追踪检查法简介2.6
等级医院评审追踪检查法
等级医院评审追踪检查法附件3追踪检查1：危重病人抢救与讨论选取危重病人一例：第一步：查医患沟通：沟通人员、内容。
第二步：查抢救记录：抢救及时性（时间点）、参加人员符合要求（副主任医师以上主持），记录完整。
第三步：抢救措施：具体步骤和原则。
第四步：病例讨论：参加人员齐全，讨论内容有针对抢救和进一步治疗。
第五步：抢救评价：对病人结果、抢救治疗措施进行评价。
参考制度：危重病人抢救制度危重患者抢救制度1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。
科主任或（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。
特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2.危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确、各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。
涉及到法律纠纷的要报告有关部门。
3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。
4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随之将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者。
执行口头医嘱时应复诵一遍，并于医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。
各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。
6.安排权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及愈后，以期取得家属或单位的配合。
7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。
参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
追踪法
其他 Other
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既定的系统要素
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探查系统设计的标准评估机会
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、 标准遵循相关的不同要素和部门的协作 情况，以避免整个组织系统内的潜在漏 洞。
评价者
污物间
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
供应室 访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是 否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线 工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计 划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。
后勤部门 访谈人员： 部门主管、员工、 病人或家属 评价要点： 设备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
访谈人员：
评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
追踪法
评价者
访谈人员：
医院管理 评价要点：
院长、主管副院长、医务主管、护理 主管、质量主管、其他部门主管
医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述， 预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计 划，质量管理计划，其他规章制度
访谈人员：
质量管理部门 评价要点：
部门主管、科主任、 护士长、质控员
质量管理制度，质量改进活动记录 （ PDCA 、 QCC ） ， 不 良 事 件 报 告 流 程 （RCA），单病种质量控制，临床路径管 理，质量管理能力评价
从2011年元月生效的美国JCI第四版标准 中追踪方法学应用的比例从旧版规定的 30%提升到70%，成为医院JCI评价中最主 要的评价方法。
国内先后有广东、北京、浙江、天津、上 海、南京等省市12家医院通 NhomakorabeaJCIA
2009年海南实现追踪方法学在本地化应用 与推广。
T M H A 与传统评审方法比较（正视历 史客观分析）
追踪方法分类
1、个案追踪： 是以个别病人的就医流程角
度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）
2、系统追踪： 是从系统中的风险管理以单
一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖 （子系统）
旧版：数据应用 新版：药物管理
药物管理
医院感染
感染控制
质安改进
环境安全
设备安全
3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）
追踪法
前引：
这是一位刚通过评审 医院的同仁提供的消息
现在现场评审的特点：
（一）、检查时间长
4天中前3天都在现场检查，后一天查 漏补缺，并汇总、通报。
（二）重现场检查
专家60%-70%的时间在一线，只有
追踪法在医院评审过程中的应用
创建工作简报第4期连云港市东方医院三乙创建三级医院办公室编复评专题二〇一二年六月二十二日★追踪法在医院评审中的应用★等级医院评审应知应会知识竞赛参考题追踪法在医院评审过程中的应用一、追踪法定义：通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以评价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法。
二、追踪的途径：追踪检查法是近年来国际医院评价中出现的一种以病人为中心的评价方法，包括个案追踪和系统追踪。
个案追踪主要评价各种质量与安全管理制度、流程的执行力；医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。
三、追踪法与传统现场考核方法的比较（一）追踪法：关注病人1. 病人是中心——紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现场调查2. 访谈重点——关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力）3. 基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如何（二）部门检查方法（传统现场考核方法）：关注机构功能1. 部门是中心——依据日程安排展开现场调查。
2. 访谈重点——涉及部门的相关问题的询问与回答。
例：追踪法实际应用据交班报告选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。
第一步：1. 病人目前所处的科室提问护士：(1)该病人评估与护理（2）用药情况（3）口头医嘱如何执行（4）评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤（5）疼痛评估与控制（6）健康教育（7）出院计划（8）“危急值”报告制度及执行情况。
（9）查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力询问病人：是否知道自己患病情况；责任护士是谁；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。
