医院评审追踪检查法新在哪里
医学信息学论文：李素芳——追踪方法学
侧重考查 质量持续 改进
系统追踪方法
实例分析： 接受美国专家JCI评审基本过程 • 1.提供各类人员名单 • 2.提供书面材料：制度、流程、培训规定 和落实等
个案追踪方法追踪过程
门诊个案追踪过程
住院个案追踪过程
系统追踪方法追踪过程
医院感染追踪过程 数据系统追踪过程 人力资源追踪过程
主要内容
1
主要内容
1
追踪方法学的简介
追踪检查法应用 护理评审中追踪方法学应用的思考
2
3
追踪检查法的运用
个案 两 追踪 药品管理
类
追 踪
感染控制 系统
追踪 设施管理和安全系统
改进患者安全与医疗质量
最大特点是现场评估
个案追踪
被用于分析医 院所提供的护 理、治疗和服 务，应用诊室 病人作为评估 框架来评估医 院是否符合国 际标准
追踪方法学的基本步骤
收集数据
优先关注流程和优先关注区域和内容
绘制线路图 确定要考评的临床项目或服务团队
实地考察
对照标准
追踪检查路线图
个案追踪路线——病人感受
急 性 创 伤 病 人 急 诊 影 像 检 验 手 术 室 麻 醉 科 监 护 室
餐饮、保洁
康
病 房
复 出 院
系统追踪路线（院感和药事—部门之间协调合作）
系统追踪
药品管理 系 统
感染控制
设施管理和安全系统 改进患者安全与医疗质量
追
踪
系统追踪方法
综合选择检查的切入点： 1.以管理科室为切入点如药剂科、感染管理科、 统计室 2.以优先关注内容相关科室为切入点，如与院 感相关科室（手术室、供应室、导管室等）
系统追踪方法
追踪方法学在医院评审中的应用医学
追踪方法学在医院评审中的应用医学追踪方法学在医院评审中的应用概述追踪方法学（traceability methodology）是一种以追踪信息为中心的管理方法，通过建立信息追溯体系，确保信息的可追溯性。
在医院评审中的应用，可以提高评审的效率和准确性，同时也有利于医院的管理和质量控制。
一、追踪方法学的原理追踪方法学的核心思想是通过建立标准化的信息追溯体系，将不同环节的信息联系起来，确保信息的全面和准确。
具体而言，追踪方法学包括以下几个步骤：1. 定义需求：明确评审的目的和需求，确定评审的范围和标准。
2. 制定评审计划：根据评审的目的和需求，制定评审的时间表和流程，确定责任人和参与人员。
3. 收集信息：收集评审所需的相关信息，包括医院的文件、记录、数据等。
4. 标记信息：对收集到的信息进行标记，包括时间、地点、责任人等。
5. 追踪信息：根据标记的信息，对其进行追踪，确保信息的完整和准确。
6. 分析信息：对追踪到的信息进行分析，检查是否符合评审的标准和要求。
7. 提出建议：根据分析的结果，提出改进和优化的建议，以提高医院的管理和质量控制水平。
8. 实施改进：根据建议，进行必要的改进措施，确保评审的效果和质量。
二、追踪方法学在医院评审中的应用追踪方法学在医院评审中的应用可以体现在不同的方面，如医疗服务评审、医疗设备评审、医院管理评审等。
1. 医疗服务评审医院作为提供医疗服务的机构，需要进行定期的评审来检查服务的质量和效果。
在医疗服务评审中，追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析与服务相关的信息，如患者满意度调查、医疗服务记录等，通过追踪信息的过程，可以找出问题所在，并提出针对性的改进措施。
2. 医疗设备评审医院评审中的一个重要方面就是对医疗设备的评审。
追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析医疗设备的相关信息，如设备的购买记录、维修保养记录等。
通过追踪这些信息，可以了解设备的使用情况和质量状况，及时发现设备存在的问题，并采取相应的措施。
二级甲等医院应知应会手册
等级医院评审对全院各级各类人员的要求一、等级医院评审的目的和意义1、医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
2、病人层面：保障病人医疗安全、优质服务、病人权益。
3、医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质，同时提高了个人无形资产。
二、等级医院评审方法（追踪法）1、评审的总体思路看制度框架、看管理理念、看培训效果、看执行能力、看质量安全、看持续改进。
2、评审的重点是质量改进以前的重点是质量控制，目前医院评审标准重点关注质量持续改进。
3、新的关注点（1）医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。
4、评审方法追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。
5、追踪检查法的操作（1）追踪患者、专项管理系统；（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）了解制度、流程与实际操作过程；（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。
6、系统追踪（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院内的团队协作；（3）深入一线工作人员，了解一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
