透析患者降压药物的使用
血液透析患者的用药指导
用药量
肾功能损害程度
确定 因素
毒性大小
体内过程, -药物动力学特点 主要排出途径
经透析可清除的程度
HD患者的用药策略
根据肾功能估计药物用量
肾功能 Ccr Scr 药物用量 40~60ml/min <177μmol/L 10~40ml/min 177～880μmol/L 50%~75% ＜10ml/min ＞880μmol/L 25%~50%
5
7
控制血糖药物
外用药
6
营养支持用药
MHD患者常用药物
1 3
调节血压用药
抗凝药
2 4
纠正贫血用药
慢性肾病矿物质和骨代 谢紊乱治疗用药
5
7
控制血糖药物
外用药
6
营养支持用药
高血压用药
高血压是CKD患者最常见的共患病；而在中国CKD患者中，高血压不
仅患病率高，而且达标率低 高血压控制不佳可使肾功能进一步恶化，并进一步升高心血管事件风 险和心血管死亡风险 GBD 2010中国研究显示：高血压是中国CKD患者的主要致死原因 以上证据提示：CKD患者需要重视高血压的管理
HD患者的用药策略
其它药物
消化系统 需补充： 雷尼替丁 无需补充：西咪替丁、甲氧氯普胺 其它 无需补充：秋水仙碱、吲哚美辛、
萘普生、保泰松、速尿等
需补充：茶碱、环磷酰胺、氟尿嘧 啶、甲氨蝶呤等
HD患者的用药策略 透析治疗时患者的药物代谢会发生改变，因此在用药时应根据药 物的特性、透析模式等进行调整。
透析当天如透前血压高，可适当选用 短效降血压药
蛋白结合率低的药物需透后补充剂量
无需补充的
如可乐定、哌唑嗪、拉贝洛尔、普 萘洛尔、噻吗洛尔、肼屈嗪、硝普 钠、硝苯地平、维拉帕米等
血液透析中低血压的预防及预见性护理干预
血液透析中低血压的预防及预见性护理干预【摘要】血液透析是一种重要的治疗方式，但在过程中患者可能出现低血压等并发症。
本文旨在探讨血液透析中低血压的预防及预见性护理干预。
首先分析了低血压的原因，包括体液过多或过少、心功能不全等。
其次提出了预防措施，如避免食用高钠食物、控制透析速度等。
预见性护理干预措施也至关重要，包括调整透析环境、合理使用药物等。
结论部分对本文进行总结，展望未来研究方向，并指出实践意义。
通过本文的研究可以更好地预防血液透析中低血压的发生，提升患者的生活质量和治疗效果。
【关键词】血液透析、低血压、预防、预见性护理、透析环境、药物使用、干预措施、血压调整、实践意义、研究目的、研究意义、合理药物使用、血压控制、透析患者、心血管疾病、危机预防、护理技巧、健康管理。
1. 引言1.1 背景介绍血液透析是一种常用的治疗慢性肾衰竭的方法，但在实际操作过程中，低血压是一个常见的并发症。
低血压不仅会影响血液透析的疗效，还可能对患者的生命造成威胁。
预防和及时干预低血压是非常重要的。
在血液透析过程中，由于患者的血容量较低或者透析过程中血液中的水分过多被移除，容易导致血压降低。
透析过程中的血压监测不到位、透析器性能不良、透析液成分不合适等因素也会增加低血压的发生风险。
对于透析患者来说，低血压不仅会引起头晕、乏力等不适症状，严重时还可能导致心肌缺血、心律失常等严重后果。
如何有效预防和干预低血压成为血液透析护理中的重要课题。
1.2 研究目的研究目的主要是探讨血液透析中低血压的预防及预见性护理干预，分析低血压发生的原因，提出相应的预防措施与护理干预措施。
通过本研究，旨在为临床护理人员提供更加科学有效的护理方法，减少透析患者发生低血压的风险，提高透析治疗的效果与安全性。
通过总结和分析相关研究成果，为未来的研究提供参考，促进透析护理领域的发展与进步。
1.3 研究意义低血压是血液透析过程中常见的并发症，严重影响患者的生存质量和治疗效果。
拜新同降压,透析也无妨
2000年 肾病学协会：
透析对不同药物的影响
氨氯地平 非洛地平 硝苯地平
透析方法
常规
高渗（KUI）
No
ND
No
ND
No
ND
腹膜透析
No U No
• U：药物会被显著清除，不基于物化特性，如：蛋白结合率、分子大小或 分布容积
• 透析对降压药物的清除
C Journal of Blood Purification, January l 2，2007 Vol-6，No. 1.
