国的医疗保险提供借鉴。

关键词：医疗保险基金管理财务风险创新一．医疗保险基金财务管理概念1.概念界定1.1医疗保险医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。

不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴纳。

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。

职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。

如中国的公费医疗、劳保医疗。

中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。

发生保险责任责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。

1.2财务风险财务风险是指狭义是指财务结构的不合理而引发的风险，医疗保险基金主要是指收支失衡而造成的财务风险；广义上是指由于受到各种不可预料或控制的因素影响，使得在各项财务活动或资金运行的过程中出现财务状况的不确定性现象，从而存在蒙受损失的可能性。

与其他经济主体相比，基本医疗保险基金需要承担更巨大的财务风险。

控制这一风险、降低损失不仅是基本医疗保险基金稳健运行、可持续发展的关键，也是社会和谐稳定的重要保证。

2.研究目的本文通过研究基本医疗保险基金的管理状况，促进医疗保险基金能够得到充分的利用，防止由于医患信息不对称所导致的基金的闲置与浪费。

从而能够更好地惠及广大人民，减轻医疗费用的负担。

并且为政府的决策提供建议。

二．医保基金财务管理的现状分析1.基金筹集手段多样化，管理难度大目前基金收缴手段呈现多样化。

医保基金从征缴、管理到发放，涉及劳动保障、财政、金融、医疗机构等多个部门及环节，基金收、支、管形成的工作流程不够顺畅，多部门信息共享不足，传输不及时，有一定的延迟性，使得医保基金管理难度大。

2.医保基金增值效益低，地方财政尚未列入补助，收支无法保持平衡当前医保基金的增值能力有限，仅限于存款和购买国债，筹资模式是现收现付制，基金管理是统筹基金和个人账户相结合，由于基金收支是医保机构独立运作，目前地方财政未列入补助范围，受参保单位经济效益影响和缴费意识的差异，基金按时足额到账难，直接影响到医保基金收支无法保持平衡。

3.基金筹资成本高，存在截留、挪用等违规行为全国普遍存在基金筹集成本过高的问题。

因为要对各级人员进行组织培训、宣传指导，需提供一定的人力、物力、财力支持，筹资成本自然就高了。

个别地区存在行政手段截留、挪用等违规行为。

加之，医疗机构的不规范医疗行为，基金使用管理存在着很大的不安全性。

综上所述，我国基本医疗保险基金管理面临巨大的财务风险。

总结起来有两大方面：一是筹资风险，主要表现在一连保险基金收缴难、企业亏损或倒闭、选择性参保，故意瞒报续保工资总额等情况，造成应收不能尽收的财务风险。

甚至在有些地区出现收不抵支的现象。

在建立完善的社会保障体系进程中，筹资风险是主要风险之一。

而是支付风险，主要是保险机构在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务提供方支付医疗费用过程中，因道德风险、信息不对称等原因，形成的很难精确测算的财务风险。

三．医疗保险基金财务风险成因1.医疗保险基金所处的外部环境风险由于我国社会保障体系中医疗保险起步较晚，各方面仍在不断探索完善中，我国幅员辽阔，各地经济社会发展水平不同，医疗服务提供能力和医疗消费水平等差距都很大，各统筹地区财政、审计等部门监督管理水平参差不齐，尚未形成成熟统一有效的宏观外部制约环境，增加了医疗保险基金存在的违规操作的可能性，从而加大了基金运营的财务风险。

并且我国的外部监控管理模式仍不完善，宏观监管的力度和效率不尽人意，缺乏行之有效的事前、事中预防控制，更多更偏重于实行事后监管，难以有效地防范基金运行财务风险。

2.财务人员缺乏应有的风险意识随着我国深化医药卫生体制改革，医疗保险覆盖面拓展迅速，需要承担的风险也同步增加，急需财务风险管理人才。

从现状看，目前大部分医疗保险基金的财务管理人员对财务风险的认识存在片面性，停留在只要管好资金就不会产生财务风险的微观层面上，财务风险意识未能随医疗保险事业外部环境的改变而提高，财务管理人员无法从医疗保险基金财务活动的全过程以及宏观层面来把握财务风险，做到有效的规避财务风险。