第二步急诊室与收住院前处置过程提问（1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况（2）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病人登记情况（3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接第三步放射科：病人接受X－检查（1）病人评估与再评估（2）与放射科员工的访谈：（工作制度急诊病人检查情况提前是否得到通知是否护送急救药品准备用药过程，尤其是iv过程（4）病人交转过程（5）“危急值”报告制度查看有关登记得到确认。
追踪检查法简介2.6
追踪方法学简介一、追踪方法学定义:追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。
调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。
追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。
同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。
该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
二、追踪方法学意义:在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。
三、追踪方法学步骤:是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行狀况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
四、追踪方法学类型:在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪：●个体追踪●系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制）五、个体追踪检查法中优先选择患者:追踪目标患者的选择标准:–医疗机构诊治的前五大类患者–与系统追踪相关的患者–跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等）–转院患者–当天或第二天即将出院的患者数量：取决于医疗机构的规模和服务种类六、个体追踪检查的主要内容:–与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养）–直接观察对病人的治疗过程–观察用药过程–观察感染预防和控制–观察治疗计划的制订过程–讨论各单元的数据利用－质量改进活动–观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用–观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质–与病人或家属交谈，核实相关问题–观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题–可能抽查2－3分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。
追踪法在护理质量检查中应用
2020/11/14
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3、JCI组织与JCI标准 ：JCI组织有医疗、护理、行政 管理和公共政策等方面的国际专家组成，他们分别来
自拉美和加勒比、亚洲的太平洋沿岸、中东、中欧和 东欧、非洲地区。目前JCI已经给世界100多个国家的 公立、私立医疗机构和政府进行了指导及评审。JCI医 院认证能够帮助医院建立统一的、可以按标准实现的
202பைடு நூலகம்/11/14
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系统追踪：包括医院感染控制 系统等。
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追踪法学应用在护理质量检查 中的思考：
第一，学习标准，细化标准，标准是准 绳。
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第二，建立全面质量管理体系，全员、 全过程，全方位按照标准实施。
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第三，关键是常态化；一致性和持续质 量改进，而不是为评审或检查所做的临 时性准备。
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追踪方法学在护理质量检查中 的应用将广泛地推广
个案追踪和系统追踪:看到什么就问什么、 追什么、查什么 。
2020/11/14
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门诊个案追踪过程：
1、到门诊咨询台，询问导诊人员挂号流量和 门诊病人就诊流程，选定1~2位患者追踪。
2、到门诊分诊台，问病人信息和去向，提问 护士：1）护士能否查阅患者的信息吗？2）护 士是否对病人评估？评估哪些项目，有无记录？ 3）有疼痛评估吗？4）门诊护士采集病史吗？ 5）如何判断哪些病人处于紧急状态，需立即 就医，是否有书面标准。6)采集血标本和送检 过程，提问护士：如何确定检查项目的准确性， 如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么办？
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在针对JCI在大陆医院是否适用的调研过程中，上海市卫生局局长 徐建光也开门见山的指出：我国现行的检查办法大都是面子工程， 只做表面短期工作，医护人员也都是为了应付检查而做重点突击， 劳民伤财却对改进医疗服务、提高医疗水准帮助不大；JCI国际医 院标准和我国卫生行政主管部门组织的各种检查、考核相比同样 是从病人的权益出发，我们应该运用和借鉴国际标准来规范国内 的医疗服务和管理体系，真正从病患的利益出发，不搞形式主义， 在管理水平和医疗技能上要争取获得国际的认可。通过JCI认证， 就是要改变传统医院因应对各种检查、考核、评估去做“工作” 的被动心态，而应树立“我应该、必须这样做”的观念。
跟踪检查的具体方法讲义
跟踪检查的具体方法【本讲重点】跟踪检查的工具目标卡的跟踪检查办法“交办事项”和“重要事项”的跟踪检查跟踪检查的工具1．跟踪检查工具的选择为了搞好目标执行的检查工作，需要形成日常例行的报告制度，如我国长期以来建立的统计报告制度。
执行报告制度往往需要相应的工具，如我国统计报告制度的统计报表体系。
目标管理也是如此，也需要有执行检查制度相应的报告工具，实践中采用的工具主要有两种：一是前面讲过的目标卡；二是专为跟踪检查设计的“目标跟踪单”。
目标卡和目标跟踪单在完成跟踪检查任务上，其作用差别不大，可以任选其一，或两者结合起来使用。
不过目标卡本身虽然有执行进度和执行情况的记载要求，但由于记载的事项不多，对目标执行的反映就不很全面和细致。
当然，这个缺点完全可以通过设计上的改进来弥补，然而那样的话，目标卡上的栏位就会显得拥挤，目标卡的版面就会增大，致使传递不便。
正是基于这些原因，一些公司又设计了专门的跟踪检查单，与目标卡一起充当目标管理的工具。
具体使用时有几点要注意：（1）日常业务繁忙的目标执行人，为了减轻文字工作，一般可不再填写目标跟踪单而直接将执行结果和自我检查的情况填列在目标卡上。
不过，要对所使用的目标卡进行相应改动。
（2）目标跟踪单一般填写三份，由上司、目标跟踪检查部门和个人各保存一份。
（3）根据企业规模的大小和目标执行人的多寡决定目标跟踪单的传递层级。
规模大的公司，目标执行人多，就不必将目标跟踪单送达总经理，只需送到直接上司就可以了；规模小的，执行人少，就可以将它送到最高管理层。
这样做，一是考虑了高层的管理幅度；二是考虑了分权；三是避免因传递层多而浪费时间和出错。
（4）目标跟踪单的上报时间最好与财务报表上报时间一致，以便于两者互相印证，查实情况。