7、追踪过程（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
8、追踪方法学（1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。
提出工作中存在的问题及改进方法。
（2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
重点专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。
检验检查结果追踪制度
检验检查结果追踪制度一、前言本制度旨在规范医院检验检查结果的追踪工作，确保患者的医疗结果可靠及时，提高医疗质量和患者满意度。
本制度适用于本院全部检验检查科室。
二、责任与义务1.医院管理负责人应确保制度的实施和执行。
2.检验检查科室的负责人应组织、协调、监督和落实本制度的具体实施。
3.接收检验检查结果的科室应及时记录、处理并追踪结果，在必需时及时通知临床科室。
三、工作流程1.提交结果：检验检查科室应及时提交检验检查结果至结果追踪科室。
结果应包含相关报告和认真的结果解读。
2.记录结果：结果追踪科室应记录并妥当保管接收到的全部检验检查结果。
3.审核结果：结果追踪科室应审核检验检查结果的准确性和完整性，并确保结果与病历相符。
4.跟踪结果：结果追踪科室应依据检验检查结果的特点，订立相应的追踪方案并执行。
对于病情紧急的患者，应加大追踪力度，确保结果尽快反馈给临床科室。
5.通知临床科室：结果追踪科室应及时通知相关临床科室关于检验检查结果的紧要信息，包含结果的异常情况以及可能影响临床决策的因素。
6.随访患者：结果追踪科室应依据需要，及时与患者联系，了解其病情发展和治疗效果，及时供应引导和支持。
四、标准和要求1.结果准确性：检验检查结果应经过严格的质控程序，确保准确性和可靠性。
2.结果完整性：检验检查结果应包含全部必需的信息，包含相关报告和认真的结果解读。
3.结果追踪时效：对于病情紧急的患者，结果追踪应在最短时间内完成，以支持临床科室的治疗决策。
4.结果追踪记录：结果追踪科室应认真记录追踪过程和结果，包含沟通记录、随访结果等。
5.结果通知责任：结果追踪科室应负责及时通知相关临床科室检验检查结果的紧要信息。
五、培训和监督1.培训：医院应定期组织检验检查科室和结果追踪科室的相关人员进行培训，提高工作技能和知识水平。
2.监督：医院应建立监督机制，定期对检验检查科室和结果追踪科室的工作进行检查，发现问题及时整改并提出改进建议。
追踪检查法简介
追踪检查法简介 2.6(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--追踪方法学简介一、追踪方法学定义:追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。
调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。
追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。
同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。
该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
二、追踪方法学意义:在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。
三、追踪方法学步骤:是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行狀况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
四、追踪方法学类型:在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪：个体追踪系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制）五、个体追踪检查法中优先选择患者:追踪目标患者的选择标准:–医疗机构诊治的前五大类患者–与系统追踪相关的患者–跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等）–转院患者–当天或第二天即将出院的患者数量：取决于医疗机构的规模和服务种类六、个体追踪检查的主要内容:–与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养）–直接观察对病人的治疗过程–观察用药过程–观察感染预防和控制–观察治疗计划的制订过程–讨论各单元的数据利用－质量改进活动–观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用–观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质–与病人或家属交谈，核实相关问题–观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题–可能抽查2－3分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。