调整透析仍无法满意控制的高血压 抗高血压药物使用原则
1. 从低剂量开始以减少不良反应 2. 联合应用：可增加疗效，减少副作用 3. 更换药物：一种药物疗效反应差或不耐受，应
• No：不需要增加剂量 • ND：没有证据表明药物可被此种透析方法清除
硝苯地平不会被腹膜、常规和高渗透析清除，腹膜透析会显著清除非洛地平
2000, Nephrology Pharmacy Associates, Inc. Dialysis of Drugs.
拜新同说明书
透析不能清 除硝苯地平
• β受体阻滞剂：水溶性制剂如纳多洛尔和阿替洛尔是长 效的，肾衰患者易蓄积，需减量，中重度肾病患者不主 张使用
• ACE抑制剂/ARB：对于水盐符合过重者，由于常见血浆 肾素水平低，降压效果差
• CCB：二氢吡啶类在ESRD（终末期肾病）患者中得到 广泛应用 – 硝苯地平对容易超负荷和继发性甲旁亢患者降压效果 更明显，并且能够有效改善动脉粥样硬化患者动脉僵 硬度
拜新同降压，透析也无妨
患者比例（%）
拜新同---透析患者抗高血压药物的优化选择
Bi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128–132.
高血压最终会导致ESRD
加重
5-10年后
高血压 肾小球动脉硬化
5-10年后
肾供血减少
肾小球内高压 高灌注高滤过
健存肾单位 代偿性肥大
长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中 应用的专家共识
长效CCB 降压效果明确，保护肾功能， 肾衰治疗中具有重要地位
如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该 选用CCB
共识明确指出：应选择长效CCB，例如硝苯地平控释片
内部审批号 .GM.01.2013.0528
Chinese General Practice, 2006. 20.
肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134
小
结
透析患者高血压发生率高 透析患者高血压的控制困难 透析患者大多死于心血管疾病
内部审批号 .GM.01.2013.0528
内
容
• 透析高血压治疗的挑战 • 透析高血压患者的降压治疗原则 • 拜新同对透析高血压治疗的优势
透析患者合并高血压发生率比较
南京军区总医院 2008 n=188 SGH（新加坡综合医院） 2004 n=97 12% 美国 2003 n=2535
27.1%
14%
72.9%
88%
正常血压 高血压
86%
高血压= BP >150/85或接受抗高血压治疗
高血压= BP >140/90或接受抗高血压治疗
79.1 81.3 80.1 81.2
155.2 137 127.4 137.5 140.5
血液透析患者的用药护理
五、 左 卡 尼 汀
慢性肾衰竭长期血液透析的病人因
肉碱缺乏产生的一系列并发症状，临床
表现为心肌病、骨骼肌病、心律失常、
低血压和透析中痉挛等，可在透析时注
射 左卡尼汀 预防治疗。
五、 左 卡 尼 汀
原理：
维持透析患者的血清游离左旋肉碱常常较低，左旋肉碱是脂
静脉注射降压药物———硝普钠 使用方法： NS 50ml+硝普钠 50mg 以微泵泵入（速度依BP高低而调）
注意事项：
硝普钠最好应用微量注射泵给药，以便精确调节流速，达到合理的降压效果；
微量泵能够及时、准确的报警提醒，能保证病人的用药安全；
硝普钠应现配现用，注意避光使用；
硝普钠水溶液药性不稳定，遇光容易分解，药液一般使用不超过6小时；
Ca通道阻滞剂 长效：硝苯地平控释片
硝苯地平缓释片
分
左旋氨氯地平片 短效：尼群地平片、卡托普利片 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI类 缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦
类
贝那普利、雷米普利
β受体阻滞剂 美托洛尔片、比索洛尔片
α受体阻滞剂 特拉唑嗪
四、降 血 压 药 物
注 意 要 点
应避免血压大起大落，维持血压的平稳与将血压降低到目标值同样重要。因此， 使用长效降压药物取得的长远效益更大
2、追加剂量为5~10mg/h