2．目标跟踪单的填制对于目标跟踪单的填制，我们通过图例进行说明：表16-1 月份目标跟踪单从上表可以看到，目标跟踪单分为目标与重要性百分比、本月进度、累计进度、目标完成程度、得分、自我检查及处理情形7栏。
追踪检查方法和路径
追踪检查方法和路径第一篇：追踪检查方法和路径追踪检查方法和路径一、药事会工作开展情况 1.检查地点：药剂科2.检查方法：抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容→追溯前年有无相应工作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。
抽查今年药事会工作计划中的1~2项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。
二、药品采购供应管理 1.检查地点：药剂科2.检查方法：抽查中西药各1-5个品种→查看采购计划→领导审核情况→药品招标资料→供应商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况。
三、药品召回管理： 1.检查地点：药剂科2.检查方法：抽取1条药品召回记录→查看药学部上报至相关部门的记录→查看药品召回的原因分析→追溯参与药品召回的各部门→询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程→调阅各部门药品召回的原始记录→追溯被召回药品的最终处理结果和记录。
四、药品质量监控管理1.检查地点：药剂科（药库、药房）、病区治疗室，护士站2.检查方法：查看药品质量监管组织、制度及检测网络→药品质量抽查记录→查看药品储存场所设施及相关记录。
五、临床药师制建设管理 1.检查地点：药剂科、临床科室2.检查方法：选取实施临床药师工作的临床科室→查看该专科临床药师资质→抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教育等情况→调阅该患者病历，查看临床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时询问医生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询服务情况，并调阅相关记录→查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况→追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。
六、临床用药监控管理 1.检查地点：药剂科、临床科室2.检查方法：抽取1-2例超常用药的品种（包括超说明书用药）→追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控→查看对该品种用药处方或医嘱（超说明书用药是否执行超说明书用药的规定，病历中是否记录超说明书用药的依据，是否有医师及药师讨论意见，相关人员对超说明书用药规定的知晓情况，是否填写患者知情通知书）进行点评的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果。
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追踪方法学简介
一、追踪方法学定义:
追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。
调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。
追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。
同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。
该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
二、追踪方法学意义:
在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。
三、追踪方法学步骤:
是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行狀况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
四、追踪方法学类型:
在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪：
●个体追踪
●系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制）
五、个体追踪检查法中优先选择患者:
追踪目标患者的选择标准:
–医疗机构诊治的前五大类患者
–与系统追踪相关的患者
–跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等）
–转院患者
–当天或第二天即将出院的患者
数量：取决于医疗机构的规模和服务种类
六、个体追踪检查的主要内容:
–与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养）
–直接观察对病人的治疗过程
–观察用药过程
–观察感染预防和控制
–观察治疗计划的制订过程
–讨论各单元的数据利用－质量改进活动
–观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用
–观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质
–与病人或家属交谈，核实相关问题
–观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题
–可能抽查2－3分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。
在此过程中，会询问相关人员。
根据情况可能选择更多病史，
主要是：类似或相同的诊断或化验；即将出院的病人；诊断相同但
科室不同；年龄或性别相同
–住院天数
–与员工面谈
–必要时审核会议纪要和程序
–发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪检查提供了重点方向
举例:患者个案追踪是观察病人的整个诊疗的过程，评价各个工作环节及衔接是否规范合理，包括从资料数据使用、患者移动过程到对院内感染的控制等。
例如评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性患者在医院诊治的全过程，其追踪地图如图所示：
医院评价追踪方法学患者个案追踪地图
其追踪检查主要包括以下步骤：
●了解该患者在急诊室治疗程序。
包括对患者病情的评估；患者从急诊室
转科移动之前的沟通，特别是对老年患者的沟通；急诊药物治疗程序；
紧急状况下急诊科值班的医生和看护员工的能力与人力资源的配备等。
●了解该患者从急诊室转人心导管室的过程。
如患者知情同意用药、病情
监护等情况。
●访问患者被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等
的程序步骤。
●了解手术后在手术间的恢复室，病人血压心率神志恢复情况。
●了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。
●了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的
预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。
检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
七、系统追踪检查的主要内容:
以个案为基础
集中考察医院的某个具体功能或环节
–评价有关环节的表现，特别是相关环节的整合与协调
–评价各学科和部门间的沟通
–发现有关环节中潜在的问题
系统追踪的信息来源于单个病人追踪，需要进行和相关人员的讨论：流程、改进措施、需要进一步讨论的问题、基线评估、培训
主要是:数据利用、感染预防和控制、用药管理。