1.追踪检查法(TM)
门诊或急诊入院
评价者
访谈人员： 患者和家属、医师、护士
评价要点：
患者身份识别，患者评估，宣教， 医疗安全，三级查房，病历质量， 医嘱，交接班，抗生素应用，疼 痛评估，应急管理
医
医技科室
疗
组
访谈人员：
评价要点：
追
医护人员，患者和家属
踪
危急值，患者身份识别，患者评 估，部门沟通，急救应急准备等
地
药剂科
图
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
评价者
医院管理
访谈人员： 院长、主管副院长、医务主管、护理主管、 质量主管、其他部门主管
质量管理部门
评价要点：
医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述， 预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计 划，质量管理计划，其他规章制度
与感染预防控制及特殊用药的患者 需门诊随访患者
3.1 个案追踪—方法 自由选择检查起点
以刚住院为起点
以急诊就诊为起点
以今日在院的病房、手术室和检查室为起点 以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括 检验科、放射科、心导管等
3.1.1 个案追踪案例（护理组）
急诊
介入
需求、权力
CCU
病房
检查科室
过程细节
评价要点：
身份识别，手术部位确认，术前准备， 麻醉护理，抗生素使用，感控，术中 管理，术后监护
踪
污物间
地
供应室
图
访谈人员：
评价要点：
访谈人员：
评价要点：
护士，清洁工
废弃物分类与处理，针扎 处理，清洁工具管理
护士长，护士，相关科 室护理人员
等级医院评审现场追踪检查
编辑版ppt
21
重点部位医院感染防控
手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
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22
手术前患者的准备
1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
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5
（检5）查现方场法询问：随机询问监控医师、护士等医
院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
等级医院评审 -------现场追踪检查
编辑版ppt
1
实地考查内容
院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
编辑版ppt
2
检查范围
内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
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13
临床分离前五位病源微生物名称
*******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
*******菌
大肠
金葡
编辑版ppt
铜绿
14
？
编辑版ppt
15
编辑版ppt
16
个案追踪
追踪检查之三：
追踪法
其他 Other
• • • • • •
• • • • • •
• • • • • •
•
• • • • • •
既定的系统要素
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、 标准遵循相关的不同要素和部门的协作 情况，以避免整个组织系统内的潜在漏 洞。
评价者
污物间
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
供应室 访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是 否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线 工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计 划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。
后勤部门 访谈人员： 部门主管、员工、 病人或家属 评价要点： 设备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
访谈人员：
评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
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健康报/2011年/8月/29日/第005版
管理周刊
医院评审“追踪检查法”新在哪里
中国医院协会张振伟
中国医院协会自2000年起受卫生部医政司、医管司委托，对北京地区部分三级甲等医院进行医院质量与安全管理的年度例行评价活动，至今已11年。
三级甲等医院评价活动主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，每年修订的评价标准中都纳入同期国际、国内最新的医院质量管理理念，实施管理系统与个案追踪检查方法，实现质量指标深入临床内涵、结论对医院持续改进活动产生指导的价值。