3、依据凝血状态调整剂量 4、透析结束前30~60min停用 5、需要追加
低分子量肝素：
1、治疗开始前静脉给药 2、选择剂量为60~80u/kg 3、不需要追加
一、抗 凝 药 物
肝素钠液配制方法：
血液透析：药物篇
血液透析：药物篇1.降压药如前所述，透析患者降压治疗首先是要达到真正的干体重，把容量因素控制好。
在此基础之上，如果血压仍然控制不佳，则需要服用一些降压药物。
我们的患者对几种常见的降压药了解不太多，下面就分别介绍一下：1)拜新同（伲福达）医保乙类药，尿毒症慢性病本可报销。
是钙离子拮抗剂类降压药，与心痛定成分相同，降压机理是调节心血管系统的扩张程度。
副作用是浮肿。
2)氨氯地平另一种钙拮抗剂，长效药物，降压效果强于硝苯地平。
有的患者说了，我吃了一堆降压药，咋还降不下来呢？我一问，都吃什么了？说：氨氯地平、拜新同、伲福达、心痛定。
我说，你这好比去饭店点菜，来一个炒花生米、煮花生米、醋泡花生米，看起来是好几样菜，但实际上都是同一种。
这几个药都是一家子，出去打架都是一个招式，再怎么加量也不好使。
怎么办？别点花生米了，再拍个黄瓜啥的吧！3) 代文（缬沙坦）血管紧张素受体拮抗剂，作用是抑制血管紧张素受体的活性。
类似药物：科素亚、厄贝沙坦等；4)洛汀新（贝那普利）血管紧张素II转换酶抑制剂，作用是抑制血管紧张素II转换酶的作用。
这两种药物都是RAS系统的阻断剂，针对透析患者高血压另外一个重要机理的用药。
洛汀新的副作用是咳嗽和高血钾。
5)倍他乐克β受体阻断剂。
作用是降压和降低心率。
副作用：心率过缓，哮喘等等。
6)特拉唑嗪α受体阻断剂。
降压效果比较明显。
还可抑制前列腺增生的程度。
副作用：体位性低血压。
因此晚上服用。
2.纠正贫血药物纠正贫血的目标值：110g/L。
1)促红素（环尔博、怡宝）我们临床上很多患者的贫血纠正不是很理想，首先需要考虑的是EPO的用量不够。
最近很多患者每次打环尔博的量加倍了之后，血色素上升的速度很快。
当然，如果加量之后，还不能很好的纠正，则要考虑其他的因素了，如是否存在出血、感染以及更为罕见的抗促红素抗体的形成等等。
2)铁剂（乳酸亚铁、蔗糖铁）透析患者首选还是静脉铁。
我们现在面临的问题是静脉铁补充过多，一查血清铁，都高的不得了，这种情况会增加感染的风险。
透析注意事项
透析患者有哪些注意事项1.纠正不良生活习惯，包括戒烟、戒酒等。
2. 充足的睡眠：防范白天睡觉时间太久而影响夜间睡眠(午睡时间以不高出小时为原则)。
如有睡眠问题，可与医生谈论合时服用安眠药。
3.准时透析，以防范血中毒素存储过多，造成血钾过高、酸中毒而紧迫生命且增加透析时的不适。
4.皮肤护理注意事项：防范用太热的水沐浴，以温水沐浴为好，适合使用润肤乳液可减少因脱水造成皮肤干痒的症状。
5.注意口腔干净，以软毛牙刷刷牙，防范牙龈出血。
6.准时服药，钙片或铝片务必与饭一起服用，以达到最正确的降磷收效。
7. 在家准时量血压（测量血压从前应保持沉寂3～5 分钟），以作为医生调整降压药的参照。
8. 每天称量体重并记录，作为摄取水分和透析治疗的参照。
两次透析期间体重不高出干体重3％～ 5%或每天体重增加不高出 1 千克。
9.保持排便畅达，预防便秘。
10.适合运动与休息：可依体力量力而为，如闲步、慢跑、上下楼梯、气功、太极拳、游泳等。
每天坚持适合运动，每次 30～ 40 分钟，一般不宜长时间激烈活动。
如运动过程中心跳太快或不适，应马上停止活动。
11.预防感冒，少去公共场所，流感季节出门时最好戴口罩。
12.保证平衡的营养并严守饮食控制原则（详见前面章节）：1)摄取高生物价值的蛋白质，以鱼、肉、蛋类为主，但要注意磷的摄取不能过分。
2)绿色蔬菜需先烫过后再油炒或油拌，可除去部分钾离子。
3)严禁罐头食品及腌制品。
13.随时检查动静脉瘘管的功能，防范重物或压迫及碰撞，以防破裂造成大量出血或拥塞。
如有问题，及时联系医生或护理人员。
14.依照医生医嘱准时服药，如期随访，不能自行调整药量。
15.勿乱服药物，不能迷信偏方。
血液透析充足性谈论指标及其标准包括哪些透析充足性指患者经过透析治疗达到并保持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。
充足性评估及其标准达到以下要求即能够为患者获取了充足透析：1.患者自我感觉优异。
血液净化病人宣教知识