四．医疗保险基金财务管理的对策1.加强基金的筹集管理和监管力度，促使基金安全有效运行应全部采取地税协议委托的方式收缴医保基金。

协议委托的方式具有收缴成本低、资金缴纳率高的特点。

尽快形成立体式、全方位的监督体系，以保证医保基金的健康高效运行。

建立网络平台，借助网络实现基金动态监测。

通过网络随时监测每个病人的就医、用药、收费等情况，保护病人的权利不受侵害。

通过网络平台可汇集有关基金筹集、储存、使用、支出情况，确保资金的安全。

发现基金被截留，挪用等违规行为，应彻查根源，追究责任。

2.优化监督机制，科学预警、监测基金运行优化监督机制能够确保医保基金运行各个环节都能得到有效的监测，从正面防止违规操作的产生，对违规倾向的基金管理能够预警，对存在违规行为的管理要进行追究法律责任。

优化监督机制首先要建立健全医保基金管理的政策制度体系，规范医保基金的操作流程，做到有章可循，有据可依；其次要建立科学的监测指标、分析方法，对医保基金的状态和走势能够准确判断，如对医保基金的结余率和累计结余率进行分析，出现较大偏差时立即查清原因；再次要加强基金监管的领导机制，实行领导负责制，严格把关审批和授权，确保监督机制有效发挥监督作用。

3.推进电算化进程，加快网络信息化建设步伐推进会计电算化进程，加快网络信息化建设。

基金会计核算电算化管理，是实现会计核算标准化、规范化、提高财务管理水平的重要手段。

医保基金资金量大，涉及环节多，核算业务量大，通过电算化管理，可及时、准确地处理会计信息，规范填制凭证，实现“日清日结”，避免出现金额不符、漏登、重登、汇总错误等现象。

所以，各地区应大力推进网络信息化建设步伐，尽力做好财务管理软件的培训工作，加快基金会计核算电算化的进程。

4.规范基金分配与使用，确保基金保值增值，实现基金基本收支平衡应制定相关政策，明确处罚标准，有力防止各种违规套取医保基金的行为，一经发现要给予当事人严重的处罚。

同时，采取定期、不定期检查的方式巡查各医疗机构，发现问题及时处理，对重大违纪行为要严肃处理。

对于医保基金的保值、增值问题，地方财政部门可与银行充分协调，要求银行做好医保基金理财服务。

在基金财务管理体系中，应加强基金的预算、分配与使用，降低基金大规模超支与结余的可能性，实现基金基本收支平衡。

5.加大财政投入，拓宽基金筹集渠道，形成安全的基金运行机制建议建立地方财政补贴机制，各级地方财政要确保社会保障支出，不断加大社保财政投入，逐步提高财政支出比重。

要多渠道筹集医保资金，增加医保投入总量。

要扩大社会保险覆盖面，将合资、私营企业等纳入医疗保险覆盖网。

在基本医疗保险实施后，要尽快实施公务员医疗补助和大额医疗补贴，以增强医保的吸引力，形成安全的基金运行机制。

国家规定基本医疗保险的最大额度控制在当地职工平均工资的三倍左右，目前一般确定在3 万元左右。

为保障国家公务员及企事业单位职工的医疗待遇不降低，国家规定在基本医疗保险的基础上实行大额医疗补贴办法，将最大额度提高到15 万元左右。

这样既合理，又符合我们的国情。

五．结束语医疗保险基金财务管理直接关系到社会保障能否有效发挥作用，直接居民的切身利益，做好医保基金财务管理工作，是建设中国经济的后勤保障。

本文通过分析我国医保基金存在的问题和对医保基金管理模式进行构想，并针对创新我国医保基金管理模式提出了对策建议，主要从提高医保基金电算化管理水平、加强财务部门内部管理、优化基金监督机制和建立多部门协调机制等方面进行探究，对我国医疗保险制度改革和社会保障工作具有一定的参考意义。

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