2010年度对18所三甲医院例行的评价活动中我们引入了追踪检查法对医院进行评价。
“追踪检查法”有两个“首次”
我国医院评审活动第一阶段（2000~2002年）的标准是以“结构质量”为主，保持与第一周期评审标准的连贯性，如2000年起步时的重点是药品使用、感染管理、护理管理、住院病历质量与患者满意度调查等项目；第二阶段（2003~2005年）的标准是以“结构+结果质量”为主；第三阶段（2006~2009年）的标准包含“结构+过程+结果质量”，标准中分步重点增加了“CHA 《患者安全目标》、六个单病种核心质量监控指标与不良事件报告”等内容。
我们对2010年度18所三甲医院的例行评价活动除延续了2009年度的内容外，首次使用了《三级综合医院评审标准（2011版）》，首次从北京市卫生局信息中心调取了2006年至2010年住院病历首页全部信息数据。
评价专家库成员由具有5~10年以上医院管理、医疗管理、护理管理经验，具有副高以上职称人员组成，每年接受一次培训，其中一半以上专家参加本评价培训5次以上，一半以上专家参加本评价活动5年以上。
专家在外院是外审员，在本院是内审员，并参加“评价标准”修订工作。
新评价分六大项目
第一，追踪检查法执行的是“三级综合医院评审标准”中22条核心标准。
此外，包括第二章第三节急诊管理、第四章第八节重症医学科管理与持续改进、第四章第十四节药事和药物使用管理与持续改进、第四章第十六节病理质量管理与持续改进及第四章第十九节医院感染质量管理与持续改进。
第二，将实施《三级综合医院评审标准（2011版）》过程中，住院患者体验与感受测评作为医院评审中的一个重要测量工具和服务质量的评价标准。
按照规定程序，由调查人员向住院7天以上患者发放与回收量表，按照住院服务流程设20条调查内容。
第三，特定（单）病种（急性心肌梗死、心衰、急性脑梗死、社区获得性肺炎、膝髋关节置换术、冠脉搭桥术）质量监控指标完成情况，从日常网上直报信息、按月抽取的24份出院病历、两份死亡病历和两份现住院病历中获取信息。
从“三级综合医院评审标准（2011版）”第七章第三节的6个病种65项过程监控质量指标中，选择“直接影响疗效、转归的指标”，29项称为“问责指标”作为评价的重点/核心进行院际指标横向比较，分析时以质量为先。
第四，将各医院2006~2010年的住院病历首页全部数据纳入评价范围，基于病历首页信息的诊断相关分组即用“DRG”模式进行相关数据组合后，进行统计学分析。
总体评价排序的评价指标主要包括： DRG数量（医院的技术范围）、病例组合指数（CMI）值（医院收治病例的平均技术难度）、时间效率指数（医院治疗同类病例的时间长短）、费用效率指数（医院治疗同类病例的费用高低）、低风险组死亡率与中低风险组死亡率。
第五，对采集的各种数据，进行质量与安全指标执行情况的分析（结果质量）。
对采集的各
种数据，主要评价：5个重点病种，包括急性心肌梗死、脑出血、脑梗死、创伤性颅内损伤、社区获得性肺炎（成人）；6项指标，包括出院人次、住院死亡率、当天再住院率、2~31天内再住院率、住院日中位数、住院费用中位数；6项手术与操作，包括髋或膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、颅脑手术患者、子宫切除术、剖宫产；7项指标，包括出院人次、住院死亡率、当天再住院率、2~31天内再住院率、重返手术室率、住院日中位数、住院费用中位数。
第六，采用北京地区医院感染监测中心的日常医院感染管理评价与监测结果。
注重病人在诊疗服务中的实际感受
新方法注重用“病人为中心”的服务理念。
从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。
通过追踪病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性，评价病人接受诊疗过程中的服务品质、环境设施。
注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制；评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。
医院评价的结果采用PDCA的循环方式表达，由原来单一专家组团现场评审转为多途径评价、院内外综合评价与信息评价，将结构、过程、结果质量组合进行评价。
由原来对结果采用的千分制，转为运用质量管理PDCA的原理，为每条标准执行力分为“A”、“B”、“C”三档，保持标准条款之间的公平性，并设置了具有单项否决作用的核心指标。
持续评价促进医院质量提升
开展持续评价活动后，促进了医院质量的提升。
除了两家医院因数据不完整无法统计外，其余16家医院2006~2010年出院患者人次均环比增加10.45% ；患者住院死亡率呈现逐年下降趋势，2010年较2006年下降了0.51%；2007~2010年16家医院六个特定（单）病种质量指标执行力上总体呈现上升趋势，由2007年的67.63%升至2010年的77.48%，4年提高9.79个百分点；体现医院治疗疾病范围与能力的DRGs个数，最高的达556个DRGs，均值519个DRGs（三级综合医院＞500个DRGs）；体现医院技术难度的“病例组合指数（CMI）”，最高的达CMI值2.318，CMI均值1.16（CMI值＞1）。