致初次血液净化患者及家属的一封信各位患者及家属:您好!血液净化是将患者的血液引出体外，通过透析器(即人工肾〉滤去血液里的毒素和多余的水份，再将净化的血液输回患者体内的过程。
血液净化是肾功能不全及中毒患者必要的一个治疗手段。
如您需要血液净化治疗，请您不要因不了解血液净化知识而产生疑虑，广元市中心医院血液净化中心的全体医生、护士将为您提供最优质的医疗服务和最全面的护理指导。
下面提出几项初次透析患者和患者亲属须知的事项，希望得到您的配合。
〉主管医生将与您或您的亲属介绍血液净化的必要性，告知血液净化可能引发的各种并发症。
〉第一次血液净化前主管医生将在患者的颈内静脉、股静脉或者锁骨下静脉插一条导管，供血液净化时专用。
因插管时会有轻度疼痛，医生会使用局部麻醉，请您不必惊慌。
插管成功后，可以进入血液净化治疗。
〉第一次上机透析治疗的时间2小时左右，以后逐渐增加至每次4小时。
血液净化过程中可能有疼痛、头晕、心跳加快、胸闷、气促等不适症状，这是首次透析综合症，请及时告诉医生或护士。
〉每次透析前、透析后均须测量体重，并将体重告知医生。
医生将根据您透析前后的体重，计算您的脱水量。
〉每次透析前，您身体的任何部位如有出血现象:如眼结膜出血、消化道出血、痔疮出血、皮下出血、月经来潮、血尿等，必须事先告知医生，以免在使用肝素引起出血。
肝素化透析以后12小时内避免进食带骨头及刺的食物，如不小心刺伤口腔粘膜会造成出血，给您带来不必要的麻烦。
〉请详细阅读《静脉置管的自我护理常识》和《血液净化患者饮食注意事项》。
〉血液净化室每日治疗分为三班，请注意自己透析时间安排：8:00--12:00，中午班：12：30--16:30，晚班17:00--21:00。
祝您早日恢复健康。
广元市中心医院血液净化中心2012年3月静脉置管病人的自我护理常识1、注意观察留置导管处有无渗血，有无红肿、渗液、皮肤颜色及温度变化等。
导管是否固定稳妥，导管夹是否夹紧。
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常见降压药物有几类？是如何发挥降压作用的？
ARB
(沙坦类)
抑制RAAS激活，使 血管舒张，血压下降
RAAS
ACEI
(普利类)
抑制RAAS激活，使 血管舒张，血压下降
CCB
(地平类)
阻断钙离子进入血管 平滑肌细胞，使血管 舒张，血压下降
β受体阻滞剂
(洛尔类)
利尿剂
抑制交感神经过度 兴奋，使血压下降
促进尿液排泄，减少体 内的水分和钠离子而达 到降低血压的作用
K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1-153.
指南推荐，ARB(沙坦类)为透析患者首选降压药物
2005 K/DOQI透析患者CVD临床实践指南
2012日本慢性血液透析患者 心血管疾病管理指南
应 当 选 择 抑 制 RAAS 的 药 物 如 ARB( 沙 坦 类 ) 和 ACEI( 普 利 类 ) ， 因为它们能够更大程度逆转左 室肥厚、减少交感神经兴奋、 可改善内皮功能、并减轻氧化 应激
单片复方制剂 (SPC)
两种降压机制不同的 药物互补、疗效增加
2013中国 高血压患者教育指南
不同类别的常见降压药物有哪些？
ARB
ACEI
缬沙坦(代文®) 氯沙坦(科素亚®) 替米沙坦(美卡素®) 厄贝沙坦(安博维®) 坎地沙坦(必洛斯®) 奥美沙坦(傲坦®)
贝那普利(洛汀新®) 福辛普利(蒙诺®) 培哚普利(雅施达®) 赖诺普利(捷赐瑞®) 雷米普利(瑞泰®)
哪类降压药物不被血液透析清除？
药物名称
血液透析
腹膜透析
氯沙坦
不清除
不清除
坎地沙坦 厄贝沙坦
不清除 不清除
? 不清除
ARB
降
替米沙坦
不清除
?
压
缬沙坦 奥美沙坦
不清除 不清除
不清除 不清除
药
贝那普利
清除
物
依那普利 福辛普利
35% 2%
ACEI
的
赖诺普利
50%
透
雷米普利 氨氯地平
清除 ?
析
地尔硫卓
?
清
CCB
透析患者伴发高血压有什么危害？
血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加
SBP升高10mmHg 心血管风险明显增加
左室肥厚风险增加48% 新发心衰风险增加44%
新发冠心病风险增加39%
K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1–153.
β受体 阻滞剂
利尿剂
比索洛尔(康忻®) 美托洛尔(倍他乐克®)
氢氯噻嗪 吲达帕胺(纳催离®)
呋塞米(速尿)
1. 2013中国 高血压患者教育指南 2. 2010中国高血压防治指南
CCB
氨氯地平(络活喜®) 硝苯地平控释片(拜新同®) 非洛地平缓释片(波依定®)
SPC
缬沙坦/氨氯地平(倍博特®) 缬沙坦/氢氯噻嗪(复代文®) 氨氯地平/阿托伐他汀(多达一®)
ARB
不良反应少见， 长期应用可升高血钾， 注意监测血钾及肌酐水平
ACEI 最常见不良反应为干咳
CCB 主要不良反应为踝部水肿
β受体阻滞剂
利尿剂
SPC
常见不良反应包括 主要不良反应为低血钾和高尿酸
支气管痉挛、心动过缓等
互相抵消或减轻不良反应
如果出现不良反应，建议去看医生，调整处方
1. 2013中国 高血压患者教育指南 2. 2010中国高血压防治指南
硝苯地平
低
尼卡地平
？
除
非洛地平
？
率
维拉帕米 阿替洛尔
低 75%
β
受
醋丁洛尔
体 阻
卡维地洛
滞
拉贝洛尔
剂
美托洛尔
70% 不清除
<1% 高
? ? ? ? ? ? ? 低 ？ ？ 清除 53% 50% 不清除 <1% ?
ARB类降压药物基本 不被血液透析清除 无需调整剂量
易被透析清除，需调整剂量
易被透析清除，需调整剂量
复方利血平片
不同类别的常见降压药物的优势有哪些？
ARB 良好的心肾血管保护作用
ACEI 靶器官保护和心血管 终点事件预防作用
CCB 降低卒中风险
β受体阻滞剂
保护靶器官，降低 心血管事件风险
利尿剂
小剂量噻嗪类利尿剂 对代谢影响很小
SPC 不同类别降压药优势互补
2010中国高血压防治指南
降压药物的常见不良反应有哪些？
ARB( 沙坦类)和 ACEI( 普利类 ) 被证实可预防左室肥厚，是优 选的一线降压药物。尤其是 ARB( 沙 坦 类 ) 方 便 使 用 ， 因 为 主要经胆汁排泄，不被透析清 除，且不良反应发生率低，如 咳嗽
1. K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis.2005;45(4 Suppl 3):S1-153. 2. Hirakata H, et al. Ther Apher Dial.2012,16(5):387-435.
透析患者降压药物的使用
目录
• 透析患者为何常伴高血压？ • 常见降压药物有哪些？ • 各类降压药物怎么吃？有哪些注意事项？ • 为什么要坚持服药？ • 日常生活中还有哪些注意事项？
什么是高血压？
• 高血压是指在未使用降压药物的 情况下，非同日3次测量上肢血压， 收缩压≥140mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg
2013中国高血压患者教育指南
我国透析患者伴发高血压的比例？
不同调查一致显示，我国透析患者伴发高血压的比例高达85%以上
＜15%
不伴高血压
＞85%
伴高血压
1. 林静,等. 中华内科杂志.2010;49(7):563-567. 2. 林静,等. 中华肾脏病杂志.2009;25(11):827-833. 3. 吕文律,等.肾脏病与透析肾移植杂志.2010;19(1):36-41. 4. 王磊,等. 中国血液净化.2009;8(2):84-87.
RAAS活性增加在高血压发生发展中扮演了什么角色？
循环RAAS 短期作用
组织RAAS 长期作用
• 通过刺激醛固酮
• 蛋白尿
分泌对钠水进行
血
• 肾小球硬化
重吸收
管
紧
• 血压升高
张
素
• 动脉粥样硬化
Ⅱ
• 致心律失常作用
• 心脏肥厚
不仅引起高血压，长期作用还损伤心肾
Neutel JM. J Hum Hypertens. 2004 Sep;18(9):599-606.
透析患者为何常伴高血压？
RAAS活性增加
降压药物被透析清除
交感神经系统兴奋 内皮功能受损
透析 高血压
水钠潴留/容量负荷 外周阻力增加
肾血管疾病/肾动脉狭窄
氧化应激
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
透析液中钠离子/钙离子浓度
1. 钱家麒.中国血液净化.2007,６(1):3-4． 2. 邹贵勉,邹和群. 器官移植内科学杂志. 2011;6(3):117-122.